外伤性颈内动脉海绵窦瘘伤残鉴定2例

洪玲 连婴婴

一、案例资料

（一）案例一

高某，女，66岁，2017年12月1日因交通事故受伤至某医院就诊。查体：昏迷，双瞳孔不等大，左∶右=2.5∶2.0，对光反射迟钝，双侧外耳道血迹，右耳活动性出血，双侧鼻腔出血，右侧颜面部擦伤，右眼眶周及右侧颧弓处肿胀明显，颈软无抵抗，病理反射未引出。急诊头部CT示：右侧颞顶部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血；右侧枕骨（累及额骨）骨折；左侧上颌窦及双侧筛窦、蝶窦炎。入院后完善相关检查，给予对症治疗，2017年12月28日出院诊断：创伤性蛛网膜下腔出血，颞骨骨折（双），蝶窦骨折（左）。出院时患者一般情况可，未诉明显不适。

2018年1月26日磁共振血管造影（以下简称“MRA”）示：左侧颈内动脉海绵窦段显示不清，局部团片状血管影。2018年3月30日高某因“外伤后左眼胀痛伴颅内杂音4月”至某医院就诊。专科情况：神清语利，眼眶部听诊可闻及颅内连续性吹风样杂音，与动脉搏动一致，压迫左侧颈内动脉可使杂音减轻或消失，左眼视力粗测下降，视物重影，左眼外展不能，瞳孔直径2.0mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径2.0mm，对光反射迟钝，四肢活动可，生理反射存在，病理征未引出。2018年4月3日数字减影血管造影（以下简称“DSA”）提示：左侧颈内动脉海绵窦瘘（carotid cavernous fistula，以下简称“CCF”）。2018年4月9日全麻下行左侧颈内动脉海绵窦瘘栓塞术，术后予以对症治疗。2018年4月17日出院诊断：外伤性颈内动脉海绵窦瘘，外展神经麻痹等。出院时患者诉双眼胀痛较术前好转，视物仍较模糊，左眼外展不能，有不适感，精神状况可。

（二）案例二

胡某，女，54岁，2015年6月18日因交通事故受伤至某医院就诊。查体：神志浅昏迷，刺痛无睁眼、发音，右侧肢体刺痛定位，双侧瞳孔不等大，右侧约6.0mm，左侧约3.0mm，对光反射消失，双侧病理征未引出；急诊头颅CT示：双侧硬膜外血肿，右侧颞枕硬膜下血肿，气颅，枕骨骨折，颅底骨折；急诊行“双侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后予以对症治疗。治疗期间患者出现右侧眼球肿胀，头颅CT血管造影术检查提示：右侧CCF。2015年8月7日全麻下行DSA示：右侧颈内动脉海绵窦内血流量大，经海绵间窦向对侧海绵窦引流及经双侧眼静脉及面静脉回流，海绵窦以上断流，左侧颈内动脉造影可见向右侧大脑前动脉及中动脉代偿供血，未见血管畸形及动脉瘤改变；遂行海绵窦瘘栓塞术，手术顺利，术后予以对症治疗，患者并发脑积水，给予腰大池释放脑脊液。2015年9月5日全麻下行脑室腹腔分流术，术后继续予以对症支持治疗。2015年11月3日出院诊断：脑疝，弥漫性脑肿胀，双颞硬膜外血肿，右颞枕硬膜下血肿，颅骨多发骨折，气颅，右侧脑脊液耳漏，右侧CCF，脑积水，吸入性肺炎及肺部感染。出院时查体欠合作，右侧眼睑无法完全闭合，右侧肢体活动自如，左侧上肢肌力0级，左侧下肢肌力2级，右侧额颞、左侧颞顶颅骨缺损，骨窗脑组织塌陷明显。

2016年1月6日胡某因“脑外伤术后6月余，反复口角及肢体抽搐4小时”入院。查体：神志模糊，查体不合作，右侧额颞、左侧颞顶颅骨缺损，双侧瞳孔不等大，右侧约4.0mm，对光反射消失，左侧约3.0mm,对光反射迟钝，右眼无法闭合，给予对症支持治疗。2016年1月9日出院诊断：癫痫，脑外伤后遗症。出院时查体：神志欠清，言语少，光反射迟钝，右眼无法闭合，肌力检查无法配合。

二、伤残鉴定要点

CCF是由于颈内动脉海绵窦段破裂引起海绵窦内压力增高，其内外展神经、动眼神经、三叉神经等受压，眼上、眼下静脉回流受阻，从而引起的神经眼科综合征。其临床表现主要为血管杂音、搏动性突眼、视力障碍等进行性加重。CCF可由自身因素导致，也可在颅脑外伤后即可或迟发出现[1]。

（一）因果关系分析

正是由于自发性CCF的存在以及外伤性CCF迟发出现的可能，故明确CCF与外伤性事件的因果关系，在伤残鉴定中显得尤为重要，可从以下方面加以分析。

就发病机制而言，外伤性CCF必须有明确的头面部外伤史。颅底骨折碎片、外来异物等直接刺伤该段颈内动脉或其分支，或者因为颅脑运动状态急速变化导致动脉壁撕脱、牵拉、破裂，从而引起动静脉相互交通。其症状的迟发性出现可能是由于血管破裂后形成血肿，被结缔组织包裹形成假性动脉瘤，在血流不断冲击下，最终破溃引发症状[2]。而自发性CCF常见原因包括个体雌激素变化，以及先天性及后天性血管因素，如血管壁的先天缺陷、动脉炎、动脉瘤及血管畸形等。就临床特点而言，第一，常见发病人群不同，外伤性CCF常见于30岁以上，男性多见；自发性CCF多见于妊娠期及绝经期女性。第二，临床分型不同，A型多为外伤性CCF，B型多为自发性CCF。第三，动脉血管造影表现不同，外伤性CCF瘘口单一，盗血量大，多位于海绵窦的水平及后升段；自发性CCF瘘口小，分支多，多位于颈内动脉脑膜分支[3]。第四，临床表现不同，外伤性CCF的眼部症状在伤后即可出现，也可在数日、数周、数月内发生，症状较明显；而自发性CCF起病隐匿，症状较轻[4]。

故而，实际鉴定时可从上述不同点出发，对鉴定材料综合分析，明确外伤性事件在CCF中的实际作用。案例一中高某发生交通事故后首次住院期间未诉眼部不适,伤后4月余因眼部症状再次住院治疗。CCF诊断的首次客观证据也出现在伤后1月左右（2018年1月26日MRA），故其CCF与交通事故的关系成为本次鉴定要点，笔者认为可从以下几点考虑，第一，被鉴定人为老年女性，住院期间未发现动脉粥样硬化及血管畸形征象，无引发CCF的其他自身因素；第二，此次交通事故致其双侧颞骨骨折、左侧蝶窦骨折，具有引发CCF的损伤基础；第三，其眼科表现为CCF典型症状，在交通事故后经过临床无症状间歇期后出现，症状明显，与交通事故之间在时间上具有延续性，病情呈进行性发展，符合迟发型CCF发展演变规律。综上，现有材料表明本案例中2017年12月1日交通事故与其后发生的CCF具有直接因果关系。而案例二胡某发生交通事故致颅脑损伤及颅底骨折，住院治疗期间发生右侧CCF,易判断交通事故与CCF存在直接因果关系。

（二）伤残等级评定

《人体损伤致残程度分级》指出，因果关系明确后，可行伤残等级评定，且伤残等级评定需以损伤治疗后果或结局为依据进行客观评价。案例一中高某可以其眼部症状评定十级伤残。但案例二胡某因头部损伤严重，认知功能部分受损，其无法准确表述其眼部不适，无法配合眼部检查。部分鉴定人认为可根据《人体损伤致残程度分级》附则6.1，比照最相似等级5.8.3.2颈总动脉或者颈内动脉严重狭窄支架置入或者血管移植术后，评定其八级伤残[5]。但笔者认为此比照方法依据不足，第一，二者颈内动脉损伤节段不同，按Fischer分类法，5.8.3.2条款中颈内动脉损伤位于C1、C2段，头颈部外伤可引起；而颈内动脉海绵窦漏其损伤部位位于C4段，由头部外伤所致；第二，二者临床表现不同，颈内动脉狭窄或严重狭窄引起脑供血不足，出现失语、偏瘫等症状，而颈内动脉海绵窦瘘以眼部症状为主；第三，二者预后情况不同，外伤性颈内动脉严重狭窄致死致残率较高，即使及时治疗，其已出现的临床症状较难恢复，而外伤性颈内动脉海绵窦瘘中，部分患者可临床自愈，手术治疗预后较好。故笔者认为外伤性CCF的伤残评定不可比照5.8.3.2条款，其伤残等级评定，必须根据其损害后果，借助临床辅助检查，根据《人体损伤致残程度分级》的具体条款，进行客观评定，不可随意比照。