自我管理教育对乳腺癌经外周静脉穿刺中心静脉置管化疗患者自我管理能力、化疗依从性及并发症的影响

乔孟琳，李冬云，惠娜，韩冰冰

郑州大学附属洛阳中心医院肿瘤科，河南 洛阳4710030

乳腺癌源于乳腺上皮组织，是女性常见的恶性肿瘤，多发生于45～50 岁女性或绝经后女性，但近年来乳腺癌的发病人群越来越趋于年轻化，若治疗不及时可危及生命[1]。目前，临床上治疗乳腺癌多采用放化疗，治疗时间长，通常选择置管以便长期给药[2]。经外周静脉穿刺中心静脉置管（periph‐erally inserted central venous catheter，PICC）是一种操作简单、安全性高的置管方式[3]，避免了反复穿刺、化疗药物直接接触手臂静脉，同时中心静脉血流快，可迅速稀释药物，防止药物刺激血管，减少静脉炎等并发症的发生[4]。目前PICC 是乳腺癌患者化疗的重要方法，但由于患者缺乏相关知识、带管期间维护不当及化疗周期长，增加了并发症的发生风险[5]。因此，必须采用合理的干预方法提高带管患者的自我管理能力，从而提高其化疗依从性，减少并发症的发生。本研究分析了自我管理教育对乳腺癌PICC 化疗患者自我管理能力、化疗依从性及并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年4 月至2020 年3 月郑州大学附属洛阳中心医院收治的乳腺癌PICC 化疗患者。纳入标准：①术前经病理学检查确诊为乳腺癌[6]；②女性；③年龄＞18 岁；④采用多西他赛+多柔比星+环磷酰胺（TAC）方案化疗[7]，留置PICC 导管；⑤病历资料完整。排除标准：①合并器质性损伤，如心、肝、肾功能衰竭；②合并其他重症感染或恶性肿瘤；③孕期或哺乳期女性；④意识不清晰或具有语言表达障碍；⑤合并神经或精神类疾病。依据纳入和排除标准，本研究共纳入85 例患者。根据干预方式的不同将患者分为观察组（n=44）和对照组（n=41），对照组患者采用常规管理模式，观察组患者在对照组的基础上进行自我管理教育。观察组患者的平均年龄为（47.32±5.25）岁；病变位置：单侧30 例，双侧14 例；平均置管时间为（4.16±1.24）个月；教育水平：初中及以下24 例，高中及以上20例。对照组患者的平均年龄为（46.89±5.73）岁；病变位置：单侧29 例，双侧12 例；平均置管时间为（4.08±1.32）个月；教育水平：初中及以下22 例，高中及以上19 例。两组患者的年龄、病变位置、置管时间及教育水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

对照组患者采用常规管理模式：①护士进行常规健康宣讲，包括化疗前注意事项，化疗期间常见不良反应及并发症，PICC 基本维护方法及出院常规用药指导、饮食运动等健康指导；②化疗期间进行常规健康检查及伤口处理；③置管部位若出现渗液、渗血或存在肿胀疼痛等不适感，及时联系医师就诊；④出院后电话随访。观察组患者在对照组的基础上进行自我管理教育[8]：由2 名主治医师、2 名PICC 专科护士及2 名熟悉乳腺癌术后PICC 全过程的责任护士成立管理小组。其中主治医师负责组织小组活动，制订管理方案；PICC 专科护士负责对小组成员进行PICC 相关知识培训、向患者讲解PICC 相关理论知识及PICC 化疗维护；责任护士负责实施医师制订的自我管理教育方案。具体步骤：①患者入院时，责任护士负责统计患者的基本情况，发放PICC 健康教育手册，并根据患者的年龄及文化水平等因素简单评估其理解和接受能力，对手册上的知识进行讲解后，以提问的方式检查患者对基本知识的掌握程度，做好记录，方便进行小组会议时使用。②医师根据患者的具体情况制订诊疗方案，护士结合诊疗方案与患者沟通协商制订自我管理计划表，提高患者的自我管理意识与责任感；③PICC 置管2 周后，由PICC 专科护士主持开展以“PICC 置管的自我管理”为主题的讲座，鼓励患者及其家属共同参加，以PPT 的形式讲解PICC 相关知识、自我维护方法、带管期间发生并发症时的应急处理方法等，为方便患者及其家属理解，适当插放图片及小视频，保证患者自行操作正确。详细讲解并发症，便于患者自我观察，及时发现问题，告知相关医务人员进行诊疗，以免病情恶化。讲座结束后组织患者进行经验交流。④住院期间，责任护士对患者进行每周两次的PICC 自我管理能力检查，对出现的问题及时进行纠正。⑤患者出院后，建立PICC 带管自护群，每天上午10 点推送一条相关知识，同时邀请PICC 带管自我管理能力优秀的患者分享经验，提高患者的自护积极性与信心。同时，患者也可在群里及时反馈生活中遇到的相关问题或电话询问医师。两组患者的PICC 化疗穿刺均由同一批工作人员执行，干预时间为1个月。

1.3 观察指标

根据《肿瘤患者PICC自我管理能力调查问卷》[9]评价患者的自我管理能力，该问卷包含7 个方面，以完全没有、偶尔、少数、较多、完全有5 个等级正向评分，各项均为1～5 分，分别为维护信息获取（3项共15 分）、维护依从性（5 项共25 分）、日常导管监测（7 项共35 分）、异常情况处理（4 项共20 分）、运动管理（4 项共20 分）、日常生活管理（7 项共35分）及自我管理信心（5 项共25 分），总分为175 分，分数越高表明患者的自我管理能力越好。记录患者的化疗依从性情况：完全依从，服药、治疗活动、健康饮食、康复锻炼和导管维护均谨遵医嘱进行；部分依从，服药、治疗活动、健康饮食、康复锻炼及导管维护中有两项未完全按照医嘱进行，但仍在进行；不依从，不符合以上条件。依从率=（完全依从+部分依从）例数/总例数×100%。观察并比较两组患者的并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 自我管理能力的比较

干预前，两组患者维护信息获取、维护依从性、日常导管监测、异常情况处理、运动管理、日常生活管理、自我管理信心评分及总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者维护信息获取、维护依从性、日常导管监测、异常情况处理、运动管理、日常生活管理、自我管理信心评分及总分均高于本组干预前，且观察组患者的上述评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 干预前后两组患者自我管理能力评分的比较（±s）

表1 干预前后两组患者自我管理能力评分的比较（±s）

注：a与本组干预前比较，P＜0.05；b与对照组干预后比较，P＜0.05

维度维护信息获取维护依从性日常导管监测异常情况处理运动管理日常生活管理自我管理信心总分时间干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后观察组（n=44）7.25±3.32 11.26±3.45a b 14.27±2.29 22.12±1.36a b 20.69±4.32 31.25±3.37a b 11.39±3.25 17.53±2.01a b 12.05±3.16 17.68±1.94a b 26.58±3.16 32.20±2.18a b 16.32±3.23 21.29±2.06a b 108.55±8.35 153.33±5.62a b对照组（n=41）7.41±3.28 9.42±3.34a 14.35±2.61 18.41±2.03a 21.52±4.18 25.39±3.10a 11.45±3.41 14.98±2.76a 12.22±3.08 15.06±2.25a 26.14±3.62 29.69±2.24a 16.09±3.91 18.18±2.17a 109.18±8.09 127.13±9.13a

2.2 干预后观察组中不同临床特征乳腺癌患者自我管理能力的比较

干预后，观察组中年龄＜45 岁乳腺癌患者的自我管理能力评分明显高于年龄≥45 岁的患者，差异有统计学意义（P＜0.01）。干预后，观察组中不同教育水平、病变位置乳腺癌患者的自我管理能力评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 干预后观察组中不同临床特征乳腺癌患者自我管理能力评分的比较（n=44）

2.3 化疗依从性的比较

干预后，观察组患者的化疗依从率为93.18%（41/44），高于对照组的82.93%（34/41），差异有统计学意义（χ2=5.364，P=0.021）。（表3）

表3 两组患者的化疗依从性[n（%）]*

2.4 并发症发生情况的比较

观察组患者的并发症总发生率为9.09%（4/44），低于对照组的29.27%（12/41），差异有统计学意义（χ2=5.655，P=0.017）。（表4）

表4 两组患者的并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

据世界卫生组织统计，全球每年确诊为乳腺癌的女性高达140 万左右，中国约占1/7，在女性常见恶性肿瘤中的发病率最高，严重影响女性的生命健康及生活质量[10]。乳腺癌通常采用PICC 的方式进行药物化疗，早中期患者进行及时有效的治疗可以达到痊愈，晚期患者也可延长生存时间[11]。然而，由于肿瘤患者对PICC 相关知识不了解，术后恐慌、治疗周期长等导致其对治疗缺乏信心，带管维护不当，更是易引起静脉血栓、感染等并发症，影响治疗效果[12]。因此，对PICC 化疗患者进行自我管理教育有助于控制并发症及提高患者预后。

PICC 患者的自我管理是指患者通过自身的行为来获取相关知识、谨遵医嘱维护导管、日常监测和管理导管、对出现的异常情况采取正确有效的处理方式、减少带管对自身日常生活的影响、增强自我管理的信心，从而减少并发症的发生，保持化疗的最佳效果[13-14]。本研究结果显示，干预后，两组患者维护信息获取、维护依从性、日常导管监测、异常情况处理、运动管理、日常生活管理、自我管理信心评分及总分均高于本组干预前，且观察组患者的上述评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；干预后，观察组患者的化疗依从率为93.18%，高于对照组的82.93%，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示自我管理教育可提高乳腺癌PICC 化疗患者的自我管理能力及化疗依从性，与张娟等[15]的研究结果一致。乳腺癌患者常因药物化疗、胸部缺失、带管不适等因素产生担忧、恐惧等心理，缺乏对治疗的信心[16]。同时部分乳腺癌患者因年龄因素及教育水平的限制无法充分理解医护人员陈述的知识，PICC 置管化疗期间无法进行准确有效的自我监测和管理，从而影响化疗效果[17]。而在自我管理教育过程中，PICC 专业护士主持开展的专业讲座，以图文并茂的方式有效保证了患者对PICC 相关知识的了解及患者自我管理过程中维护导管步骤、动作的正确性等，责任护士在患者住院期间对每一例患者自我管理方法的检测与纠正，出院后微信群人性化经验分享和疑问解答，均有效地增强了患者的信心，促使其自发地改变不良行为，增强自我管理能力，从而提高化疗依从性[18]。本研究结果还显示，干预后，观察组中不同教育水平、病变位置乳腺癌患者的自我管理能力评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组中年龄＜45 岁乳腺癌患者的自我管理能力评分明显高于年龄≥45 岁的患者，差异有统计学意义（P＜0.01）。原因可能是年龄较大的患者动手能力较差，出院后PICC 带管过程中，其自我管理存在一定偏差和失误等。因此，对此类患者还需进一步关注，以提高带管维护的准确性，改善临床疗效。

虽然肿瘤患者PICC 置管化疗方式安全性较高，但研究发现，其相关并发症发生率＞30%[19]，多是由于患者PICC 导管监测不到位、日常生活中操作不当、维护依从性不高、异常情况处理不佳等造成的[20]。本研究中专科护士对PICC 导管维护方面的知识进行了全面的讲解，包括对并发症的监测方法及预防措施，使患者掌握了专业的导管维护方法，有效地预防了并发症的发生。本研究结果表明，干预组患者的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示自我管理教育改善了患者自我维护导管的方法，使患者可以在保护好导管的前提下进行带管健康活动，减少了并发症的发生。

综上所述，自我管理教育可提高乳腺癌PICC化疗患者的自我管理能力，改善患者的化疗依从性，降低相关并发症发生率。