庆阳市中医医院内部控制体系及策略应对

■朱明霞

（庆阳市中医医院）

1 庆阳市中医医院基本情况

庆阳市中医医院是一所三级甲等中医医院，设置床位900张，工作人员780人，有临床、医技和行政职能科室68个，门诊诊室34个。有GE1.5T磁共振、64排CT等大型设备30余台件，中型医疗设备50余台件,能开展各类常见疾病中医医疗及中医非药物传统保健业务。其中，谢君国工作室属于国家级名中医传承工作室，医院目前是陕西中医药大学、陇东学院岐伯医学院附属医院、宁夏医科大学、甘肃中医药大学、甘肃医学院的教学医院。

2019年医院业务总收入3亿元，总资产4亿元，被确定为现代医院管理试点医院，DRG付费试点医院。随着现代医院管理试点的推进，医院在章程的起草、管理制度的制定、人员薪酬待遇、各种精细化管理措施的落实上取得了一定的成绩，但由于信息化建设比较落后，医疗管理手段还处于比较原始的状态，财务管理也处在一种粗放的管理模式，尚没有实行全成本核算，医院内部控制还存在许多薄弱环节，管理水平和效能提高不够，新一轮医改加大了对医院的监管力度，而医院50%的收入来源于医保，由医保付费引起的内部控制策略研讨与实施摆在所有管理者的桌面。

2 经营模式改变对医院内控带来的挑战

DRG作为一种新的医保付费方式，它融合了项目付费和总额付费，撬动了医院管理的方方面面，不仅改变了医院的运营模式，更是医院管理模式的大变革。以往按照项目付费，医院强调的是效果，而不注重节约，而按照DRG付费是用自己的钱为自己办事,这就要求医院讲效果也讲节约，这种模式的变化,对于医疗行为和管理思维带来了变革。由于医院的运营模式发生了变化，带来了大量经营和财务管理问题，围绕财务管理产生的医院内部控制策略显得格外重要。

在这种情况下，医院首先要核算病种真正发生的成本，在合理范围内收治病人。医院绩效导向是和医保付费绩效相关的,三级公立医院做一类和二类手术可能就没有奖励，三类和四类才有。财务部门要考虑如何将有限的资源管控到最佳状态，不要让医保给医院挖坑；质量控制部门要对诊疗全过程进行严格控制，保证不发生不合理的医疗行为；病档部门保证不发生编码错误，该收回的费用全部收回，同时财务人员要对资产负债表上所有的项目进行合理管控，保证不发生管理失误，有效调整收入结构，对产生的费用进行精准分析，严格执行预算管理等，使得医院内部控制策略设计合理并有效运行，最大限度减少经营风险。

3 医院内部控制体系建设的应对策略

（1）推行总会计师制度，通过总会计师制度，来从管理层开始启动，以推进医院的内部控制环境的建设[1]。总会计师进入医院的高层领导团队，在建设内部控制体系，执行内部控制说动实施的过程中，发挥主导与引领的关键性作用。在该中医院内，总会计师发挥专家作用，与医院领导班子一起，深刻领悟内部控制体系建设的必要性和合理性。作为高层领导，在医院内部打造良好的内部控制环境。

（2）优化业务流程，针对关键点重点控制。为了更好地实施内部控制活动，医院首先对所有的经济业务流程进行仔细梳理，分析问题与风险高发法人关键点，对对这些关键点制定针对性的控制方案与控制目标。降低重要业务的错误发生概率，将隐患遏制在萌芽状态。目前医院根据运营管理实际情况，对 “三重一大”事项决策、重要岗位（出纳、收费、采购、资产管理、预算管理）细化了管理规定，通过工作方式与流程的规范性，实现相互监督、相互制衡的内部控制功能[1].。

（3）专家与领导共同分析经济活动高风险点，并实施强化控制。对医院经济活动中的风险进行排查，制定风险预防、预警机制[2]。具体包括资金支付与审核方法，供应商采供询价与选择流程、付款申请与审批标准，重大经济事项决策，经济责任追责制度，退费执行与审批等。针对以上岗位认真分析，确定风险点，制定有效的制衡措施加以控制。

（4）对业务风险点进行排序，根据医院实际情况，选择风险应对策略。在对经济业务活动进行排查、并构建风险预警机制之后，还要进一步完善风险应对策略。这需要结合医院的实际情况来采取具备可行性的风险应对机制。根据医院承受风险的实际能力和成本经济效应，对风险按照重要性原则作排序，制定风险应对策略，包括分散风险、转移风险、承受风险等等，实现医院内部的有效控制。

（5）不断推进医院管理制度的完善工作。制度是一切活动实施的基础，内部控制必须依托良好的管理制度，才能在日常的业务活动中有条不紊的推进，并完成内部控制理念和标准与业务的相融合，从而实现内部控制体系的完善发展。医院要进一步细化管理制度的建设工作，在对各项业务活动进行深入了解和分析的基础上，制定具有先进性、科学性、合理性和可操作性的管理制度，从而保证内部控制的全面性、重要性、制衡性与适应性原则。

（6）岗位设置的科学合理性把握。重要岗位的设置是确保内部控制制衡性原则的基础。各项经济业务活动，需要通过优化岗位设置，或者实行轮岗制，来确保相互监督和约束的有效性[3]。第一，减少部门设置交叉重复，降低业务相互推诿和效率低下的情况，节约人力成本。第二，保证各项业务的高效衔接联动，有效监督和制衡，达到管理效率的全面提升。

（7）加强内部控制质量的反馈与评估。通过内部审计与外部监督，来对医院内部控制质量做出考核评价。内部审计及时对重大事项和常规业务进行规范审计，及时向管理递交审计报告，及时发现内部控制存在的问题并予以整改。纪委部门加大对医院经济业务的审计和监督，将审计结果与医院工作考评挂钩，确保医院内部控制建设的质量。

4 庆阳市中医医院内控体系运行情况

庆阳市中医医院是现代医院管理制度试点医院，近年来在章程的拟定、内部制度的建设、内部控制策略设计和人才队伍培养方面积极探索，走出了一条较为可行的管理之路。

（1）按照现代医院管理要求，设置总会计师岗位，总会计师由院班子成员兼任，职称为高级会计师，由市政府发文任命，向政府和医院双重负责。总会计师全面负责会计基础管理、医院财务管理与监督、财务内控机制建设和财务重大事项监管，监督医院落实预算管理和成本核算，每年向职工代表大会报告上年度财务决算和预算执行情况，安排下年度财务预算，并提交院党委会讨论。

（2）全面分析业务流程，确定内控关键点。医院将基建科、药剂科、检验科、设备科、总务科等部门确定为内控关键岗位。内控制度从财产物资申请购进、询价、采购、入账、报销等环节入手，明确了主办科室的权限和各岗位的职责、询价采购流程和参与的部门，制定了会签制度。

（3）强化财务内控手段。从会计要素入手，清理债权债务，核实资产，所有业务均通过银行电子转账，电子支付由两人以上授权支付，杜绝了现金业务。对货币资金采取与银行对账单每月核对的办法核实。存货采取一年两次盘点实物的做法，并与HIS系统库存数量核对，盈亏做盘点分析说明。试剂和胶片等材料分析耗材占比，超出控制范围将与绩效工资挂钩。固定资产采取卡片和实物相统一的办法管理。

（4）建立不相容职务相互分离控制。在横向关系上，经济业务的办理由相互独立的两个部门或人员负责，以实现有效的监督和制约。在纵向关系上，经济业务的办理要经过互不隶属的两个或以上环节的确定，使上下级在共同责任下，确保工作效率和工作质量。

（5）建立了内部授权审批制度。按审批权限层层把关，支付审批阶段，审批人根据其职责、权限和相应的程序对支付申请进行审批。重大经济事项由领导班子集体研究决定。超出预算安排的项目，由使用科室提出申请 ，经相关部门现场论证，分管领导提出意见，经院长办公会集体讨论同意。

（6）建立归口管理和预算控制制度。对各部门支出的分管范围作了统一的规定，如党办负责党团员活动及培训费用，科教科负责培训费用等。各部门各司其职，各负其责按本部门分管的支出范围，严格控制各类支出。年初根据本年计划及时编制年度预算，预算编制做到内容完整、项目细化、数据准确，推行全面预算管理，确保预算严格有效执行。

（7）建立了财产保护控制。确定了采购部门，制定了采购计划，加强固定资产的验收、入账和报废管理。固定资产验收合格后，及时在财务部门办理人账手续，之后交付使用和入库。物资管理部门实行固定资产卡片管理，院内的固定资产调拨必须到财务部门办理相应变动手续。固定资产报废先履行审批手续，后由财务部门依据报废清单进行销账，处置后的残值收入，如数上交财务，每年进行固定资产盘存。

（8）会计控制与单据控制。会计账务处理及时、规范，做到应收尽收，票款一致，手续齐全，及时入账。建立健全了票据管理制度，明确支出事项所需的表单和票据，财会部门对单据严格审核，加强会计核算和归档控制，做好支出业务的分析和报告。季末、半年及年终有完整的财务分析报告。

（9）及时公开内部信息。公开医院的相关内部控制制度，定期向院领导提交财务报告，在质量控制会议上通报收入完成情况、人事薪酬制度的落实情况、设备基建指标的预算执行情况等内容，每年召开职工代表队，在职工代表大会上由总会计师汇报上年决算完成情况和当年预算情况，公开上年重点工程审计和设备采购等情况。

结 语

新时期，医药要提高运营管理质量，必须依靠良好的医院内部控制体系才能实现。建立健全内部控制体系，是保障医院正常运行应秩序，不断实现其高效发展的重要基础。医院应深刻理解内部控制的理念与内容，优化组织结构，加强内部控制教育培训，提升业务操作的规范性，通过由上而下的推进，来实现有线的内部控制，保障自身的持续健康发展。