纳布啡联合利多卡因切口浸润多模式镇痛对小儿外科单孔腹腔镜手术患者全麻苏醒期躁动的影响

管钊铭 于淼 刘俊江 刘岩 李琳 赵浦舒

[摘要] 目的 探讨纳布啡联合利多卡因切口浸润多模式镇痛对接受单孔腹腔镜手术患儿全麻苏醒期躁动的影响。方法 选取2018年12月～2019年12月在牡丹江医学院附属红旗医院行单孔腹腔镜手术的全麻患儿150例，随机分成3组，每组50例。纳布啡组（N组）于手术结束前15 min静注0.2 mg/kg纳布啡，关闭腹膜后在切口推注生理盐水10 mL;利多卡因组（L组）于术毕缝皮前在切口推注0.5%的利多卡因10 mL;纳布啡+利多卡因组（N+L组）于手术结束前15 min静注0.2 mg/kg纳布啡，术毕縫皮前在切口推注0.5%的利多卡因10 mL。记录患儿在PACU的PAED躁动评分、拔管后的Ramsay镇静评分及VAS疼痛评分;记录入室时（T0）、停药时（T1）、拔管时（T2）、拔管后10 min（T3）患儿MAP和HR的变化;记录患儿的苏醒时间和拔管时间及不良反应。 结果 N组和L组的PAED躁动评分分数和VAS疼痛评分分数均高于N+L组，差异有统计学意义（P<0.05）;N组和N+L组的Ramsay镇静评分均高于L组，差异有统计学意义（P<0.05）;在T0和T1时刻，N组、L组和N+L组患儿的MAP和HR的数值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;在T2和T3时刻，N组和L组的MAP和HR的数值明显高于N+L组，差异有统计学意义（P<0.05）;在N组和L组中，T0、T1、T2和T3四个时刻的MAP和HR的数值比较，差异有统计学意义（P<0.05）;在N+L组中，T1和T3时刻的MAP和HR的数值比较，T1和T2时刻的HR的数值比较，差异均无统计学意义（P>0.05），其他时刻的MAP和HR的数值比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;三组患儿的苏醒时间和拔管时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;三组患儿在拔管后均未发生恶心、呕吐、嗜睡、喉痉挛、皮肤瘙痒和呼吸循环抑制等不良反应。 结论 纳布啡联合利多卡因镇痛方法效果确切，可有效抑制患儿全麻苏醒期躁动的发生，并对其血流动力学影响小、不良反应少、不会明显延长苏醒时间和拔管时间。

[关键词] 纳布啡;利多卡因;躁动;腹腔镜手术

[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）35-0129-05

[Abstract] Objective To explore the effect of multimodal analgesia with nalbuphine combined with lidocaine incision infiltration on the psychomotor agitation of the pediatric patients undergoing single-incision laparoscopy during the awaking stage of general anesthesia. Methods From December 2018 to December 2019， a total of 150 children under general anesthesia undergoing single-incision laparoscopy in Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University were selected and randomly divided into 3 groups with 50 patients in each group. The nalbuphine group （Group N） received intravenous injection of 0.2 mg/kg of nalbuphine 15 min before the end of operation， and the injection of 10 mL of normal saline into the incision after closing the peritoneum; the lidocaine group （Group L） received 10 mL of lidocaine 0.5% was injected into the incision before suture at the end of operation; the nalbuphine + lidocaine group （Group N+L） received intravenous injection of 0.2 mg/kg of nalbuphine 15 min before the end of operation， and 10 mL of lidocaine 0.5% was injected into the incision before suture at the end of operation. The PAED scores during the PACU， the Ramsay sedation scores after extubation and the VAS scores of the children were recorded. The changes of MAP and HR of the children were recorded at the time of entry （T0）， withdrawal （T1）， extubation （T2） and 10 min after extubation （T3）. The awakening time and extubation time of the children were recorded. The adverse reactions（ADRs） of the children were recorded. Results Compared with those of Group N+L， the PAED scores and the VAS scores in Group N and Group L were higher， the differences were statistically significant（P<0.05）. Compared with those of Group L， the Ramsay sedation scores of Group N and Group N+L were higher， the differences were statistically significant（P<0.05）. At T0 and T1， there were no significant differences in MAP and HR values among Group N， Group L and Group N+L （P>0.05）. At T2 and T3， compared with those of Group N+L， the MAP and HR values of Group N and Group L were significantly higher（P<0.05）. In Group N and Group L， there were significant differences in MAP and HR values at T0， T1， T2 and T3 （P<0.05）. In Group N+L， there were no significant differences in MAP and HR values at T1 and T3 （P>0.05）， there was no significant difference in HR value at T1 and T2 （P>0.05）， and there were significant differences in MAP and HR values at other time points（P<0.05）. There were no significant differences in the awakening time and the extubation time among the three groups of children（P>0.05）. No ADRs occurred in all the three groups of children after extubation， such as nausea， vomiting， lethargy， laryngeal spasm， skin itching and the inhibition of respiration and circulation， etc. Conclusion The analgesic method of nalbuphine combined with lidocaine has definite effect. It can effectively inhibit the occurrence of the psychomotor agitation of the pediatric patients during the awaking stage of general anesthesia. It exerts little influence on hemodynamics， incurs fewer ADRs， and does not prolong the awakening time and the extubation time significantly.

[Key words] Nalbuphine; Lidocaine; Psychomotor agitation; Laparoscopy

随着外科手术技术的不断发展，单孔腹腔镜术式已被广泛应用于小儿腹股沟斜疝和急性阑尾炎等腹部手术[1]。在患儿进行单孔腹腔镜手术时通常选择全身麻醉，但由于腹腔镜手术需要形成气腹，对患儿的呼吸和循环功能会产生一定的影响，这就要求术中维持较深的麻醉深度和术后较快的麻醉苏醒[2]。小儿腹腔镜手术常用的麻醉药物为七氟烷和瑞芬太尼，其具有起效快、清除迅速等特点，但在麻醉停止后，瑞芬太尼会导致痛觉过敏，且七氟烷易引起躁动，因此七氟烷联合瑞芬太尼这种麻醉维持方式易引起全麻苏醒期躁动[3-4]。本研究观察手术结束前15 min静注纳布啡和术毕缝皮前在切口推注利多卡因对全麻苏醒期躁动的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2018年12月～2019年12月在牡丹江医学院附属红旗医院（以下称我院）择期行单孔腹腔镜下阑尾切除术和单孔腹腔镜下疝囊高位结扎术的患儿共150例，其中男97例，女53例。纳入标准[5]：（1）ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级;（2）年龄2～6岁;（3）体重12～34 kg;（4）术前肝肾功能正常。排除标准[6]：（1）发育迟缓、智力障碍;（2）伴有严重心肺疾病、肝肾功能障碍无法接受全麻手术;（3）对阿片类药物过敏;（4）既往有神经、精神系统疾病病史和家族遗传病病史。将150例患儿随机分为纳布啡组（N组）、利多卡因组（L组）和纳布啡+利多卡因组（N+L组），每组各50例。三组患儿的体重、年龄、手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究获得我院医学伦理委员会批准，术前与患儿家属签订知情同意书。

1.2 方法

所有患儿术前禁饮4 h，禁食6～8 h，术前30 min肌肉注射硫酸阿托品注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42021994，规格：1 mL∶5 mg）0.02 mg/kg。患儿进入手术室后连接监护仪并开放上肢静脉，术中常规监测脉搏氧饱和度、心率、血压、呼吸频率和呼气末二氧化碳。麻醉诱导阶段使用咪达唑仑注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067040，规格：2 mL∶2 mg）0.05 mg/kg、枸橼酸芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076，规格：2 mL∶0.1 mg）3 μg/kg、注射用维库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H19991172，规格：4 mg）0.1 mg/kg、丙泊酚乳状注射液（西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368，规格：10 mL∶100 mg）1.5～2.0 mg/kg。患儿在可视喉镜下进行气管插管，连接麻醉机。麻醉维持阶段持续泵注注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030200，规格：按C20H28N2O5计5 mg）0.05～0.20 μg/（kg·min），并持续吸入浓度为1%～3%的七氟烷（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20080681，规格：100 mL），根据手术刺激强度适当调整注射用盐酸瑞芬太尼的泵注速度和七氟烷的浓度。在术毕前15 min，纳布啡组（N组）和纳布啡联合利多卡因组（N+L组）向患儿静脉内注射0.2 mg/kg的盐酸纳布啡注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20130127，规格：2 mL∶20 mg）;在腹膜缝合后切皮缝合前，利多卡因组（L组）和纳布啡联合利多卡因组（N+L组）向皮层腹膜间隙内推注10 mL 0.5%的盐酸利多卡因注射液（山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022147，规格：5 mL∶0.1 g），N组推注等容积的生理盐水。术毕，停药。待患儿呼之能够睁眼、肌张力基本恢复正常、自主呼吸潮气量和呼吸频率满意时，拔除气管导管，将患儿送入麻醉后监护治疗室。

1.3 观察指标及评价标准

（1）PAED躁动评分：包括儿童无法安抚程度，行为是否有目的性，不安静程度，对周围环境是否具有意识，是否能与父母或医护人员进行眼神交流。每个评分项均有5个等级（分别对应0～4分），判定等级后把所有分数相加，分数越高表示患儿越容易发生躁动，分数>16分即判定为全麻苏醒期躁动[7]。（2）Ramsay镇静评分：患儿躁动、不平静为1分;患儿平静且配合他人为2分;患儿嗜睡但对命令反应迅速为3分;患儿处于睡眠状态但能被叫醒为4分;患儿对他人的呼叫反应迟缓为5分;患兒处于深睡眠或麻醉状态，他人呼叫无应答为6分。评估所有患儿的分数，其中满意镇静为2～4分，>4分为过度镇静[8]。（3）VAS疼痛评分：完全无痛为0分，轻度疼痛为1～3分，中度疼痛为4～6分，重度疼痛为7～9分，难以忍受的疼痛为10分[9]。（4）记录所有患儿入室时（T0）、停药时（T1）、拔管时（T2）和拔管后10 min（T3）的MAP和HR的变化。（5）记录所有患儿的苏醒时间和拔管时间。（6）记录不良反应：包括嗜睡、恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制、心率缓慢等。

1.4 统计学处理

数据应用SPSS25.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量设计的方差分析;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患儿PAED躁动评分、VAS疼痛评分和Ramsay镇静评分比较

N组和L组的PAED躁动评分和VAS疼痛评分均高于N+L组，差异有统计学意义（P<0.05）;N组和N+L组的Ramsay镇静评分均高于L组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2三组患儿不同时间点MAP和HR比较

在T0和T1时刻，N组、L组和N+L组患儿的MAP和HR的数值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;在T2和T3时刻，N组和L组的MAP和HR的数值明显高于N+L组，差异有统计学意义（P<0.05）;在N组和L组中，T0、T1、T2和T3四个时刻的MAP和HR的数值比较，差异有统计学意义（P<0.05）;在N+L组中，T1和T3时刻的MAP和HR的数值比较，T1和T2时刻的HR的数值比较，差异均无统计学意义（P>0.05），其他时刻的MAP和HR的数值比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 三组患儿苏醒时间和拔管时间的比较

三组患儿的苏醒时间和拔管时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.4 三组患儿发生不良反应情况

三组患儿在拔管后均未发生恶心、呕吐、嗜睡、喉痉挛、皮肤瘙痒和呼吸循环抑制等不良反应。

3 讨论

全身麻醉苏醒期躁动是一种急性精神障碍，是麻醉苏醒期常见的一种不良反应和并发症，当手术结束后患者发生躁动时，极易发生伤口撕裂等危险情况[10-11]。刘克温等[12]的研究证实，疼痛是导致全身麻醉苏醒期躁动的重要原因之一，因此预防全身麻醉苏醒期躁动可从围术期有效的镇痛入手。随着小儿微创手术的不断发展，接受单孔腹腔镜手术的患儿越来越多，这意味着越来越多的患儿接受全身麻醉，并且有报道称，在2～6岁时接受全身麻醉的患儿更容易发生全身麻醉苏醒期躁动，腹腔镜手术就是其中的相关因素之一，因此本研究选择2～6岁行单孔腹腔镜手术的全麻患儿为研究对象[13-14]。在患儿的麻醉诱导与维持过程中，常选用起效快、消除迅速的药物，如七氟烷和瑞芬太尼，但患儿接受七氟烷麻醉后会增加全身麻醉苏醒期躁动的发生率，而且当停止泵注瑞芬太尼后，其镇痛效果会快速消退，从而导致痛觉过敏，这也可能会诱发患儿全麻苏醒期的躁动[3-4，15]。

在临床中，麻醉医生常在瑞芬太尼停止泵注前给予芬太尼进行超前镇痛，以预防痛觉过敏，但容易导致患儿出现苏醒延迟、皮肤瘙痒、呼吸抑制和恶心呕吐等μ受体激动相关不良反应。纳布啡是一种阿片类药物，有着较强的κ受体激动和μ受体拮抗作用，当它拮抗μ受体时，可以抑制瑞芬太尼所致的痛觉过敏，并且减少与μ受体激动相关的不良反应;当它激动κ受体时，可以有效减轻术后疼痛，其镇痛效价与吗啡相当[16-17]。当κ受体激动后会产生一定的镇静效果，而纳布啡的镇静效果弱于芬太尼，不会导致呼吸恢复和拔管时间延迟。由于皮肤损伤的疼痛大于内脏痛，内脏痛属于钝痛，皮肤损伤的疼痛属于锐痛，故除静脉给予镇痛药物预防患儿的苏醒期躁动外，本研究还针对局麻药物局部浸润镇痛的特点，选择在手术结束前向切口处给予利多卡因进行局部浸润。利多卡因属于酰胺类药物，其代谢速度较慢，半衰期为90 min，作用持续时间为1～2 h，具有起效快、穿透力强、安全范围大等诸多优点，因此利多卡因被广泛应用应用于浸润麻醉、神经阻滞等麻醉方式。在术者关闭腹膜后，缝合切口前，向切口内推注适量的利多卡因，这一步骤类似于局部浸润麻醉，可以起到局麻的镇痛效果，减轻切口疼痛对患儿麻醉苏醒期带来的不良影响，降低全麻苏醒期躁动的发生率。

本研究结果显示，N组和L组的PAED躁动评分和VAS疼痛评分均高于N+L组，N组和N+L组的Ramsay镇静评分均高于L组（P<0.05），提示纳布啡联合应用利多卡因可降低躁动的发生率并产生有效的镇痛、镇静效果，并且不会导致过度镇静的发生。在T0和T1时刻，N组、L组和N+L组患儿的MAP和HR的数值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;在T2和T3时刻，N组和L组的MAP和HR的数值明显高于N+L组，差异有统计学意义（P<0.05）;在N组和L组中，T0、T1、T2和T3四个时刻的MAP和HR的数值比较，差异有统计学意义（P<0.05）;在N+L组中，T1和T3时刻的MAP和HR的数值比较，T1和T2时刻的HR的数值比较，差异均无统计学意义（P>0.05），其他时刻的MAP和HR的数值比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示纳布啡联合应用利多卡因的镇痛方式在拔管时和拔管后对患儿的血压和心率影响较小，且血压和心率的整体波动较小。因此，在术毕前15 min向患儿静脉内注射0.2 mg/kg的纳布啡，并在腹膜缝合后、切皮缝合前，向皮层腹膜间隙内推注10 mL 0.5%的利多卡因，这种纳布啡联合应用利多卡因的多模式镇痛可以有效减少麻醉苏醒期躁动的发生，且并未延长患儿的苏醒时间和拔管时间，对患儿的血流动力学影响较小，与王磊[18]在研究中得出的纳布啡可降低患儿麻醉苏醒期躁动发生率这一结论相一致。

综上所述，纳布啡联合利多卡因镇痛模式与单纯使用纳布啡或利多卡因相比，在镇静、镇痛、抑制全麻苏醒期躁动方面均可获得满意效果，且对患儿血流动力学影响小、不良反应少、不会明显延长其苏醒时间和拔管时间。该镇痛模式可以有效预防全麻苏醒期躁动的发生，值得在小儿单孔腹腔镜手术中推广应用，具有重要的临床意义和应用价值。

[参考文献]

[1] 姚红亮，安书强，孙伟，等.单孔腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝的临床效果观察[J].临床误诊误治，2019，32（2）：69-73.

[2] Chandler NM，Danielson PD.Single-incision laparoscopic cholecystectomy in children：A retrospective com parison with traditional laparoscopic cholecystectomy[J].Journal of Pediatric Surgery，2011，46（9）：1695-1699.

[3] 庞紅利，李洪影，宋俊杰，等.纳布啡对瑞芬太尼诱发患者术后痛觉过敏的预防效果分析[J].临床医学工程，2020， 27（1）：27-28.

[4] 王建，郑伟.丙美卡因复合氢吗啡酮对七氟醚全麻斜视手术患儿苏醒期躁动的影响[J].中国现代医生，2020， 58（11）：131-134.

[5] 项国联.经鼻滴注右美托咪定联合心理干预对七氟烷麻醉下小儿术前焦虑及苏醒期躁动的影响[J].北京医学，2018，40（6）：527-531.

[6] 袁振武，杨昌明，王龙.右美托咪定用于小儿麻醉对血流动力学及对苏醒期躁动和术后疼痛的影响[J].中国医药导报，2018，15（7）：94-97，106.

[7] 许冰，王迪，高玮，等.右美托咪定2种给药方式对小儿苏醒期的影响[J].中华全科醫学，2019，17（8）：1282-1284，1316.

[8] 夏峰军.盐酸氢吗啡酮与盐酸吗啡对前列腺电切术后硬膜外镇痛效果及对Ramsay评分、VAS评分影响分析[J].新疆医学，2019，49（3）：292-294.

[9] Zhang Y，Zhang R，Ding N.Investigation of analgesic dose of nalbuphine combined with remifentanil after radical gastrectomy[J].Experimental & Therapeutic Medicine，2019，18（3）：1633-1638.

[10] Abdulatif M，Ahmed A，Mukhtar A，et al.The effect of magnesium sulphate infusion on the incidence and severity of emergence agitation in children undergoing adenotonsillectomy using sevoflurane anaesthesia[J].Anaesthesia，2013，68（10）：1045.

[11] 罗利珍.麻醉恢复室患者全麻苏醒期躁动的护理研究进展[J].现代医院，2019，19（7）：1052-1054.

[12] 刘克温，任悦菲，王耐，等.小儿全麻苏醒期躁动危险因素的Meta分析[J].承德医学院学报，2019，36（6）：477-481.

[13] 郭能起，彭学强，杜燕燕.观察右美托咪定对小儿腹腔镜手术麻醉恢复期躁动的影响[J].中国实用医药，2020，15（10）：148-149.

[14] Wong DD，Bailey CR.Emergence delirium in children[J].Anaesthesia，2015，70（4）：383-387.

[15] 陈红芽，王古岩，宋晓丽，等.不同剂量羟考酮预防七氟烷全身麻醉小儿术后躁动的效果比较[J].临床药物治疗杂志，2020，18（5）：70-73.

[16] Wang J，Duan J，Wang Q，et al.Pretreatment with nalbuphine prevents sufentanil-induced cough during the anesthesia induction：A randomized controlled trial[J].Therapeutics and Clinical Risk Management，2020，16：281-286.

[17] Jiang Q，Zhang R，Liu T.Effect of nalbuphine on patient controlled intravenous analgesia after radical resection of colon cancer[J].Oncology Letters，2020，19（3）：2533-2538.

[18] 王磊.纳布啡预防斜视矫正术患儿全麻苏醒期躁动的临床观察[D].郑州：郑州大学，2017.

（收稿日期：2020-06-23）