基于《伤寒论》理法方药理论浅谈新冠肺炎防控策略

王凤霞，张云，刘可春

(齐鲁工业大学(山东省科学院) 山东省科学院生物研究所，山东 济南 250103)

2019年12月以来，在中国湖北武汉市发现多例不明原因肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。该病作为急性呼吸道传染病，已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理[1]。我国政府自2020年1月25日起，在全国范围内实行了最严格的防控措施以抑制病情的发展。

中医对于此次疫情的防控方法，出现了不同的声音。有些中医专家依据不少患者出现嗓子干痒、干咳无痰等症状辩证为温病肺热证，建议用莲花清瘟类药物清瘟解毒、宣肺泄热，或用单味金银花、板蓝根等中药进行预防。而北京中医医院的刘清泉院长则根据多数患者舌苔厚白等特征诊断为湿瘟，并建议用芳香化湿类方剂[2]。仝小林院士则认为新冠肺炎在病性上属于阴病，是以伤阳为主线的寒湿(瘟)疫，是感受寒湿疫毒而发病，建议在治法上要针对寒和湿，应用辛温解表和芳香化湿之法[3]。

本文认为新冠肺炎可以按张仲景《伤寒论》的六经辨证体系进行辩证施治。《伤寒论》是我国第一部理法方药完备、理论联系实际的临床著作，两千多年来一直指导着中医临床。下面基于《伤寒论》理法方药理论来探讨新冠肺炎的防控策略。

1 新冠肺炎应辩证为伤寒

此次新冠肺炎(COVID-19)病人大多表现为发热或不发热、怕冷、全身乏力、肌肉酸痛、食欲差、嗓子干痒、咳嗽无痰或白痰、胸闷、心悸、头晕、恶心、呕吐、腹胀腹泻等症状。与2003年的SARS显著不同的是，除了发热、扁桃腺肿痛等所谓的热象症状外，新冠肺炎患者其他症状均表现为寒象。虽然此次新型冠状病毒(2019-nCoV)与2003年的SARS-CoV在基因序列上有79.5%的相似性[4]，但根据患者发病症状来看，显然这两种病毒携带的邪气是截然不同的。或许正是因为这20%左右基因序列的差异，使2019-nCoV携带了更多的寒邪，也因而致使感染人群大都呈现出阳虚阴盛的寒湿之像。

从临床症状来看，2019-nCoV更符合伤寒病毒的特性。“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”此处的“恶寒”即怕冷；“体痛”即浑身酸痛；“呕逆”就是恶心想吐。即病人可能发热也可能不发热，但必然出现怕冷、浑身酸痛、恶心想吐、脉紧等症状，这属于伤寒证。

伤寒证也可能表现为消化道症状，但这种消化道症状属于兼证。冬天人体的阳气(正气)本应该潜藏到体内，以保护胃肠道行使正常的消化吸收功能。但由于体表受到外邪(例如新冠病毒)入侵后，人体阳气需要迅速抵达人体的第一道防线——体表去奋力抗邪，所以暂时离开了消化系统，致使消化系统变成了一个“兵力”相对较薄弱的阵地。这种情况与炎热夏季人体情况类似，夏季人体的阳气主要分布在体表，而体内环境相对寒湿，这也是夏季腹泻高发的真正原因。此时如果大量饮水，过食性味偏寒凉的水果、牛奶，或吃得过饱、过好等都会加重消化系统的负担，一旦超出其负荷，便会出现全身乏力、食欲差、恶心、呕吐、腹胀腹泻等脾虚症状。虽然很多患者临床表现为上述脾虚症状，但这不是首发症状。如果病毒首先入侵胃肠道系统的话，儿童因脾胃虚弱更应该成为易感人群才对，但这次肺炎疫情多数儿童显然不属于最易感人群。

根据病人的首发症状怕冷、周身酸痛乏力等，2019-nCoV应属于伤寒病毒范畴，被该病毒感染所致的新冠肺炎应该辩证为伤寒。

2 新冠肺炎病机及易感人群

根据新冠病毒感染人体后的症状表现，如果进一步用《伤寒论》六经辩证体系进行辩证，多数中老年人或平时感冒不容易发热的人群大多表现为太少两感证，即太阳膀胱经和少阴肾经同时被新冠病毒感染；而体质相对较好、平时感冒能够发起高烧的人群(比如儿童)则主要表现为太阳伤寒证或太阳伤寒变证。

按张仲景《伤寒论》理论，伤寒病毒感染人体后，病毒所携带的寒邪会直入太阳膀胱经经脉和血管，又因为太阳膀胱经和少阴肾经是表里关系，平素少阴肾经能量不足的肾阳虚之人(感冒一般很难发高烧)，病毒会从膀胱经直接传入肾经。因为寒伤经脉和血管，经脉被寒邪束住后，寒主收引，病人会表现为怕冷较重、浑身酸痛。太阳膀胱经主管着人的体表，体表郁闭，汗毛孔被闭住，人体累加的热能散发不出去，所以尽管发病之初病人可能不表现为发热，但绝大多数人最终会发热。因肺主皮毛，肺气被郁闭，故出现鼻塞、干咳、呼吸不畅等症状。扁桃腺位于肾经末端附近，肾经受邪后，其能量不足以供给扁桃腺所需，扁桃腺因缺乏能量供给而引发红肿、溃烂。另外，肾阳不足无以制水会造成人体痰水泛滥，痰水上攻头部出现头晕；上攻到肺会造成肺里积痰积水，呈现白肺现象；上攻心区造成心慌心悸，严重者出现心包积液，甚至心肺衰竭。

单纯的太阳伤寒证主要表现为高烧、怕冷、周身酸痛乏力、恶心等症状。对于那些平素肺气虚，肺里有寒湿痰饮的人(遇寒容易咳嗽)，太阳膀胱经感受寒邪后，其首发症状也会表现为干咳无痰，并进一步发展为白痰、胸闷气喘、呼吸困难等症状。如前所述，对于那些平素脾胃比较虚弱、或者此次被病毒感染后护理不当的人来说，太阳膀胱经受新冠病毒感染后，会很快传入太阴脾的胃肠道系统，出现全身乏力、食欲不好、恶心呕吐、腹胀腹泻等症状。

因为肺与大肠表里关系，当肺气被郁闭、肺内痰饮比较重时，大肠蠕动会变差，后期就会出现便秘(此为少阴便秘，一开始怕冷不怕热，不口渴)。大肠完全梗阻后会进一步化热，手脚热，并进而影响到肺功能以及其他脏器，出现热厥及深度昏迷，导致多器官功能障碍综合征(MODS)。

所以肾精不足、经脉气血不足或有基础病的中老年人是这次新冠肺炎的高危人群。而多数儿童因为肾精充足，经脉气血旺盛，能够抵御住病毒的入侵，所以不太容易被感染，即便被传染症状也较轻。但对于那些喜食冷饮、水果，或感冒发热后经常需要输液的儿童和年轻人，因他们平素脾胃比较虚弱、经脉气血不足或肺气较虚、肺内比较寒湿(形寒饮冷则伤肺)，也可能成为易感人群。

3 病毒传播途径及疑似人员的判定标准

对于新冠病毒传播途径，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版 修正版)》认为主要经呼吸道飞沫和接触传播[1]。但根据《伤寒论》介绍的病邪由体表及里的传变规律，我们认为2019-nCoV可能通过飞沫和随风进行传播。除了通过飞沫从呼吸道进行传播外，另一条重要传播途径是病邪随风从后背、后脑勺等太阳膀胱经穴位入侵人体，特别需要注意的是避免出汗时遇风。对于那些脾胃虚弱的人，如果衣着单薄，病邪甚至会随风直接从肚脐眼侵入体内，这种人的首发症状可能表现为胃肠道感冒型，但是大便无异味，不同于细菌感染。《内经》云：“虚邪贼风，避之有时”，鉴于此，建议开窗通风时人一定要避开风。

对于新冠肺炎疑似人员临床症状的判定，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版 修正版)》[1]主要依据“发热和/或呼吸道症状”及肺炎影像学等进行排查。但按《伤寒论》的判定标准，没有发热和/或呼吸道症状，病人依然可以判定为新冠肺炎疑似人员。因为仲景对伤寒病的诊断标准是：“或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者”，即不管是否发热，只要出现怕冷、浑身乏力酸痛、恶心、脉紧等症状即可认定为疑似人员，而不能以发不发热、或是否出现呼吸道症状作为判定依据。而且病毒传染性最强的阶段往往出现在病人发热之前，因为根据《伤寒论》理论，病人初期发热的过程正是人体内的正气(相当于西医所说的免疫系统)与邪气(比如新冠肺炎病毒)较量的过程，病毒一旦被免疫系统攻打过，其感染能力可能会在某种程度上被削弱。鉴于目前确诊患者核酸阳性检出率只有30%～50%，王辰院士呼吁根据临床诊断纳入病例[5]的严峻形势，按《伤寒论》对伤寒病的判定标准纳入新冠肺炎的临床诊断标准显得尤为迫切。

4 新冠肺炎的治疗策略

根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版 修正版)》，新冠肺炎病人发病早期白细胞总数正常或减少[1]，而不表现为白细胞数量的明显升高，这意味着病人多不伴随细菌感染。按《伤寒论》理论，病人在发病之初发高烧时，正是正气与病邪交战、企图将病邪赶出体外的过程。发病初期的病人如果能够发高烧，又没有明显的怕热、口渴、便秘等热象症状或没有明显的细菌感染迹象，说明病人的免疫功能比较强大，不易按真正的热证处理。发病初期出现的嗓子干痒、干咳无痰，也多是因为病邪纠缠住了肾经的能量，扁桃腺得不到肾经能量供给而造成的虚证。病人的腹泻也多是因为胃肠道能量不够造成的寒泻，而并非细菌感染，因为病人白细胞数量未见明显升高迹象。所以，病人的高烧、扁桃腺红肿、咳嗽、腹泻实际上不是真正的炎症，不宜用输液消炎的方式进行治疗。新冠肺炎病人在未进入MODS之前，大都呈现出一派“阳虚阴盛”的寒湿之像。对于此类疾病的治疗，张仲景提出的治疗原则是：阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死。无论病人发热时体温多高，只要有怕冷症状出现，其治疗就应该因势利导以促其微发汗或利尿为主(发汗药亦能促进利尿)，使病毒随汗或尿被攻出来。切忌使用输液、消炎药、饮食寒凉等人为促使病毒由体表或由经入腑的方式，这都可以认为是不当的“下”法，极容易变生仲景所说的“下之则死”的危重症。若病人到MODS阶段出现严重便秘、“腹满硬痛”、“手足热”等明显实证热象时，需要急下存阴，以提高生存概率。

4.1 轻症患者的治疗策略

对于疑似、确诊轻症患者，比如怕冷、浑身酸痛、鼻塞、发热，或轻微咳嗽，或恶心、呕吐、腹胀腹泻等症状者，只要存在怕冷现象，不管是否发热，均可依据“汗之则愈”的治疗原则，通过各种温阳的方式因势利导地促进身体微发汗得到愈。如葱姜大枣汤食疗方，在此方中，姜、枣温胃补血、调和营卫，使胃气得复，营卫之气得补，对于葱白，《神农本草经》内有“主伤寒，寒热，出汗，中风，面目肿”，葱白促发汗，祛伤寒寒热。汗毛孔一开，全身微微出汗，病毒随汗或尿而被排出体外(提壶揭盖，一般汗毛孔打开后，尿量也会增多)。尽管只是一个简单的食疗方，由于符合仲景“阳虚阴盛，汗之则愈”的治疗原则，可以尝试用来预防和治疗新冠肺炎的轻症患者。

除了葱姜大枣汤食疗方，对于表现为脉浮紧的新冠肺炎疑似或确诊轻症患者，还可以服用以麻黄汤为主的方剂；对于脉不浮反沉者，尤其是中老年病患，也可以考虑以麻黄附子细辛汤为主进行加减。麻黄附子细辛汤是治疗少阴阳虚伤寒在经的方，刚发病即发高烧的人或不发热的人均适合，主要针对症状就是怕冷严重、浑身酸痛、嗓子干痒疼痛等。

4.2 重症患者的治疗策略

对于呼吸困难、肺里出现牛奶样白痰的危重症患者，可以考虑用仲景小青龙汤加减方。对于干咳无痰或白痰、胸闷气喘、发热、恶心、腹泻或轻度便秘等相对轻症者，也可以考虑直接用仲景小青龙汤方。

《伤寒论》小青龙汤条文之一：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”小青龙汤主要适应证是外有寒，表不解(故怕冷)；内有饮，上焦心肺有湿痰冷饮(故头晕恶心、咳嗽无痰或白痰、心慌心悸等)。不仅适用于新冠肺炎轻症患者，对于上焦痰湿重即肺内有白痰，甚至呈现白肺现象的危重症患者也应该适用。因为小青龙汤在温肾散寒的同时，能够将心肺区的痰水直接导入膀胱以尿的形式排出体外，在这个过程中将病毒一并驱逐出体外而痊愈，其效果可能大大优于人工洗肺。

另外，建议已治愈的新冠肺炎患者，但仍伴有胸闷气喘症状的，只要有白痰，也可以服用小青龙汤加减方，以防止引发哮喘、冠心病等慢性疑难杂症。对于便秘、高烧、昏厥的综合征病人，张仲景建议用大承气汤急下存阴，通常只要大便能泻出来，人就有希望保命。对于因用药不当造成的头晕头痛、恶心、食欲不振、口苦、一阵发热一阵冷等症状者，建议用仲景小柴胡汤方，也可以选用中成药小柴胡颗粒，干咳者可以考虑用青(白)萝卜煮水冲服。由于少年儿童是少阳体质，该方对于这类人群尤为适合。

《伤寒论》的方子是通过发汗、利尿、通便、和解等方式将病邪攻打出来，在治疗像新冠肺炎这类病毒感染性疾病中不仅具有起效快、症状改善明显、无副作用和后遗症等显著效果，还能进一步改善病人体质，达到治病防病的目的。

5 病人护理策略

对于新冠肺炎患者的护理，很多专家学者建议多喝水、多吃新鲜蔬菜和水果、补充牛奶和鸡蛋等优质蛋白质等[6]，但这类建议往往被仲景看作是禁忌。近期在网上接触了几例新冠肺炎疑似患者，他们大都表现为不想喝水，有些人表现为腹泻、恶心或呕吐，有些人表现为心慌心悸等，这些症状的出现与护理不当有很大关系。

关于饮水的问题，桂林本《伤寒杂病论》有专门的描述：“凡得时气病，至五六日而渴欲饮水，饮不能多，不当与也，何者？以腹中热尚少，不能消之(注：便更与人作病也)。至七八日，大渴欲饮水者，犹当依证而与之。与之时常令不足，勿极意也(注：言能饮一斗，与五升)。若饮而腹满，小便不利，若喘若哕。不可与之也。若忽然大汗出，是为自愈也。”也就是说，凡是得瘟疫等流行性传染病时，到五六天病人想饮水但又饮不多时，此时不能饮水，因为病人腹内热量很少，不能消化掉水分(若强行饮水，反而会致病)。到七八天病人非常口渴想饮水时，也应该根据病情酌情给水，只供一半水量，不能喝足。如果病人饮水后腹胀、小便困难、气喘、急吐，则不能供水。如果病人饮水后突然出大汗，这意味着病人要康复了。

关于食用水果、牛奶及吃饱、吃好的问题，仲景在《伤寒论》服药禁忌里明确提出忌生冷、黏滑、肉等。其中“生冷”就包括性味寒凉的水果蔬菜以及性偏寒的螃蟹、牛奶等，另外性味偏寒凉的东西大都具有滑肠作用，容易引起腹泻。

根据《伤寒论》，人感冒后，体内的阳气被迅速转移到体表去奋力抗邪，暂时没有太多的“兵力”照顾“大后方”，这时候脾胃肾的能量就显得不足，调动不出更多的能量来消化吸收食物或将喝进肚子里多余的水分气化掉。特别是对于这次新冠肺炎病毒，其携带的寒邪在发病之初就消耗了大量肾经能量。此时如果通过饮水或输液等方式摄入大量的水，脾肾就释放不出足够的能量将多余的水分气化掉，水就会停留在体内变成死的痰水，从而加重心肺、膀胱等脏器的代谢负担，造成本不该出现的危重症。体质相对较好的人如果此时吃的过于寒凉、过饱或过于丰盛，也容易出现腹泻(过于寒凉)或者便秘(过饱、过好)等症状。从这里也不难看出此次新冠肺炎很多病人表现的腹胀腹泻、小便难、气喘、呕吐、心悸等症状与过食寒凉和过量饮水不无关系。比较适合的保健方法就是张仲景反复强调的“以米粥养胃”，以护顾人的后天之本。鉴于本次肺炎是伤寒症状，可以在粥里加点生姜、肉桂粉、大枣、红糖类的东西以补充能量和津液。

6 结语

2003年SARS肆虐时，作为当年第一批诊治 SARS 的定点医院，经方大师邓铁涛所在的广州中医药大学第一附属医院接诊的73例患者全部治愈出院，创造了患者零死亡、零转院、零后遗症，本院医护人员无一人感染的成绩[7]。邓老推出的预防“非典”药方还创造了北京一两万多工人的建筑工地无一人感染的奇迹。以仲景《伤寒论》理法方药理论为指导的经方，在像SARS和新冠肺炎这类的流行性传染病预防和救治中所能发挥的作用是当下的时方很难取代的。新冠肺炎对人类来说是一场灾难，但若能从仲景《伤寒论》中发掘出治疗疫情的宝贵经验，于我们来说将是不幸中的万幸，因为这不仅能为此次肺炎疫情的防控提供指导意见，还能为以后类似流行性传染病的防控起到一定的借鉴作用。