单孔腹腔镜技术在肝胆外科的应用进展

刘东斌，徐大华

(首都医科大学宣武医院，北京，100053)

1992年，两位妇产科医生报道了世界首例经脐单孔腹腔镜下双侧附件切除术[1]，同年报道了25例经脐单孔腹腔镜阑尾切除术[2]。此后，单孔腹腔镜胆囊切除术等相继见诸文献报道。单孔腹腔镜技术(laparo-endoscopic single-site surgery，LESS)的优势不仅包括更好的美容效果，而且文献报道,单孔组术后24 h内患者疼痛程度明显轻于传统腹腔镜组[3]。随着外科微创理念的更新、腔镜技术及器械的进步，LESS日趋完善，不仅在胆道系统疾病中得到应用，而且在肝脏、胃肠道等外科手术中也得到应用[4-5]。单孔腹腔镜手术目前尚处于临床探索阶段，尚无充分的循证医学证据证实其安全性与有效性。目前技术条件下，单孔腹腔镜胆囊切除术、阑尾切除术仍是临床公认的、开展最广泛、手术量最大的单孔手术。单孔腹腔镜手术对良性疾病的意义更大。2010年中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组讨论制定了“单孔腔镜手术技术专家共识”，以引领、规范此技术在中国的健康发展[6]。该专家共识建议，单孔腹腔镜手术适应证的掌握应遵循以下原则：(1)现阶段良性疾病应是单孔腔镜手术的主要适应证，有条件的单位可对恶性肿瘤的单孔腔镜手术治疗进行积极、稳妥、慎重的探索性临床研究；(2)所选病例应为切除标本较小、可经脐部切口取出，且不破坏脐部美观者；(3)应尽量选择无需放置引流的手术。

1 单孔腔镜胆道手术的进展

1.1 单孔腹腔镜胆囊切除术 1997年Navarra等[7]最早报道了在右上腹穿刺缝线悬吊胆囊以协助胆囊三角暴露的经脐单孔腔镜胆囊切除术，胆道外科领域开启了单孔腔镜胆囊切除术。十年后，Podolsky等[8]完成了首例无任何辅助戳孔的完全经脐单孔腔镜胆囊切除术，标志着LESS在普通外科领域应用的日趋成熟。2008年5月张忠涛等完成了国内首例经脐单孔腔镜胆囊切除术[9]。脐孔上缘取2 cm切口，开放式入腹，置入连接好10 mm Trocar、2枚5 mm Trocar的三通道自制防漏气装置，使用弯曲器械完成胆囊切除术。

国内主要有三种有气腹单孔腔镜胆囊切除术式：(1)吊线法；(2)三器械法,即使用常规器械直接经脐部进入或使用自主研发的防气漏装置；(3)专用器械法。在无气腹单孔腹腔镜胆囊切除术方面，2013年徐大华等[10]报道了为34例胆囊疾病患者行无气腹单孔腔镜胆囊切除术。34例手术均获成功，无中转多孔腹腔镜手术及开腹手术。术后3周复查，脐部切口瘢痕隐蔽，腹壁美观。利用腹壁皮下悬吊无气腹腹腔镜技术的优点及LESS的操作特点，克服LESS的技术瓶颈，避免了使用弯曲器械的不便及LESS专用单孔通道的耗材费用，对于LESS的临床应用进行了新的探索。

目前国内外一些前瞻随机对照试验均提示，与三孔、四孔法相比，单孔腹腔镜胆囊切除术是可行、安全的，主要是美容优势及疼痛减轻[11-12]。最近一篇来自韩国的文献[13]，回顾了817例单个手术医生操作的单孔腹腔镜胆囊切除术，认为其是安全的，随着技术水平的提高，应用范围可能进一步扩大。

1.2 单孔腔镜胆总管结石取石术 2009年8月至2011年7月日本的Shibao等[14]为13例胆总管结石患者施术，其中12例借助多自由度器械完成经脐单孔腔镜胆总管切开取石术，1例因胆总管结石嵌顿无法取出，中转开腹。

吴硕东等[15]于2010年8月报道4例经脐单孔腔镜胆总管切开取石术。4例患者均为胆总管单发结石，无上腹部手术史，胆囊与胆管炎性粘连不重，无肝内胆管结石，肝外胆管结石术中可完全取尽，胆总管较粗且末端通畅。纵行切开胆总管胆道镜取石，后经胆道镜的活组织检查孔置入导丝经乳头进入十二指肠腔内。顺导丝置入J形管，J形管一端置于十二指肠腔内，另一端置于胆总管下段并形成盘曲，以防止其脱入肠腔内，此后缝合胆总管切口，切除胆囊。其中3例患者术前行内镜逆行胰胆管造影时预置鼻胆管引流或胆道支架引流，术中无需放置J形管。术后2周可拔出J形管或术前预置的鼻胆管引流管。此团队于2016年报道了15例单孔腔镜胆总管结石手术的经验[16]。

台湾地区的Chuang等[17]于2012年7月使用传统腹腔镜器械施行了17例经脐单孔腔镜胆总管探查术；其中2例经胆囊管取出胆总管结石，15例行经脐单孔腔镜胆总管切开取石术。术中均经胆囊管行胆管造影，沿脐缘左侧取2.5 cm纵切口，自上而下置入3枚5 mm Trocar、一枚3 mm Trocar。选用两种不同长度的5 mm Trocar交错使用，以减少碰撞。手术过程基本与多孔腹腔镜胆总管切开取石术相同，取石后再次行胆管造影明确无结石残留，放置肝下引流管，经脐部切口引出。

2014年胡怀仁等[18]报道单孔腔镜胆总管切开取石术，将切口开至剑突与脐的中线，使用多自由度器械操作，切除胆囊后使用腔镜专用切开刀切开胆管，置入胆道镜，取出胆管内结石，如患者黄疸轻，胆总管下端通畅，则胆管行一期缝合，如果黄疸严重，且结石嵌顿于胆管下段，则放置T管后缝合胆管。46例患者术后无胆漏，2～4 d拔除腹腔管引流管。其主要使用了单孔腔镜特殊、专用器械，尤其Triport。单孔腔镜手术要求器械具有更多的自由度，以增加其灵活性，这些器械在整个手术过程中要求像人体腕关节一样进行推拉、弯曲、扭转等多个自由度的活动。现成的国际、国内多自由度器械包括RealHandTM、AutonomyTM、Lapro-AngleTM、Dundee柔性关节器械及柳叶刀可腕转微创手术器械。这些多自由度器械的出现是目前解决三角缺失的方法之一[19]。

1.3 单孔腔镜胆总管囊肿手术 目前文献报道的单孔腔镜胆总管囊肿手术以儿童为主，均使用常规手术器械并利用腹壁吊线牵引帮助暴露。Diao等[20]于2011年为19例患有胆总管囊肿的小儿或新生儿实施手术，其中17例患儿成功完成了单孔腔镜胆总管囊肿切除及肝管空肠Roux-en-Y吻合术，另2例因急性炎症期粘连过重及囊肿嵌入胰腺内转为传统多孔腹腔镜手术。

Son等[21]于2014年报道了越南国家儿童医院采用单孔腔镜手术治疗86例小儿胆总管囊肿，其中84例行单孔腔镜胆总管囊肿切除+肝管空肠Roux-en-Y吻合术，另2例行单孔腔镜下肝管十二指肠吻合术。在成人胆总管囊肿治疗方面，吴硕东等[22]也成功应用单孔腔镜技术治疗了多例胆总管囊肿患者。2018年Diao等[23]报道了为133例伴有穿孔的胆总管囊肿患儿行单孔腔镜手术的结果,其中15例因腹腔内粘连严重中转开腹，余患儿均行单孔腔镜胆总管囊肿切除、肝总管空肠吻合术，术后随访24个月，术后无胆漏、吻合口狭窄、胆管炎、肝内反流、胰瘘、胰腺炎、粘连性肠梗阻、胰石形成等。他认为对于有经验的医生，选择性为胆总管囊肿穿孔患儿行单孔腔镜胆总管囊肿切除、肝总管空肠吻合术安全、有效。

Diao等[24]对单孔与常规多孔腹腔镜胆总管囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术治疗婴幼儿胆总管囊肿进行了回顾性对比分析，患者性别、年龄、术后胃肠功能恢复、术后住院时间、胆总管囊肿大小、胆总管囊肿的Todani分型均无明显差异，单孔组早期发生胆漏1例，10 d后自行好转，未发生其他并发症。

1.4 单孔腹腔镜肝门部胆管癌手术 吴硕东等[25]回顾性总结与分析了2例经脐单孔腔镜手术治疗Bismuth Ⅰ型肝门胆管癌患者的术前、术中与术后情况。2例患者均成功完成手术，手术时间分别为300 min与350 min；术中出血量为200 mL、350 mL；术后分别住院6 d与9 d。术后病理切除标本切缘肿瘤细胞阴性。1例术后出现胆漏，持续6 d后闭合。患者对切口满意度高。他认为在严格选择患者的基础上，单孔腔镜Bismuth Ⅰ型肝门胆管癌切除术是安全、可行的，需要进一步的临床、随机、对照试验评价其临床应用价值。

2 单孔腔镜肝脏手术的进展

2010年日本的Kobayashi等[26]首先报道了1例单孔腹腔镜左肝切除术，经脐下2.5 cm的孔道完整切除肝脏第Ⅲ段2 cm大的原发恶性肿瘤。同年Barbaros等完成1例单孔腔镜下肝部分切除术，术后病理证实为肝腺瘤。2010年Gaujoux等完成了5例单孔腹腔镜肝脏手术，包括1例35 cm巨大肝囊肿开窗引流及3例肝部分切除术、1例孤立性肝转移瘤切除术。初步证明了单孔腔镜技术在肝癌手术治疗中的可行性。

2010年刘荣团队[27]报道11例经脐单孔腹腔镜肝脏手术，其中肝血管瘤8例、肝囊肿3例。同年蔡秀军等报道了一例经脐单孔腹腔镜肝切除术。肿瘤位于左外叶，直径3.8 cm，手术时间75 min，术中出血量80 mL，无术中输血[28]。此后国内相继有单孔腔镜肝癌切除术的个案报道。2015年吴振宇等[29]报道了5例采用Tri-port行肝左外叶切除术，手术时间128～245 min，平均146 min，术中出血量100～800 mL，平均240 mL，肝血管瘤楔形切除术的手术时间为75 min，出血量100 mL，5例患者均于术后24 h内下床活动，术后均未用止痛药物。术后每日行腹腔超声检查，均未发现腹腔积液，腹腔引流管于术后5 d内拔除。脐部切口愈合良好，平均住院7 d。

目前单孔腔镜肝切除术主要集中于良性疾病、肝脏表面易于暴露部位的楔形切除术，左肝外侧叶切除术及左半肝切除术。存在问题主要包括：对肿瘤及其切缘的判断；术中对肝实质内肿瘤的定位及复杂位置肿瘤的暴露。

3 小 结

LESS应尽可能接近目前已被普遍采用的常规腹腔镜手术基本操作原理，尽可能顺应腹腔镜外科医师们通用的手术解剖及器械操作习惯，提供手术操作的方便性，降低手术操作的技术难度。如果能使经脐LESS比较接近或类似于常规腹腔镜操作技术，现有的广大腹腔镜外科医师适应新器械、新技术也会相应更快，他们对单孔腹腔镜手术的兴趣与信心更大[4-5,30]。在具有能满足手术操作方便性的专用单孔腹腔镜器械可供普遍选择时，单孔腹腔镜手术在肝胆外科的推广、普及应用才会更加顺畅。