封闭式负压引流技术在哺乳期乳腺脓肿治疗中的应用体会

丁洁 岳翔 王海霞 张建军

（新疆维吾尔自治区妇幼保健院 新疆 乌鲁木齐 830001）

急性乳腺炎是哺乳期最为常见的疾病之一，如处理不及时或处理不当则乳腺脓肿极易形成，乳腺脓肿一旦形成，常需手术切开排脓，传统引流方法虽有较好引流效果，但具有切口大、术区需频繁换药、治疗时疼痛明显、病程长、多需终止授乳等缺点。为克服上述缺点、取得最佳治疗效果，选择我院收治的哺乳期乳腺脓肿患者，分为负压组和常规组，分别进行了VAC[1]与传统切开引流治疗，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年3 月－2018 年6 月我院收治的481 例乳腺脓肿患者为研究对象，均为哺乳期女性，年龄21 ～43 岁，平均年龄 30.10±5.62 岁。脓肿最大11.0×8.0×5.0cm，脓肿最小2.2×1.8×1.5cm。单房脓肿者296 例，多房脓肿185 例。按入院顺序分为封闭式负压引流组（264 例，简称负压组）和传统手术切开引流组（217 例，简称传统组）。两组患者一般资料无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：全部病例均为哺乳期女性，术前依据临床症状、体征、实验室检查、乳腺超声检查、细针穿刺等手段明确诊断乳腺脓肿者；脓肿最大直径＞2cm。

排除标准：非哺乳期乳腺炎性疾病患者；哺乳期乳腺脓肿合并乳腺恶性肿瘤患者；伴有严重肝、肾功能损害、血糖异常患者。

1.2 方法

1.2.1 负压组 患者术前在超声引导下体表标注脓腔大小、形态，并标记最佳引流点。患者取仰卧位，常规术区消毒、铺巾，施静脉全身麻醉。于术前标记最佳引流点取1 ～2cm 放射状或弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织，用弯钳钝性分离入脓腔引出脓液及坏死组织，再用弯钳或手指深入脓腔，将脓隔充分打开，使其相互贯通，以生理盐水冲净脓腔，沿脓腔走形，在脓腔低位处置一根多孔乳胶管，用丝线全层缝合皮肤切口并固定乳胶管，并用注射器经乳胶管冲洗脓腔，检查乳胶管通畅情况及密闭性，乳胶管远端连接一次性负压引流器，以无菌敷料包扎切口。术后每日更换一次性负压引流器，2 ～3 日更换术区敷料一次。术后第7 日拔除乳胶管，以生理盐水纱条浅置残腔引流，隔日术区换药直至切口愈合。

1.2.2 传统组 患者术前准备及麻醉方式同上。切口一般选择在乳腺脓肿中央区波动最为明显处，取放射状或弧形切口，切口长度依据脓肿大小而定，遵循通畅引流原则，必要时行对口引流。逐层进入脓腔，扩创排脓、清洁脓腔同上，后予以生理盐水纱条或油纱条等填塞脓肿残腔。术后每日术区换药，直至术区组织水肿消失、新鲜肉芽组织生长良好，再隔日术区换药直至切口愈合。

1.3 术后处理

如患者出现发热等全身临床症状，需根据病情给予抗生素抗感染治疗及解热镇痛对症治疗。嘱患者暂缓授乳，定时排空双乳、避免乳汁淤积，保持术区清洁。

1.4 观察指标

①两组患者术后换药时疼痛评分采用视觉模拟评分（visual analogue Pain scales，VAS）：0 分无痛；1 ～ 3 分，轻微疼痛、疼痛不明显（轻度）；4 ～6 分，疼痛明显、尚能忍受（中度）；7～10 分，疼痛剧烈，难以忍受（重度）；②术后换药次数；③脓腔愈合时间：手术治疗次日起至最后一次换药的天数；④切口长度；⑤术后3日血象恢复正常情况；⑥乳漏发生情况；⑦继续授乳情况。

1.5 统计学方法

2.结果

两组术后3 日血象恢复正常情况无显著差异（P＞0.05）。负压组在疼痛评分、换药次数、脓腔愈合时间、切口长度、乳漏发生情况、继续授乳情况明显优于常规组，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表1 和表2。

表1 两组不同引流方式各项指标的比较（±s）

表1 两组不同引流方式各项指标的比较（±s）

类别 负压组 常规组 t P疼痛评分（分） 3.11±1.04 6.26±1.45 27.605 0.000换药次数（次） 8.73±1.43 12.47±2.94 18.153 0.000脓腔愈合时间（d） 18.34±2.03 23.24±4.30 16.361 0.00切口长度（cm） 1.46±0.37 3.46±0.65 42.005 0.000

表2 两组不同引流方式各项指标的比较（例）

3.讨论

VAC 是一种新型促进创面愈合的治疗方法，已在各创面感染和软组织缺损中得到应用[2]。由于传统脓肿切开引流方法需不断清除脓腔渗液、更换引流条，故换药较为频繁，换药时刺激创面不仅会引起患者剧烈疼痛，还会制约肉芽组织生长，使得病程延长。传统手术术区换药时纱条常与创面粘连，毛细血管、乳腺导管及乳腺腺泡裸露，换药时纱条牵拉、撕扯粘连组织，更易发生组织出血，增加乳漏发生概率。VAC 能够及时有效地清除渗液，减轻创面水肿，改善组织血供，抑制细菌繁殖，加快肉芽组织生长和再上皮化速度，缩短创面愈合时间[3]。由于VAC 术后脓肿残腔内呈负压密闭状态，组织间贴合紧密，即使有破损毛细血管及腺管、腺泡，也可因组织间相互粘连、挤压减少出血及乳漏发生的概率。

本研究中VAC 技术治疗哺乳期乳腺脓肿能够克服传统手术的缺点，负压组在疼痛评分、换药次数、脓腔愈合时间、切口长度、乳漏发生率、继续授乳情况明显优于常规组，充分体现了微创外科的优越性。但是由于VAC 技术应用于哺乳期乳腺脓肿治疗的时间不长，尚无相关操作的规范与指南，操作时要注意以下几点。

（1）手术禁忌症：①绝对手术禁忌症：凝血功能障碍、有出血倾向者；严重心、脑血管疾病、呼吸系统疾病不能耐受手术或麻醉者；炎症侵犯皮肤明显，已较大面积破溃者。②相对手术禁忌症：脓肿呈多灶性、散在分布者；脓腔内坏死物较多，易造成引流不畅者；既往乳腺行假体植入术者；患精神疾病且病情尚未稳定或具有心理障碍者。（2）术前准备：术前超声引导下体表标注脓腔形态、大小、范围及切口部位。封闭式负压引流乳腺脓肿宜在脓肿低位处作切口选择，而非脓肿中央波动最为明显处，即使经验丰富的乳腺专科医生也不易通过触诊掌握脓腔边缘情况，另外术前超声检查有利于发现有无其它孤立脓肿，还可以了解脓腔内脓液稠厚情况、引流量、坏死物多寡等，便于手术方案的制定。（3）切口部位选择：根据脓肿形态、范围，设计引流管走形，尽可能选择患者在立位及平卧位时均为低位处作为最佳引流点，且尽可能选择离乳头乳晕区较远部位做切口，以便减少对授乳的影响。脓腔较大时，可酌情选择两个引流点。（4）切口长度：切口不宜过大，约1.0 ～2.0cm，可容纳引流管或小指通过即可。如脓腔较规则，弯钳入脓腔轻柔钝性分离脓隔即可，如脓腔欠规则，宜手指入内扩创引流。（5）术中清创注意事项：术中应尽可能取净脓液及坏死物，但应避免将脓腔内脉管样组织离断扯出，脓腔内脉管样组织一般为乳腺导管或血管，较腺泡等组织柔韧，不易遭炎症侵袭而受损，如过度追求清创彻底，则极易造成乳漏或出血。（6）引流管要求：引流管宜选择具备柔韧特性的乳胶管，管径不宜过大或过小，笔者比较了不同内径的乳胶管作引流，以内径8.7mm 为宜，乳胶管近心端裁剪为鱼口状，避免吸附组织，引流侧孔应开口于不同方向，侧孔数目依脓腔大小而定，离切口最近侧孔距皮下组织距离以≥0.5cm 为宜，避免不慎牵拉后漏气。关闭切口后应以20ml 注射器取生理盐水反复抽吸冲洗脓腔并检查乳胶管通畅情况及密闭性。（7）术后注意事项 定时检查引流情况，保持引流通畅，并使脓腔内呈持续负压状态；2 ～3 天更换术区敷料一次，保持术区清洁；引流管拔除时间以术后≥7 天为宜，拔除引流管后残腔内浅置纱条，隔日术区换药一次直至切口愈合，如引流管堵塞至引流不畅则需及时拔除引流管；避免乳汁淤积，定时排空双乳；进食清淡、富营养、易消化食物，不宜过度补充汤水，避免辛辣、刺激饮食。

VAC 应用于哺乳期乳腺脓肿的外科治疗具有诸多优点，符合当代女性对现代医学的期盼与要求，对提高我国母乳喂养率十分有益，且该术式操作简单，在经济欠发达、医疗资源匮乏地区及基层医疗机构同样便于开展，应用价值较高。