降钙素原联合超敏C 反应蛋白对非小细胞肺癌手术患者术后细菌性肺部感染的诊断价值

胡永强，罗爱华

新疆维吾尔自治区第五人民医院重症医学科，乌鲁木齐8300260

肺癌是发病率和病死率最高的恶性肿瘤[1]。吸烟、结核、职业环境暴露等是肺癌的主要因素[2-4]。非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）在肺癌中较常见，手术是目前控制肿瘤细胞增殖的主要手段，但传统开胸手术和胸腔镜手术均为有创手术且需使用麻醉药和镇痛药，术后均可产生一定程度的并发症，影响机体恢复[5-6]。肺癌术后并发症是影响疾病预后甚至促进疾病进展的危险因素，由于肿瘤细胞侵袭作用和手术前后的放化疗，患者常伴有免疫防御力低下和基础性疾病，极易引起肺部感染[7]。因此，寻找有效辅助诊断肺部感染的血清学指标对改善患者的生存质量、提高生存率意义重大。血清降钙素原在健康人体中含量较低，而在感染人群含量较高，具有特异性。研究表明，降钙素原随感染进展，含量会随之变化[8]。超敏C 反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）是一种快时相反应蛋白，其含量会在炎症、损伤、心肌梗死时迅速大量增加[9]。降钙素原、hs-CRP 均是反映机体炎性感染状态等的指标，hs-CRP 有助于早期识别异常状态，但异常状态不一定是感染，降钙素原有助于特异性识别感染和发现机体感染情况动态变化，两者联合可能对早期特异性识别肺部感染有重要意义。因此，本研究旨在探讨降钙素原、hs-CRP 联合诊断NSCLC 手术患者术后细菌性肺部感染的价值，对提高术后肺部感染诊断灵敏度、特异性和准确度有一定的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月至2019年8月新疆维吾尔自治区第五人民医院收治的NSCLC 手术患者。纳入标准：年龄≥18 岁；均符合NSCLC 的相关诊断标准[10]，经影像学检查和病理学检测确诊；依据国际肺癌研究协会第八版TNM 分期标准[11]，临床分期为Ⅰ～Ⅳ期；均行胸腔镜肺切除术；术后并发肺部细菌性感染的诊断参照《医院感染诊断标准》中相关标准[12]：术后早期呼吸机辅助呼吸血氧饱和度不佳，出现咳嗽咳痰、发热气促、呼吸困难等，听诊可闻及啰音，胸部X 线片或CT 显示不同程度的片状、斑片状、浸润性阴影或间质性改变，可伴有胸腔积液，同时连续2 次痰培养有相同细菌检出。排除标准：诊断不明或非原发性肺癌；术前伴有肺部感染和（或）其他感染；合并先天性心脏病等严重器质性障碍；肺癌复发行二次手术；术前接受放化疗；病历资料不完整。依据纳入和排除标准，本研究共纳入行胸腔镜肺切除术的80 例NSCLC 患者，根据术后细菌性肺部感染情况分为观察组（n=38）和对照组（n=42），观察组患者胸腔镜肺切除术后并发肺部感染，对照组术后未并发感染。观察组中男25 例，女13 例；年龄35～80 岁，平均（57.47±10.71）岁；病理类型：中央型23 例，周围型15 例；合并症：高血压10 例，糖尿病8 例，心脑血管疾病10 例；吸烟25 例，不吸烟13 例；TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期21 例，Ⅲ～Ⅳ期17 例；11 例患者术后胸腔引流时间≥7 天；手术创伤度通过手术时间和术中输血量评价：手术时间85～270 min，平均（170.52±58.21）min；术中出血量80～260 ml，平均（159.74±70.28）ml。对照组中男29 例，女13 例；年龄37～80 岁，平均（58.56±9.89）岁；合并症：高血压10 例，糖尿病9 例，心脑血管疾病9 例；病理类型：中央型28 例，周围型14 例；吸烟26 例，不吸烟16 例；TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期25 例，Ⅲ～Ⅳ期17 例；9 例患者术后胸腔引流时间≥7 天；手术时间82～275 min，平均（172.12±57.84）min；术中出血量82～263 ml，平均（162.36±69.15）ml。两组患者性别、年龄和TNM 分期等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 检测和治疗方法

采集两组患者术前、术后24 h、术后3 天的空腹静脉血5 ml，3000 r/min 离心8 min 后收集血清，采用酶联免疫吸附法测定各时间点血清hs-CRP 和降钙素原水平。取观察组患者确诊时存留的痰液标本，在血平板、中国蓝平板、巧克力平板进行细菌培养，在5.0%CO2、37 ℃恒温环境下孵化18 h 后对菌落进行计数；采用细菌全自动分析仪辅以质控菌株进行病原菌鉴定。观察组患者肺部感染确诊后采用头孢唑林1.0 g/100 ml 静脉注射，每天2次，连续治疗1 周。

1.3 观察指标和评价标准

①统计术后并发肺部感染患者的病原菌分布情况。②术前、术后24 h、术后3 天，比较两组患者的血清hs-CRP 和降钙素原水平。③采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线和ROC 曲线下面积（area under the cure，AUC）评估术后48 h 血清降钙素原、hs-CRP 单独及联合检测诊断术后并发肺部感染的灵敏度、特异度，以临床诊断为术后肺部感染的金标准（即降钙素原＞5 ng/ml、hs-CRP＞2.5 mg/L），血清降钙素原和hs-CRP 水平超过约登指数[即ROC 曲线上（灵敏度+特异度-1）最大点]判定为阳性。联合检测诊断标准为：任一项检测结果为阳性，则联合检测结果为阳性。灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%，特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%。④比较两组患者术后其他并发症（除肺部感染外）发生情况，包括乳糜胸、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征、皮下气肿、胸腔积液、声嘶等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件对所有进行数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；采用ROC 曲线和AUC 评估血清降钙素原和hs-CRP 单独及联合检测对术后并发肺部感染的诊断价值；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发肺部感染患者的病原菌分布情况

80 例胸腔镜肺切除术患者术后并发肺部感染38 例，痰液培养分离出病原菌49 株，其中革兰阳性菌26 株、革兰阴性菌23 株，其中肺炎链球菌占比最高，为38.78%。（表1）

表1 术后并发肺部感染患者的病原菌分布情况

2.2 血清降钙素原和hs-CRP 水平比较

术前，两组患者血清降钙素原和hs-CRP 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后48 h、术后3 天，两组患者的血清降钙素原和hs-CRP 水平均高于本组术前，且观察组患者的血清降钙素原和hs-CRP 水平均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者手术前后血清降钙素原和hs-CRP水平的比较

2.3 血清降钙素原和hs-CRP 单独或联合检测诊断NSCLC 患者术后并发肺部感染的价值

降钙素原联合hs-CRP 诊断NSCLC 术后患者细菌性肺部感染的AUC 为0.828，灵敏度为89.47%，均高于降钙素原或hs-CRP 单独诊断的AUC、灵敏度（P＜0.05）。（表3、表4、图1）

表3 降钙素原和hs-CRP单独或联合检测诊断NSCLC患者术后感染的结果与临床诊断的对照

表4 血清降钙素原和hs-CRP 单独或联合检测诊断NSCLC 患者术后并发肺部感染的价值

图1 降钙素原、hs-CRP单独及联合检测诊断NSCLC术后患者细菌性肺部感染的ROC曲线

2.4 术后其他并发症发生情况的比较

两组患者术后乳糜胸、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征、皮下气肿、胸腔积液、声嘶发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表5）

表5 两组患者术后其他并发症的发生情况[n（%）]

3 讨论

NSCLC 早期症状隐匿，多数患者因咳嗽、胸痛和胸闷不适而就诊，此时已处于临床中晚期，增加了NSCLC 的治疗难度，外科手术切除病变组织或肺叶一直是治疗NSCLC 的主要方式之一[13-16]。术中需要麻醉诱导和维持，因此，机械通气时间较久可堵塞患者气管通道，气管内分泌物不能及时排出而促进细菌滋生[17]。NSCLC 术后为充分引流胸腔内血液、渗液，进行肺复张需进行胸腔引流，但胸腔引流对患者的刺激较大，若患者自身免疫功能较差，术后感染风险可明显增加[18]。因此，NSCLC 术后极易并发肺部感染，可导致肺通气换气功能障碍，增加炎性分泌物，严重时可引起胸腔积液而需再次穿刺引流，严重影响患者的生存质量和预后恢复。肺部感染常规采用抗生素等药物进行对症治疗，但易引发耐药性和消化系统不良反应，因此，寻找一种合理有效的NSCLC 术后并发肺部感染早期诊断方法尤为重要。

降钙素原主要用于鉴别细菌或非细菌感染，特异度较高，机体感染时血清降钙素原变化，可能是因为自身作为炎性因子参与了机体感染性疾病的发病过程，炎性反应发生2～3 h，血清降钙素原水平即可升高，12～48 h 达到顶峰，含量较低时即可准确反映肺部感染患者的病情，从而准确指导临床用药[19]。hs-CRP 是一种急性反应蛋白，半衰期短、灵敏度高，临床多用于评估患者创伤后的应激反应情况及早期感染情况。感染或创伤后，hs-CRP 水平可迅速升高，应激损伤12 h 内急剧增加，发热和急性感染4～48 h 达到高峰，hs-CRP 水平与炎性反应密切相关，感染或创伤缓解后迅速降低[20]。降钙素原能特异性识别细菌感染，hs-CRP 能早期判断患者的感染情况，二者联合检测对早期特异性识别肺部感染效果可能更显著，但术后肺部感染的集中发生时间尚不明确，但既往研究显示，入院48 h内是发生医院获得性肺炎的高峰期，为区别由于早期术后应激反应造成的降钙素原、hs-CRP 非感染性升高，本研究探讨术后48 h、术后3 天血清降钙素原、hs-CRP 联合检测对术后早期肺部感染的诊断价值[21]。

本研究结果显示，80 例胸腔镜肺切除术患者术后并发肺部感染38 例，痰液培养分离出病原菌49 株，革兰阳性菌26 株和革兰阴性菌23 株，其中肺炎链球菌占比最高，为38.78%，这与彭武君等[22]的研究结果相似，可能是由于肺炎链球菌易通过青霉素结合蛋白（penicillin binding protein，PBP）基因突变出现耐药，可使术后肺部感染的处理更为棘手，明确主要肺部病原菌分布状况有助于后期对肺部感染进行针对性用药，避免过量使用广谱抗感染药物而引起耐药。本研究结果显示，术后48 h、术后3 天，两组患者的血清降钙素原和hs-CRP 水平均高于本组术前，且观察组患者的血清降钙素原和hs-CRP 水平均高于对照组患者，说明术后降钙素原、hs-CRP 均升高但术后并发肺部感染患者的升高幅度明显高于非感染患者，这与王家富等[23]的研究结果相似，这可能是因为术后并发肺部感染患者的血清降钙素原参与了机体感染性疾病的发病过程，hs-CRP 感染后机体分泌增多，非感染者可能由于术后创伤应激反应引起降钙素原、hs-CRP 短期上升，但上升幅度远不如感染引起升高的上升幅度。ROC 曲线分析结果显示，降钙素原联合hs-CRP 诊断NSCLC 术后患者细菌性肺部感染的AUC、灵敏度均高于降钙素原或hs-CRP单独诊断，表明联合诊断对NSCLC 术后并发肺部感染早期诊断价值更高，这与倪昱[21]的研究结果相似，可能是因为联合诊断能最大限度发挥各项指标优势，早期发现，可减少诊断假阳性或假阴性率。

综上所述，降钙素原、hs-CRP 联合可有效提高NSCLC 手术患者术后细菌性肺部感染的诊断价值。