经济管理提档升级

文/本刊记者 曹凯

医院运行的内外环境变化，对医院经济管理专业化提出全新的要求。

2020年9月初，上海市第十人民医院（以下简称“上海十院”）在自家网站上公布2019年度的财务决算：2019年度收入41.72亿元，其中财政拨款2.63亿元，事业收入37.23亿元。

如果感兴趣的话，在该院的官方网站上，还可以查询到从2016年以来的预算、决算信息；尤其是医院获得的财政拨款，流入和流向特别明晰。上海十院财务处处长吴丹枫介绍，这项工作，医院也是按照上海申康中心的要求进行的。

实际上，早在2012年，《医院财务制度》就要求医院进行全面预算管理；同时要求有条件的三级公立医院设立总会计师，甚至要求总会计师进入“管理班子”。2015年，国家卫生健康委发布《公立医院预决算报告制度暂行规定》，进一步将医院预决算报告规范化。

当时，上海也出台相关规定。吴丹枫指出，上海的财政、发改、卫生健康委、申康等部门还对预算编制、执行进行了考核。

作为公立医院举办者，央地政府都在持续强化公立医院经济管理工作的监管。由于政府和医院对经济管理的密切关注，各级医院协会基本上都配套建立起经济管理专业委员会。如今，一些省市医院协会，更是主动向前迈出一步，建立运营管理专业委员会。

2020年10月31日，江西省医院协会运营管理专业委员会成立大会召开，第一任主委单位花落南昌大学第一附属医院。这一探索，在国内省市医院协会中，还是首创。新的专委会建立的背后，也与国内医院管理的新动向有关。

当前，越来越多的大中型公立医院，在财务管理部门之外，探索建立运营管理部门，推进专科运营管理工作。运营管理和经济管理两个部门，既分立又协调，推动国内医院管理逐渐形成“大财务”的概念。

“医院传统运营管理模式中存在着一些问题，如财务与业务脱节、重业务轻财务现象严重；业务部门流程不够规范，对财务部门的工作存在误解；医院信息资源共享性差，信息孤岛现象严重；财务部门的专业认知存在限制性”。中国总会计师协会卫生健康分会副会长兼秘书长徐元元向《中国医院院长》强调，医院管理要引入“大财务”概念，要关注“业财 融合”。

就在2020年6月底，国家卫生健康委发布通知，要求全国公立医疗机构开展为期一年的“经济管理年”活动。

这一文件突出强调“聚焦当前经济管理工作中存在的突出问题和长远发展面临的重大问题，抓好问题整改，健全管理制度，重点强化各类业务活动内涵经济行为的内部控制和监管措施，努力提升运营效益和精细化管理水平”。

2009年与2019年按床位数分组的医院数对比图

运营管理和经济管理两个部门，既分立又协调，推动国内医院管理逐渐形成“大财务”的概念。

规范医院经济管理

经济管理年活动的启动，跟2019年一系列的审计、督察、检查暴露出的问题有密切关系。正如2020年6月“经济管理年”活动正式文件中提到的，“认真梳理此前各类审计、督察、检查等外部监管工作发现的经济管理、经济行为等突出问题”，以及“内部运营管理过程中发现的经济管理短板弱项，及时整改落实到位”。

2019年中，为了做好医保基金监管工作，国家医保局抽调医保部门专家，甚至还引入会计师事务所等第三方机构，先后三批分赴各省区市，对部分医院进行“飞行检查”，力度可谓前所未见。而且，国家医保局还将飞行检查作为一项医保监管制度固定下来，写进《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》中。

同样也是在2019年，国家市场监管总局还在全国范围内开展了一次医疗服务价格的重点治理行动，“重点针对公立医疗机构的医疗服务价格项目规范执行情况，一次性医用耗材、检查检验的价格与收费执行情况、明码标价与收费公示执行等情况”。这次治理活动从6月中启动，到11月底结束，为期半年。

这样跨部门的监管行动，暴露出部分医院在价格管理、医保管理中存在一些不规范的地方。于是，2020年11月下旬，国家卫生健康委也启动了一轮大规模的巡查，对其他部门发现的问题进行核实和确认，相当于部门的自查 自纠。

对于外部监管中发现的问题，国家卫生健康委也迅速响应，启动整改规范工作。2020年1月2日，国家卫生健康委发布最新版《医疗机构内部价格行为管理规定》。这份文件再次重申，“医疗机构应当设立价格管理委员会，完善一系列医院价格管理制度”；同时，也明确要求“建立医疗服务成本测算和成本控制管理 制度”。

十来天之后，就在2020年1月举行的全国卫生健康财务工作会议上，国家卫生健康委财务司就明确指出，新的一年要在全国公立医疗机构中开展一次“经济管理年”活动。不过，由于疫情影响，这一项活动推迟到2020年6月底才下发文件，并正式启动。

“尽管文件涉及医院管理的方方面面，但是主要的工作包括三个方面。”国家卫生健康委卫生发展研究中心卫生费用核算与政策研究室副主任万泉告诉《中国医院院长》。

1 新世纪的第一个十年，全民医保制度逐渐落地，全社会的医疗需求得到迅速释放。

第一，“前期发现的问题需要整改，比如说重复收费、串换项目收费、分解收费等管理不规范问题”。

第二，“这些暴露出来的问题，跟管理制度缺位、不合时宜、未能及时更新有关”。万泉介绍，下一阶段，国家卫生健康委还将在内控、成本核算、运营管理、绩效等方面出台一系列配套文件。

“国家出台这些制度文件之后，地方也会跟进，医院也需要去落实制度规定的要求”，逐步完善医院管理制度体系。

第三，公立医院管理还需要构建长效机制。“这几年，国家卫生健康委财务司一直在主导推进相关工作。医院的经济管理当中要体现‘业财融合’的理念，要把医院的经济管理、运营管理贯穿到医院的全过程全流程，不单单只是财务人员和经济管理的工作范畴。”

比如，文件就提到，鼓励医院建立独立的运营管理部门，临床科室设置运营助理员、价格协管员制度等。同时，医院的财务系统要跟HIS系统、医生工作站等打通，业财融合也需要信息化手段辅助。

不难看出，“经济管理年”活动指向的业财融合、管理制度建设、长效机制构建等一系列要求，其实也是当前公立医院从高速增长向高质量转型发展的 要求。

医院财会管理变革

改革开放以后很长一段时间，医院虽然继续纳入事业单位管理，但实行所谓“差额预算管理”，政府财政拨款在医院收入中的占比越来越低，医院需要通过扩大医疗服务来获得更多收入。

在这一管理模式之下，政府也给予医院较大自主权，医院财会制度与政府部门是适度分立的。这样的分立，固然能够鼓励医院“多劳多得”，但是也给医院管理带来了一些问题。比如，医院过度依赖规模扩张，过度依靠药品、耗材来“养医”。

“过去很长一段时间，医院会计管理有支出的概念，但是没有成本概念。支出和成本，两者是完全不同的。”吴丹枫指出，这导致医院管理一段时间缺乏成本控制观念。

“一些医院看似实现全面预算管理，但是预算临时调整的情况特别多，预算调整率也就特别高。医院的预算刚性并不强，预算没能发挥资源配置作用，也没能发挥其管理作用。”上海交通大学医学院附属新华医院（以下简称“上海新华医院”）总会计师刘雅娟指出。

比如，《中国医院院长》查询到的一项公开研究指出，部分大中型医院基建工程预算，年平均执行率仅仅略高于60%。而且，这一研究指出的问题，比如“预算编制缺乏严谨性和科学性；预算执行缺乏有效控制，预算执行缺乏刚性约束”，在很多医院都存在。

不过，随着经济社会发展，医院运行的内外环境也在悄然发生变化，对医院管理层正在提出新的要求。

“随着医疗服务体系发展，公立医院床位规模不断扩张，医院管理的幅度和难度持续加大。”江西省卫生健康委副主任龚建平2020年10月31日指出。“重视临床业务管理，但忽视运营管理；医院临床诊疗行为管理比较多，但收付费管理比较少。同时，部门之间的协调性比较差，医院总体运行成本偏高”，这些问题到了必须解决的时候。

同时，随着全民医保制度的建立，医保逐渐成为各级各类医院最大的收入来源。为了维护全民医保制度的长期可持续性，政府和社会必然要求各级各类医院强化医保控费管理，倒逼医院强化经济管理、成本管理。

2 随着全民医保制度的建立，医保逐渐成为各级各类医院最大的收入来源。

3 三级公立医院总体经济运行平稳，但是部分医院稳中有忧。

在经济管理年推进中，除了关注问题整改，“目前业界关注较多的就是医保问题。目前，医保飞行检查、DRG付费、DIP付费，对医院的经济管理都提出了新的挑战。”徐元元指出。

来自上海的刘雅娟、吴丹枫两位管理者也指出，医院近年来不断强化成本核算，尤其是推进病重成本核算，都跟医保支付改革密切相关。

而且，“医院经济运行稳中有忧”，也是政府和部分公立医院管理者必须面对的现实挑战。“稳中有忧”的判断，来自2020年7月国家卫生健康委发布的《2018年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》。这份通报指出，“尽管三级公立医院总体经济运行平稳，但仍有22.65%的三级公立医院出现了收支结余为负数”；“约三分之一的医院资产负债率大于50%，化解公立医院符合规定的长期债务的压力仍然较大”。

此外，这份通报还指出，“部分三级公立医院管理水平不高”。“尽管三级公立医院电子病历水平在稳步提升，但距离系统集成、数据统管、智能化应用的要求差距明显”。甚至，“部分医院没有大型医用设备维修保养计划”。此外，“临床合理用药水平仍须提高”。

最后，公立医院由政府举办，从政府获得拨款，也一直都受到政府的监管。随着政府职能改革推进，政府也希望强化对公立医院的预算约束，规范医院收支核算，“以保持政府会计制度的整体性和内在一致性，确保不同行业事业单位财务报告信息和决算报告信息的可比性”。

就在2019年1月，分立将近40年的医院会计核算体系，正式跟政府会计制度接轨，对医院的会计核算和经济管理都提出了更高的要求。“新的会计制度要求医院加强基础会计业务的管理标准性及规范性，以及会计核算的精细化管理。”徐元元指出。

而且，新的会计制度进一步强化预算管理和成本控制。“新制度对医院成本核算提出了新要求，同时要求强化预算管理，及时掌握医院的财务收支情况”。

最后，新的制度也提出“促进业财融合”。徐元元指出，“在新的制度要求下，财务数据核算更加精确，要求财会部门主动与业务部门沟通，不仅是为其他部门提供数据，更要说明数据背后代表的真正信息，帮助医院管理层作出准确的决策”。

50%《2018年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》中显示，约三分之一的医院资产负债率大于50%

总会计师制度落地

继三级医院普遍设置总会计师之后，2020年6月“经济管理年”活动文件进一步提出，“有条件的二级医院要配置总会计师”。

总会计师制度的建立，折射出医院管理专业化探索的不断深化。“鼓励有条件的医院设置总会计师”，在20世纪80年代末就见于《会计法》和卫生行政部门文件，甚至也写入早期《医院财务制度》中。也就是在20世纪80年代，国内少数地区就曾经探索在医院设置总会计师，让专业人士协助管理层决策，提升医院管理水平。

2002年，中国医学科学院肿瘤医院设立总会计师一职，协助院长分管医院财务工作。徐元元从这时开始出任医院总会计师，也是国内当时为数不多的医院总会计师之一。而且，从2006年开始，她还兼任院长助理一职，获得医院管理层的更多授权。在她的努力下，医院逐步实现经营管理处和财务处分设，前者侧重管理会计，后者侧重财务会计，各自朝着专业化路径发展。

新世纪的第一个十年，全民医保制度逐渐落地，全社会的医疗需求得到迅速释放。国内各级各类医院发展进入高速增长期，员工和床位规模逐渐扩大，收入水平也水涨船高，医院管理日益复杂化，医院经济管理专业化需求日益提升。

这一时期，很多医院在经济管理专业化探索上都迈出了新的步伐，总会计师制度探索进入一个全新阶段。2010底出台的新版《医院财务制度》提出，“三级医院须设置总会计师”。相较以前，这一政策文件的提法，无疑更加刚性了。

2013年，上海申康第一次向市级公立医院派出总会计师。总会计师属于事业编制，工作关系也保留在上海申康。委派在医院工作期间，总会计师享受医院行政副职的待遇，协助院长全面负责医院会计管理和财务管理。

吴丹枫介绍，上海的首批总会计师都是对外公开招聘的，而且第一批总会计师好几位就来自上海当地大中型企业，企业财务管理经验丰富。

上海的探索远比此前探索步子迈得大，具有专业资质的总会计师，要进入医院管理层，担任“医院班子副职”，取代过去内部提拔的分管副院长。

到了2015年前后，政府文件已经要求三级医院必须设置总会计师，总会计师担任“班子副职”逐渐成为惯例。总会计师在院内一般都分管财务、医保、绩效等事务，甚至分管信息化、基建、后勤、采购等事务。

在不同地区的实践探索中，总会计师设置出现不同的模式。

浙江总会计师制度探索，跟邻近的上海也颇为相似。南昌大学第一附属医院党委书记舒明介绍，浙江省属医院的总会计师、财务处长，统一由省级卫生行政部门派出。

作为事业单位，医院总会计师薪酬受到一定的限制，对外招聘往往只能解决一部分人才需求，还得在医疗系统内部遴选一部分人才。舒明也介绍，一些地区也会将医院财务处长提升为总会计师；同时，为了让总会计师更好履职，卫生行政部门会让他们跨院交流任职。

吴丹枫补充，医院经济管理涉及到上千种药品、上万种耗材，不可否认，医院内部提拔的总会计师“相对比较熟悉医院业务”。

过去二三十年间，总会计师制度逐步落地，经历过各种各样的探索。由于医院的现实需求和政府激励，总会计师已经逐渐成为医院的标配，医院经济管理专业化整体上稳步向前。而且，从过去到现在，决策者都对于总会计师制度寄予厚望。2020年5月，国家卫生健康委预算单位总会计师培养计划在厦门开班，国家卫生健康委副主任李斌指出，公立医院总会计师是“社会公益理念的践行者、健康中国建设的推动者、医院经济管理的组织者、医院内部风险防控的监督者、经济管理队伍的领路者”，最终要实现“从管理型向领导型、业务型向战略型、专业型向复合型、传统型向创新型、应用型向研究型、个体型向引领型的转变”。

2010 底出台的新版《医院财务制度》提出，“三级医院须设置总会计师”。2020年“经济管理年”活动文件提出，“有条件的二级医院要配置总会计师”。由于医院的现实需求和政府激励，总会计师已经逐渐成为医院的标配，医院经济管理专业化整体上稳步向前。

运营管理持续深入

与总会计师探索几乎同步推进的，还有医院运营管理专业化的探索。

早在2005年，四川大学华西医院就在国内率先建立运营管理部。这个部门隶属于医院，服务于科室，是一个横向枢纽式的管理职能部门。2009年，华西医院基本建立以运管会、经管会、成本会为依托的大型综合医院运营管理体系。

随着医疗服务体系发展，医院管理日益复杂化，医院经济管理专业化需求日益提升。

同时，华西医院的运营管理部，与财务部分立，独立运营，下设运管科和经管科。医院对这一部门的职能定位是，运营管理部对医院的资源配置进行评估与建议，并实施跟踪与后效评价；通过进行各项专项管理，提升医院服务效率。

同时，运营管理部还向每个临床科室派出专科经营助理、专职秘书。从2005年至今，经过多年探索，运营管理部专职人员已经超过百人。华西医院运营管理部副部长刘万利10月31日在江西南昌指出，运营管理部2017年开始对平均住院日进行专项管理。“平均住院日压缩两天，就相当于增加了800张床位”。

他还将运营管理比喻成为“管理的MDT”，“管理的MDT也要下到临床，进行管理诊断，推进临床运行效率提升。”

继华西医院之后，国内越来越多的医院开始自己的运营管理专业化探索。华西医院运营管理团队建立，部分借鉴了中国台湾地区长庚系统医院的经验。因此，除了关注华西经验，国内医院也关注长庚经验。

吴丹枫就指出，长庚系统医院，在每个科室都设有专职经营助理，承担科室大量工作，涵盖科室规划、人才培养、行政事务等，需要配备大量专职人员。

结合国内同行的探索经验，上海十院运营管理团队搭建选择另外一种模式。吴丹枫指出，财务处有八九位专职人员，专职负责运营管理工作；同时，每个科室遴选一位副主任医师，兼任专科经营助理；职能部门和临床科室共同承担运营管理工作，各司其职，也相互配合。

上海新华医院也没有单设运营管理部，也没有配备大量专职人员，而是通过“组团式”专科运营助理，将管理工作由医院层面向科室层面延伸。

刘雅娟介绍，财务部下设临床专科运营管理办公室，选择部分科室进行前期试点，逐步推进；党委委员、财务（绩效）人员，每人对标3～5个试点科室；通过笔试面试在院内招聘18位兼职经营助理，经培训后，每人负责一个科室；同时，科室“攀登计划”储备人才和科室主管护士，也要参与专科运营工作，形成“组团”。

“‘组团’的成员兼顾临床医疗背景和医院管理背景。而且，专科运营助理划分为助理、专员、主管三个等级，设置相应晋升条件，同时也是为医院储备运营管理人才”。

2018年，南昌大学第一附属医院在江西省内率先设立运营部。运营部是“医院发展规划的参与者、绩效管理的执行者、专科经营的服务者”。运营部也配置专职的专科经营助理，但是没有追求“一步到位”。舒明介绍，每位专科经营助理分管两三个科室，以后还会根据运行情况逐步增加人力。

由于管理惯性，医院重核算轻管理格局的改变，不可能一蹴而就。医院运营管理专业化探索也不可能一蹴而就，团队搭建、人才培养也需要不断调适。不过，这一来自医院一线的探索，正逐渐获得卫生健康行政部门认可。

2020年6月的经济管理年文件就明确提出，“医院可以单独设置运营管理部门”，积极“推行运营助理员、价格协管员制度等”，辅助协同临床业务科室加强科室内部运营和价格管理工作。

“大型公立医院应该建立由主要领导直管的运营管理部，强化运营管理”。江西省卫生健康委副主任龚建平10月31日也在江西省医院协会运营管理专业委员会成立当天指出。