1例内眦成形术医疗纠纷法医学鉴定分析

刘宏昊

一、案例描述

（一）案情摘要

患者郭某，女，29岁，主因内眦赘皮到某整形外科医院行内眦成形术，术后遗有眼睑畸形、泪小点外翻、流泪等，患者与医院发生医疗纠纷。

（二）病例资料

据整形外科医院门诊病历记载：内眦赘皮要求治疗。PE：内眦赘皮明显，内眦间距4cm。手术时间：2016-05-15 Rx：内眦成形术，术后7天拆线。

术后一年后就诊记录：主诉内眦赘皮矫形术后内眦部畸形1年余，术后恢复欠佳；眼睛不适，有刺激症状，双眼流泪；既往无眼部疾病和外伤史；PE，双眼结膜无明显充血，角膜透明；双侧内眦可见手术后疤痕，双侧泪阜暴露多、有轻度外翻，下睑局部缺损畸形，泪小点处睑球分离、有溢泪；裸眼视力右0.6，左0.6，眼压右13mmHg，左13mmHg。诊断：内眦赘皮矫形术后（双），眼睑畸形（双），下泪小点外翻（双），结膜炎。处理：泪道冲洗，通畅。

（三）法医学检验

被鉴定人自诉接受内眦成形术后出现内眦部畸形，眼睛不适、有溢泪。查体：视力R0.8，L0.8；双眼睑无红肿，结膜充血，半月皱襞充血，双侧泪小点轻度外翻；泪小点处球睑分离，下睑局部缺损畸形（缺损范围小于上睑1/2）；角膜透明，前房适中，房水清，瞳孔圆，对光反射可，眼底正常。

（四）鉴定意见

整形外科医院在对被鉴定人郭某的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人损害后果之间具有因果关系，医疗过错为主要因素。依照《人体损伤致残程度分级》（5.9.2.7）相关标准认定郭某遗留双侧眼睑畸形（轻度）评定为Ⅸ级伤残。

二、案情分析

（一）内眦赘皮解剖学成因及术式

内眦赘皮为遮盖内眦部垂直的半月状皮肤皱襞遮盖内眦角，分为上睑型、睑板型和倒向型三种。鼻背低平导致的双眼间张力过小、皮下纤维结缔组织张力异常、眼眶部眼轮匝肌起点交错是赘皮形成的主要原因。局部分离解剖常见眼轮匝肌纤维异常走形及内眦部皮下增厚的结缔软组织和内眦韧带的连接较紧密引起内眦赘皮。[1]内眦赘皮一般不需要治疗，如为美容可行整形手术。

内眦赘皮的治疗方案有：一是倒L形切除术；二是“Y-V”缝合法；三是“Z”成形术；四是“Mustarde”法；五是改良的内眦赘皮矫正手术方法（包括横切法、深层组织祛除法、鼻侧腱膜固定法、内眦韧带固定或折叠术）。去除多余的内眦皮肤、离断皮肤与深层结缔纤维组织连接、剪除错位的肌纤维及皮瓣的转移改善局部张力是内眦成形术的关键，在分离眼轮匝肌、内眦韧带、纤维组织异常连接时应避免损伤泪小管等眼球附属器。术中转移皮瓣、松解皮下、减张缝合以及将切口埋于生理沟壑中可隐藏术后瘢痕；切口预防感染，早期使用硅凝胶或抗瘢痕药物干预，可预防瘢痕增生。[2]

（二）医疗过错分析

医院应根据内眦赘皮的局部解剖成因以及赘皮的形态、走形来选择恰当的术式，在此前提下，选择尽可能减小张力的切口，减轻术后瘢痕形成来达到最佳的手术效果。术后观测瘢痕增生情况（VSS评分）、内眦间距、睑裂长度、泪阜暴露程度、内眦角度值以及赘皮复发情况等指标的变化，可评定内眦赘皮矫正的整容效果。[3]矫正的目的是松解纵向的牵拉，将横向的皮肤收紧，同时减少术后瘢痕形成。

《医疗美容服务管理办法》对整容医院的技术水平、医疗机构和医务人员的资质进行了规范要求，整容医院诊疗水平越高诊疗规范标准要求越严格。诊疗医院的门诊病历中仅记载内眦赘皮明显、内眦间距4cm，无内眦赘皮的形态及走形相关记录，在决定手术方法和开大的程度上存在不足。医院未记载手术部位、手术方法，对了解手术方式以及去皮范围具有一定的不利影响因素，另未见手术后防范事项告知的相关记载。综上，我们认为整容医院在对郭某的诊疗过程中存在医疗过错。

（三）因果关系分析

内眦成形术术后常见并发症如瘢痕增生、瘢痕牵拉复发、过矫或矫正不足和泪小管损伤等。瘢痕组织属于有创手术可以预见但难以完全避免的并发症之一，可予以抗瘢痕药物预防、物理激光或手术切除来治疗瘢痕增生；术中去皮量过多可导致眼睑缺损畸形及泪小点外翻。排除疾病、外伤因素，泪小点外翻、泪小管损伤、眼睑位置异常均可引起溢泪，结合其赘皮矫形术后恢复欠佳病史，认为郭某符合因内眦赘皮行内眦成形术导致遗有双侧眼睑畸形（轻度）[4]。

审查病历资料未见内眦成形手术的术前赘皮程度及类型诊断、瘢痕体质问诊记录、分离皮下组织和去除赘皮的规范操作，以及出现瘢痕增生等并发症后医院积极预防处置的相关措施。病历资料记录和术后医嘱告知未按照《病历书写基本规范》和《中国人民共和国侵权责任法》的规定要求执行，诊疗过程不符合《中华人民共和国执业医师法》《临床诊疗指南-整形外科学分册》《临床诊疗指南-美容医学分册》等法律、医学规范相关规定。[5]损害后果中因果关系程度的评定，实际上属于目前临床法医学领域中最具困难和争议的工作，评定本文案件因果关系程度需要考虑的因素有：一是内眦成形术后瘢痕挛缩牵拉泪小点外翻，瘢痕组织是人体创伤修复过程中的自然产物，属于有创手术可以预见但难以完全避免的并发症之一，临床实践中可在术后予以抗瘢痕药物进行预防，内眦赘皮成形术本身具有瘢痕增生和复发风险，应积极采取预防和治疗措施；二是患者个体瘢痕体质差异，瘢痕体质患者可视为内眦成形手术的禁忌；三是患者赘皮严重程度，内眦赘皮程度和类型决定手术方式；四是术中去皮量过多，因无手术记录，故无法排除术中去皮量过多导致的双下睑局部缺损畸形、泪小点外翻的情形；五是泪小点外翻、下睑局部缺损畸形致使结膜刺激因素引起流泪。基于对以上因素的分析，本次鉴定认为医院诊疗行为与被鉴定人损害结果的因果关系程度，从法医学立场分析为主要因果关系程度范围。