以共济失调为主要特征的甲状腺功能减退症1例

张阳慧

北大医疗海洋石油医院神经内科，天津市 300452

甲状腺功能减退症(Hypothyroidism)是因甲状腺激素合成及分泌不足，或其生理效应不足所致而引发的全身性代谢下降的一种综合征[1]。甲状腺功能减退症发病率高，临床症状复杂多变，以往报道的临床表现为低血糖，无力，体脂比例升高，黏液性水肿，生长停滞，食欲减低，脉率减慢，皮肤干燥，记忆力减退，腱反射减低，性腺减退，月经失调等全身多系统的症状。以共济失调为主要特征的甲状腺功能减退症不易被察觉，国内尚未见报道，为了避免误诊误治，因而有必要分析该病例，以便为临床诊疗提供参考。

1 病例资料

1.1 基本资料 患者，女，76岁，主因“走路不稳8年，加重2d余”入院。现病史：患者于住院前8年无明显诱因出现双腿行走不稳，不能快走，需在他人搀扶下缓慢行走，未予重视。入院前2d，患者外出时自觉双下肢行走不稳症状较前明显加重，担心摔倒，不敢迈步，病程中不伴有头痛及头晕，无视物旋转感，无复视，无肢体麻木无力，无眼前黑朦和晕厥，不伴耳鸣和耳聋，无意识丧失和肢体抽搐，不伴心前区疼痛、憋气和呼吸困难，不伴腹痛腹泻，未诉发热及咳嗽咳痰，遂来我院就诊，行头颅MRI示：脑白质稀疏，急诊以“行走不稳原因待查”收入院。自发病以来，患者精神可，饮食良好，睡眠及大小便无异常，体重无著变。既往慢性咽炎30余年，否认心脑血管疾病、糖尿病及高血压病史，无结核、肝炎等相关传染病史，无重大手术和外伤史，无药物和食物过敏史，无吸烟饮酒史，无家族遗传病史。

1.2 入院查体 体温36.2℃，心率74次/min，血压135/75mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神清、语利，高级神经功能未见异常，视力、视野正常，双侧瞳孔等大、直径3mm，直接、间接对光反射(+)，眼动自如，双侧肌力Ⅴ级，上肢指鼻和轮替试验正常，下肢跟膝胫查体欠稳准，上下肢肌腱反射(+)，双侧病理征阴性，步基略增宽，约20cm(正常10cm左右)。双侧胸锁关节、腕关节、膝关节及踝关节音叉震动觉无明显减退，面部、手背皮肤略显粗糙，双下肢无指凹性水肿。甲状腺视诊及触诊轻度肿大，听诊无血管杂音，心音可，律齐，未闻及杂音，肺部查体阴性。

1.3 入院后化验 总蛋白 63.7g/L↓，白蛋白41.5g/L，总胆固醇 6.53mmol/L，甘油三酯2.17mmol/L，血糖6.9mmol/L↑，糖化血红蛋白6.4%↑，T31.64nmol/L，T457.43nmol/L↓↓，FT34.46pmol/L，FT48.96pmol/L，hTSH 10.46μIU/ml↑，TPOAb 0.3IU/m，TGAb 0.0IU/ml，TG 34.66ng/ml。血常规、电解质、凝血功能、心肌酶、BNP、肾功能、肌钙蛋白、D-二聚体、同型半胱氨酸、肿瘤标记物、维生素B12、叶酸、梅毒、乙肝、艾滋及免疫全项均在正常范围。

1.4 入院后检查 颈部血管彩超示：两侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成，椎动脉左侧未见显示(考虑先天发育所致)。经颅多普勒显示：右侧椎动脉及基底动脉阻力稍增高。双侧下肢血管B超：双下肢血流通畅，动脉弹性降低，深静脉无血栓形成。心脏彩超显示：左心稍增大，左室舒张功能减低。腹部B超显示：脂肪肝。甲状腺B超显示：甲状腺左叶3.0cm×1.1cm，右叶3.4cm×1.5cm，峡部厚约0.3cm，腺体形态尚可，表面光滑，包膜完整，内部回声不均匀，可见夹杂多个大小不等低、无回声及混合性回声团，左叶最大0.71cm×0.45cm，为不均质低回声，边界清。右叶最大0.45cm×0.30cm，为无回声，壁附一处点状较强回声，CDFI：甲状腺腺体内可见少量血流信号，左叶较大结节内存在少量血流信号。气管两侧淋巴结无明显肿大。考虑甲状腺两侧多发结节。

1.5 入院后诊断 入院后诊断为：(1)甲状腺功能减退性小脑性共济失调；(2)甲状腺功能减退症。入院后给予抗血小板聚集药、血栓通改善脑循环、小牛血清去蛋白改善脑代谢、他汀类调脂、星迪降压、左甲状腺素钠片(优甲乐)25μg等对症支持治疗，口服优甲乐约两周后，患者行走不稳症状明显改善，复查甲状腺全项提示T4仍低于正常，hTSH仍高于正常，但均较入院时好转，其余指标正常。规律服用左甲状腺素钠片25μg出院1年后复诊，复查甲状腺功能指标均在正常范围。甲状腺B超显示双侧甲状腺结节大小未再增大，患者可不用他人搀扶正常行走，生活基本自理。

2 讨论

因甲状腺激素水平减低，影响脂类、糖类和蛋白质类的基础代谢，涉及生长发育，消化和心血管系统，神经与肌肉，内分泌与生殖系统等，故甲状腺功能减退症患者的临床特征主要为交感神经兴奋和全身代谢减低[2]。孙岩等[3]报道因甲状腺功能减退而出现的功能性维生素B12缺乏，表现为肢体麻木、行走不稳的脊髓后索和周围神经受损的症状，分析可能是因为甲状腺激素分泌减少使细胞代谢障碍受阻，影响了维生素B12的吸收转运，造成髓鞘功能破坏所致。

甲状腺功能减低所引发的共济失调，在临床上应与Miller-Fisher综合征进行鉴别，Miller-Fisher典型表现有共济失调、眼外肌麻痹、腱反射减低或消失等，同时可能合并四肢肌电图改变，部分患者还伴腰穿脑脊液内细胞—蛋白分离现象，经检验神经节苷脂抗体为阳性可确诊[4]。因神经节苷脂抗体和GM1的复合物与GD1b特异性抗体结合，导致共济失调[5]。

Sannananja B等[6]报道1例甲状腺激素水平减低可能致小脑叶钙化，推测甲状腺功能减退可能是引起脑部钙化的原因。Williamson S等[7]研究发现染色体14q13上的NKX2-1基因编码甲状腺转录因子1，该转录因子在发育中的脑，肺和甲状腺中表达，可表现为“脑—甲状腺—肺综合征”，一旦缺陷早期表现为以运动障碍为特征的共济失调，后期则表现为良性遗传性舞蹈症。Rao RS等[8]研究发现进行性非家族性成人发作性小脑变性导致的共济失调，继发于自身免疫甲状腺炎所引起的甲状腺功能低下，经积极补充甲状腺激素后，脑部磁共振成像中小脑萎缩征可全部消失，随访显示抗TPO抗体水平明显降低。从而证明甲状腺激素替代治疗可逆转因甲状腺功能异常发生的中枢神经系统相关的共济失调。

Zoran M. Gluvic等[9]阐述了甲状腺激素水平变化参与了NO的产生及调节，左甲状腺素(LT4)治疗对甲状腺功能减退患者血清中NO水平有一定的影响，说明NO可能为甲状腺疾病的潜在生化标记物，通过检测NO水平可为评估甲状腺功能障碍提供一定的依据。

Jucimara B等[10]表明甲状腺功能减低影响了核酸和嘌呤系统，引起了患者体内高水平的细胞因子和氧化应激变化，干扰细胞的寿命和信号传导。证实了甲状腺功能减退症可能参与了核酸和嘌呤的免疫应答，从而调节细胞免疫功能。因而机体对这些变化的反应涉及抗氧化剂防御和抗炎细胞因子产生的补偿机制。亚临床甲状腺疾病是一种常见疾病，尤其是在中老年人中。本例患者以步态不稳作为主要的临床症状，查体可见小脑性共济失调步态。经询问病史，该患者无典型的窦性心动过缓、胫前黏液性水肿及皮肤粗糙等全身系统表现。实验室评估显示患者Tsh高，T4低，其余的甲状腺激素及相关抗体均正常。通过查甲状腺超声确诊存在甲状腺功能减退症。患者头部的核磁检查无明显脑梗死征象，可以排除脑血管病引起的共济失调。给予患者25μg左甲状腺激素起步治疗，约两周左右可见患者步态不协调症状得以缓解，表明左甲状腺素钠片对该患者治疗有效。因此，临床上评估伴有共济失调的患者应始终牢记查甲状腺功能，尤其对于临床不典型的症状，需要详细问病史及查体，仔细甄别，因为甲状腺激素替代疗法可能逆转甲状腺功能障碍所出现的中枢神经系统的表现。