四逆散加减治疗胃痞病的临证体会

李亚楠

【摘 要】 胃痞病，相当于急慢性胃炎、消化不良、萎缩性胃炎等，常因饮食、情绪、起居等发病，中焦气机升降失调为本病病机，笔者用四逆散加减治疗胃痞病的50例临床体会如下。

【关键词】 胃痞病;四逆散;伤寒论;胃脘胀痛;调和肝脾

【中图分类号】R49   【文献标志码】B   【文章编号】1005-0019（2020）03-121-02

1 四逆散组成及方义

《伤寒论》少阴病篇：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重者，四逆散主之。”周世雄[1]等认为，四逆散是少阳、少阴两枢之剂，后世以此为祖方，发展出了一系列的方剂，大多用来疏肝解郁、调畅情志。

方剂组成：甘草炙，枳实破，水渍炙干，柴胡，芍药，上四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服。张志聪[2]认为：“此言少阴四逆不必尽属阳虚， 亦有土气郁结， 胃气不舒， 而为四逆之证。故方中用柴胡， 炙甘草和中而达外， 枳实宣达胃土， 芍药疏通经脉”。穆杰[3]等认为，从脏腑而言， 柴胡主升， 枳实主降，升降并举;甘草益气，芍药养血， 气血并调，寓“治其阳者，必调其阴， 理其气者， 必调其血”之意， 四药并复水火阴阳之升降。因此四逆散方虽仅4味， 皆为复少阴。

2 资料与方法

2.1 一般资料

将本院门诊用四逆散加减治疗胃痞病的50例患者作为观察对象。

3 诊断及评价标准

3.1 中医诊断标准

参照2009年中华中医药学会脾胃病分会制定的《消化不良中医诊疗共识意见》[4]。以胃脘痞胀、餐后饱胀不适、早饱为主症者，属中医“胃痞”范畴。

3.2 中医证候评价标准

参照2009年中华中医药学会脾胃病分会制定的《消化不良中医诊疗共识意见》。临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%;显效：症状、体征明显改善，疗效指数≥70%;有效：症状、体征均有好转，疗效指数≥30%;无效：达不到上述有效标准或恶化者。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。症状改善百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。

3.3 中医症状量化分级标准

无症状（0分）;轻度（1分）：症状轻微，只有关注时才能感觉到，不会影响日常生活、工作和学习;中度（2分）：症状尚能够忍受，已经部分影响了日常生活、工作和学习;重度（3分）：症状明显，难以忍受，明显影响了日常生活、工作和学习。

4 中医治疗方法

治疗以四逆散为基础方，根据症状加减，如气郁加玫瑰花、青皮;胃寒加干姜、高良姜;胃痛加香附，郁金;呃逆加旋覆花、煅赭石;饮食物不化加炒麦芽、炒山楂;腹胀加厚朴、木香等。煎服法：水煎，每次200毫升，早晚温服，忌生冷、辛辣等刺激性食物。7天为1疗程。

5 结果

50例患者痊愈6例，顯效30例，有效11例，无效3例，症状改善率为78.41%。

6 典型病例

6.1病例1：患者李某，女，65岁，2019年3月19日初诊。

初诊：反复纳差2个月。患者2个月前因家中琐事出现情志不舒，情绪受外界刺激后易波动，易怒，嗳气则舒，偶有口苦，矢气少，自觉胃脘及胁肋部胀满不适，走窜不定，如有物堵塞，食欲不振，无饥饿感，进食量减少，大便时干时稀，且粘腻排不净，小便黄。舌边红有齿痕，苔薄黄，脉弦滑。辩证为痞证，治以调和肝脾。拟方：柴胡15g，枳实15g，白芍15g，生甘草10g，木香6g，焦槟榔15g，厚朴10g，玫瑰花3g，3剂，水煎，早晚温服。

二诊：患者服药后，自觉胃脘部胀气位置下移，矢气较频，嗳气减少，情绪好转，大便通畅，食欲好转，饮食量增加，有饥饿感，胃脘部胀闷大减。舌边红有齿痕，苔薄白，脉弦滑。处方：柴胡10g，枳实10g，白芍10g，生甘草10g，木香6g，焦槟榔10g，厚朴10g，玫瑰花3g，7剂，水煎，早晚温服。

6.2 病例2：患者王某，男，60岁，2019年4月15日初诊。

初诊：反复纳差2周。患者2周前因与人争执后出现急躁易怒，情绪易受外界影响，嗳气频，口苦咽干，矢气少，胃脘部如有物堵塞，胀闷不适，食欲不振不思饮食，口不渴，肠鸣音亢进，大便溏稀2-3次/天，夹有不消化食物，小便少。舌淡苔滑，舌体胖大有齿痕，脉弦滑。辩证为痞证，治以调和肝脾。拟方：柴胡10g，枳实10g，白芍20g，炙甘草10g，茯苓皮50g，莲子肉20g，炒薏米30g，木香3g，7剂，水煎，早晚温服。

二诊：患者服药后，胃脘部胀闷感减轻，情绪较前好转，矢气频，嗳气减少，大便偶有成形1-2次/天，纳可，饮食量增加，饥饿感明显。舌淡苔薄白，齿痕减少，脉弦滑。处方：柴胡20g，枳实20g，白芍20g，炙甘草20g，茯苓皮50g，莲子肉20g，炒薏米30g，木香5g，7剂，水煎，早晚温服。

7 结语

胃痞病表现为胸膈满闷，触之无形，按之不痛，进食后胀满加重，嗳气则舒，反复发作，时轻时重。《素问·病机气宜保命集》记载：“脾小能行气于肺胃，结而不散则为痞”。肝属木，喜条达，情志不畅易导致肝主疏泄功能异常，肝木横逆犯脾，脾与胃相表里，影响了脾胃的运化和吸收功能。可见痞的形成，是中焦气机受阻，升降失调所致。本病与情志关系密切，在用药物治疗的同时，应注重精神、饮食、起居等的相互影响，做到“饮食有节，起居有常”使情志调畅，形与神俱，提高机体抗病能力。

参考文献

[1] 周世雄，雒晓东.四逆散是少阳少阴两枢之剂.中国中医基础医学杂志.2018，24（18）：1133.

[2] 张隐庵.伤寒论集注[M.] 北京：学苑出版社.2009：165-166.

[3] 穆杰，王庆国，王雪茜等.四逆散开阖以运少阴枢机论治抑郁症.中国中医基础医学杂志.2019，（25）02：274.

[4] 《消化不良中医诊疗共识意见》.中国中西医结合杂志，2010;30（5）：533-537.