2016-2017年成人血流感染临床特点和病原学分析

刘艳君，陈远远，唐艳君

湖南省永州市中心医院检验科,湖南永州 425000

血流感染(BSI)是败血症和菌血症的总称。全球每年发生血流感染1 900万例[1]，且呈逐年上升的趋势。严重的血流感染能引起脓毒症或脓毒性休克，病死率在20%～40%[2]，产生的社会经济负担与脑卒中、心肌梗死、创伤等引起的相当，已成为全球重大的公共卫生问题。随着抗菌药物的广泛使用[3]，细菌对抗菌药物的耐药性在不断增强，尤其是多重耐药菌的出现，使得临床医生在血流感染的诊治方面面临着巨大的困难和挑战。快速地找出致病菌，早期使用有效的抗菌药物，能明显改善患者的预后，甚至挽救患者的生命。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析永州市中心医院2016年1月至2017年12月成人血培养阳性并确诊为血流感染患者的临床情况(基本情况、临床症状、诱发因素、原发病灶、病情转归)和病原学特点。

1.2血流感染的诊断标准 参照原卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》[4]诊断血流感染。入院后血培养分离出病原微生物，若为皮肤寄植菌需有2次或2次以上的血培养阳性，并伴有下列症状或体征中的一项：(1)体温>38 ℃或<36 ℃，可伴有寒战；(2)有入侵门户或迁徙病灶；(3)有全身感染中毒症状而无明显感染灶；(4)收缩压<90 mm Hg或下降超过40 mm Hg。

1.3细菌培养、鉴定及药物敏感性(药敏)试验 采用美国BD公司的BACTEC 9120全自动血培养系统。参照2010年美国临床和实验室标准化协会(CLSI)[5]血培养鉴定流程进行分离菌的鉴定。通过自动化仪器进行药敏试验，按美国食品和药品监督管理局(FDA)文件标准来判断药敏试验结果。

1.4统计学处理 采用Whonet5.6软件对细菌进行常用抗菌药物敏感性分析。

2 结 果

2.1血流感染的临床特点

2.1.1一般情况 2016-2017年共收治成人血流感染735例，复数菌感染8例。社区获得性血流感染者441例,占60.0%；医院获得性血流感染294例,占40.0%。血流感染患者年龄18～96岁，平均(49.59±16.35)岁。男性占49.6%(365/735),女性占50.4%(370/735)。

2.1.2病区分布 成人血流感染的发生率排在前5位的科室分别是泌尿外科86例，神经内科75例，重症医学科73例，神经外科61例，呼吸内科42例，肝胆外科38例，肾内科35例，妇产科34例，肿瘤科34例，风湿免疫科32例，消化内科28例，心血管内科26例，骨科25例，老干科24例，其他科室122例。

2.1.3基础疾病 成人血流感染中无基础疾病者80例，合并脑血管疾病、脑外伤者125例，合并泌尿系统疾病者92例，合并胆道疾病者78例，合并恶性肿瘤者52例，合并肾功能不全者38例，合并心血管疾病者36例，合并消化系统疾病者35例，合并糖尿病者38例，合并其他疾病者161例。

2.1.4诱发因素 排在前几位的诱因分别是术后、留置导管、侵入性操作、肿瘤的放疗或化疗、烧伤等。手术212例(28.9%)，其中泌尿系统手术75例，肝胆手术42例，脑外科手术40例，其他手术55例；血液透析50例(6.8%),放疗或化疗46例(6.2%)，留置导尿管 43例(5.8%)，留置中心静脉导管36例(4.9%)，机械通气29例(4.0%)，使用免疫抑制剂13例(1.8%)，其他诱发因素306例，占41.6%。

2.1.5病情转归 治愈患者占82.6%(607/735)，好转的占5.6%(41/735)，未愈的占8.7%(64/735),死亡患者占3.1%(23/735)。其中预后不良(未愈、死亡)的血流感染共87例，排名前7位的科室依次为重症医学科占42.5%(37/87)、肿瘤科占14.9%(13/87)、神经内外科占14.9%(13/87)、呼吸科占10.3%(9/87)、外科占9.2%(8/87)、肾内科占4.6%(4/87)、心内科占3.4%(3/87)。

2.2病原学分析

2.2.1菌种分布 2016-2017年共分离到成人血培养阳性菌株776株，其中引起血流感染的有743株，假阳性33株，假阳性率为4.3%。分离到的743株菌株，全来自住院患者。其中革兰阴性菌520株，占70.0%；革兰阳性菌215株，占28.9%；真菌8株，占1.1%。构成比排前5位的分离菌株依次为大肠埃希菌332株，占44.7%；凝固酶阴性葡萄球菌98株，占13.2%；肺炎克雷伯菌94株，占12.7%；金黄色葡萄球菌47株，占6.3%；肠球菌35株，占4.7%。其中大肠埃希菌、链球菌属、铜绿假单胞菌(14株)引起的社区获得性血流感染(共计263株)多于医院获得性血流感染(共计102株)，凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌(15株)和念珠菌引起的医院获得性血流感染多于社区获得性血流感染。分离到的8株真菌中白色念珠菌5株，光滑球拟念珠菌2株，无名假丝念珠菌1株。

2.2.2革兰阳性菌葡萄球菌属药敏结果 47株金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)为12株，检出率为25.5%；98株凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS) 为59株，检出率为60.2%。MRSA和MRCNS对氨基糖苷类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类抗菌药物的耐药率略高于甲氧西林敏感株。凝固酶阴性的甲氧西林敏感葡萄球菌(MSCNS)对青霉素的敏感率为28.2%。葡萄球菌中未发现对万古霉素、替加环素、利奈唑胺耐药的菌株。见表1。

表1 葡萄球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

续表1 葡萄球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

注：R为耐药；S为敏感; MSSA为甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌。

2.2.3革兰阴性菌药敏结果 (1)肠杆菌科细菌中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株的检出率分别为48.5%(161/332)、30.9%(29/94)。哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、阿米卡星、碳青霉烯类抗菌药物对肠杆菌科细菌仍保持较高的抗菌活性。见表2。(2)不发酵糖革兰阴性菌中14株铜绿假单胞菌对头孢他啶和亚胺培南的耐药率在30.0%以上，对哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星的耐药率在24.0%左右，对氨基糖苷类抗菌药物、左氧氟沙星的敏感率为80.0%左右。15株鲍曼不动杆菌对亚胺培南、酶抑制剂复方制剂、氨基糖苷类的耐药率在70.0%左右。见表2。

表2 革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

注：R为耐药；S为敏感；NA*为无效。

3 讨 论

血流感染指病原微生物在机体循环血液中短暂、间歇或持续存在，可对所有器官造成损害，是引起患者休克、多器官衰竭和急性死亡的原因之一[6]。近年来随着广谱抗菌药物及各种侵袭性操作的广泛应用[7]，血流感染的发生率大大增加。血流感染的致病菌虽都来自住院患者，但社区获得的血流感染(60.0%)比医院内获得的血流感染(40.0%)略高。

大肠埃希菌在血流感染的致病菌中排名第1位，与以往报道的数据类似[8]。由于大肠埃希菌为条件致病菌，感染大肠埃希菌的患者主要为基础疾病较多、免疫功能低下的老年患者，如糖尿病或恶性肿瘤患者等。大肠埃希菌主要来源于泌尿系统或腹腔，也与侵入性的手术、留置导管等有关。但此类患者往往预后良好，死亡病例很少。在众多耐药机制中，ESBLs是肠杆菌科细菌最主要的耐药机制[9]，碳青霉烯类抗菌药物是治疗由多重耐药肠杆菌科细菌引起的严重感染的最有效、最可靠的β-内酰胺类药物。本院成人血流感染大肠埃希菌ESBLs的检出率为48.5%，对碳青酶烯类抗菌药物的耐药率仍然在1.0%以下。

肺炎克雷伯菌是另一个重要的肠杆菌科细菌，引起的血流感染的发生率仅次于凝固酶阴性葡萄球菌。本研究中，患者除了胆道和腹腔来源、恶性肿瘤或重症肺炎之外，很大一部分来自于脑血管意外或脑外伤的患者。成人血流感染肺炎克雷伯菌ESBLs的检出率为30.9%，这里的检出率可能存在一定的假阴性。事实上，据专家研究，90.0%以上的对碳青霉烯类抗菌药物耐药的肺炎克雷伯菌(CR-KP)同时也产ESBLs。在世界范围内对碳青霉烯类抗菌药物耐药的菌株已经出现并在各类肠杆菌科细菌中呈现上升趋势[10]。对碳青霉烯类抗菌药物耐药的肠杆菌科细菌(CRE)中最常见的碳青霉烯酶是 KPC型[11]，CRE 在全球的传播已成为对临床和公共卫生的重要挑战，目前治疗CRE的药物非常有限，除联合用药外，新的抗菌药物头孢他啶、阿维巴坦也是一个好的选择，更多的药物还在研发当中。

鲍曼不动杆菌为院内获得的常见革兰阴性杆菌，偶尔也在社区获得。有文献指出，鲍曼不动杆菌多为多重耐药菌，治疗困难，传播速度快，引起的血流感染往往发生于重症患者，结局可能不良[12]。本研究分离菌株对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率达到70.0%以上，早期有效的抗感染治疗，尤其是以头孢哌酮/舒巴坦或亚胺培南为基础的联合用药能改善患者的预后[13]。

金黄色葡萄球菌为临床重要的革兰阳性致病菌,与凝固酶阴性葡萄球菌不同，它的致病力是比较确切的，能产生多种毒素[14]，甚至引起脓毒性休克。其中皮肤软组织来源引起的血流感染和透析患者的导管相关性血流感染为主要诱发因素。MRSA的检出率为25.5%，与过去两年本院数据相比，呈下降趋势，与全国的趋势一致[15]。

综上所述，血流感染是临床上严重的感染性疾病之一，是患者死亡的独立危险因素。根据微生物流行病学数据，即病原菌的分布和对常见抗菌药物的耐药性，结合临床及时、有效地使用抗菌药物显得非常重要。