阴道微生态与高危型HPV感染及宫颈病变的关系

李 娟 田 甜 谢桂芳 冯永波

广东省东莞市塘厦医院妇科，广东东莞 523710

宫颈上皮内瘤变（CIN）为临床上一种常见的癌前病变，其与宫颈浸润癌存在密切相关性。大量临床研究显示，高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续性感染和CIN的发生存在直接关系，在自身免疫功能的支撑下，大部分HPV感染者可清除HPV，但有5.0%〜10.0%的患者HPV 会在阴道中持续感染，最终诱发宫颈上皮异常增生或癌变[1]。阴道微生态为构成机体的一类生态体系，其具有动态性、相对平衡性，理想状态下，阴道厌氧菌与需氧菌比例为5:1[2]。近年来，针对阴道微生态紊乱与高危型HPV感染及宫颈病变相关性的研究逐渐加深。本研究选取于我院进行宫颈癌筛查的300例患者作为研究对象，旨在探讨阴道微生态与高危型HPV感染及宫颈病变的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月〜2018年12月于我院进行宫颈癌筛查的300例女性作为研究对象。纳入标准：①有性生活史者；②以往月经规律者；③近期（≤1个月）未进行抗菌药物治疗，3 d 内无阴道用药史者。排除标准：①妊娠及哺乳期者；②伴有免疫、内分泌或其他系统严重病者；③低危型HPV感染者。研究对象年龄21〜64岁，平均（40.2±7.2）岁；孕次0〜6次，平均（3.3±1.6）次；产次1〜4次，平均（2.1±1.2）次。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准，研究对象及其家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 阴道微生态 研究对象取膀胱截石位，用窥器外显宫颈口，用无菌棉拭子从阴道侧壁擦拭少量分泌物，严格依照相关操作规程将其放进专用试管中送检。阴道微生态的判断标准：乳酸杆菌根据量的多少分为大、中及少或无4个级别，将大/中、少/无分别归为一组。阴道清洁度包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度，分为Ⅰ〜Ⅱ度与Ⅲ〜Ⅳ度。

1.2.2 宫颈液基细胞学 结合妇科常用取分泌物与细胞方法，于阴道后穹窿及宫颈鳞、柱上皮交汇处，在宫颈刷协助下刷取适量细胞后，快速放进保存液内，送检并采用液基薄层制片，进行检测。

1.2.3 高危型HPV 选用cobas 4800 HPV 进行检测，其能检测HPV 16、18型与其他12个高风险HPV 亚型。

1.3 观察指标

分析阴道微生态分布状况、高危型HPV感染情况及与宫颈病变之间的关系。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，不符合正态分布的转化为正态分布，再行统计学分析；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道微生态的分布状况

300例研究对象中，乳酸杆菌检测大/中量194例（64.7%），少/无106例（35.3%）；阴道清洁度Ⅰ〜Ⅱ度252例（84.0%），Ⅲ〜Ⅳ度48例（16.0%）；细菌感染（BV）、念珠菌感染、滴虫感染的阳性例数分别为32、39、2例，阳性率分别为10.7%、13.0%、0.6%。

2.2 阴道微生态与高危型HPV感染的关系分析

所有研究对象中，HPV 16型阳性13例（4.3%），无HPV 18型阳性，HPV 其他12个亚型阳性65例（21.6%），其中混合感染16例（5.3%），高危型HPV感染总数为78例（26.0%）,无高危型HPV感染的有222例（74.0%）。HPV 阳性者的BV、滴虫阳性率与HPV 阴性者比较，差异无统计学意义（P>0.05）；HPV 阳性与阴性者的乳酸杆菌、清洁度及念球菌阳性情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.3 阴道微生态与宫颈病变的关系分析

所有研究对象宫颈病变筛查中，宫颈病变64例（21.3%），宫颈正常236例（78.7%）。宫颈病变者乳酸杆菌少/无、阴道清洁度Ⅲ〜Ⅳ度、念珠菌阳性的比例均高于宫颈正常者，差异有统计学意义（P＜0.05）；宫颈病变与宫颈正常者的BV、滴虫阳性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

3 讨论

HPV是一类具有高特异性的环状DNA 双链病毒，具有高、低危型之分，其中若高危型HPV感染未能及时予以对症治疗，将会对宫颈恶性病变过程具有促进作用。虽然多数女性在感染HPV 后，机体自身免疫功能能够对病毒发挥清除作用，但在多种因素的作用下，部分女性难以清除HPV，外加吸烟、不洁性行为、数次妊娠等因素的作用，造成HPV感染加重，增加其形成转录活性的风险，促进机体细胞恶性病变过程，以宫颈病变最为典型。相关资料显示[3]，自HPV感染到宫颈癌前病变再过渡至宫颈癌，通常历时8〜10年，这为疾病早期干预创造了一定的优势条件。

表1 阴道微生态与高危型HPV感染的关系分析[n（%）]

表2 阴道微生态与宫颈病变的关系分析[n（%）]

在女性身体中，阴道微生态为较复杂的生态系统，其能维持相对平衡的运转状态。而一旦菌群生态平衡结构遭到破坏，将会对妇科疾病的发生发展造成直接影响，且菌群生态平衡状态对疾病病程、临床疗效及转归均有一定的预测作用，因此，明确微生物对菌群生态平衡的影响具有很大现实意义[4]。健康女性群体阴道内有多类病原体寄居，以革兰阳性需氧菌、革兰阴性需氧菌、专性厌氧菌较为常见，进而组建了阴道正常微生物群，各菌群间维持动态平衡关系。在阴道局部正常微环境平衡性的维持方面，乳酸杆菌发挥着重要作用，这主要是因为该类菌群具有竞争性黏附作用，并能分泌抑菌与杀菌物质，进而促使阴道获得一定的自我净化功能以维持阴道的自净作用。另外，该类菌群能够形成大量细菌素样物质，其对抑制革兰阳性菌、革兰阴性菌及真菌活性具有明显的抑制作用。若乳酸杆菌的分泌过程受到抑制，那么该菌群对HPV 在内的他类微生物的抑制效能也相应降低，从而诱导HPV感染与生殖道炎症反应的发生进程，最终可能发展为宫颈病变，Liu 等[5]应用Amsel 法对4290例患者进行检查，结果显示，高危型HPV感染与乳酸杆菌存在明显的相关性。

很多临床研究显示[6]，阴道清洁度与pH 指标存在相关性，当清洁度为Ⅰ〜Ⅱ度时，阴道维持在酸性环境；当清洁度达到Ⅲ〜Ⅳ度时，阴道酸性环境被破坏的概率明显增加。正常生育年龄妇女的阴道清洁度是Ⅰ〜Ⅱ度，pH 为3.8〜4.4。该种清洁状态及酸性环境的形成，主要是因为阴道上皮含组织糖原，育龄妇女阴道菌群内储有8×109ml的乳酸杆菌，乳酸杆菌以糖原为媒介形成乳酸，进而维持阴道处于正常清洁度及酸性环境，同时对病原体的生长过程具有一定抑制作用，进而促进阴道自净功能的发挥。因此，维持阴道清洁度及pH值处于正常范围内，对提升机体阴道的健康水平有很大意义。

目前，很多临床研究显示，大部分女性感染HPV后，经8〜10个月机体免疫系统能够自行解除感染，但是不排除有5.0%〜10.0%的35岁以上女性无法自主清除HPV，表现为持续感染状态，该部分女性有较大概率发展为宫颈癌前病变[7]。病毒因素、宿主生物学易感行为及机体免疫状态是造成HPV感染预后差异的主要因素，提示阴道微生态平衡是机体免疫的一个构成。相关研究显示[8-11]，高危型HPV感染与阴道微生态菌群的构成比例存在明显相关性，并指出过度生长的厌氧菌与HPV感染存在关联性，健康群体中阴道微生态菌群内HPV 检测结果呈阴性，阴道菌群稳态紊乱可促进HPV 病毒的表达，并诱导宫颈的病理学改变。刘彤等[8]的研究显示，乳酸杆菌中存在能够对肿瘤细胞生长进度形成抑制的成分。在机体抵抗能力降低、内分泌活动发生改变、抗生素广泛性应用、阴道灌洗方法不规范等，均会对女性的阴道微生态平衡造成破坏，可能诱发内源性念珠菌感染及阴道菌群、pH值等明显改变，乳酸杆菌分泌过程将会受到明显抑制，从而对他类微生物的抑制效能降低，导致他类微生物大批量生长繁殖，破坏阴道的微生态屏障，从而成为异常优势菌，降低阴道环境的清洁度，进而促进生殖道炎症反应的发生过程，其中包括HPV感染，同时患者宫颈恶性病变的发生风险也明显增加[12-15]。

综上所述，乳酸杆菌有利于维持阴道微生态平衡，而当女性阴道清洁度差以及合并念珠菌感染时，高危型HPV感染和宫颈病变的风险可能增加，临床针对宫颈病变的筛查、诊断与治疗，可以考虑增设或强化患者阴道微生态方面的调理与治疗，减少对宫颈上皮细胞造成的损害，可能对优化患者预后具有促进作用。