隧道式经外周静脉置入中心静脉导管的临床应用及现状

支树迪 ，刘光 ，韩真真 ，李宜玮 ，张海军 （通信作者）

1 生物医用材料改性技术国家地方联合工程实验室肿瘤护理项目组 （山东德州 251100）；2 同济大学介入血管研究所介入血管科 （上海 200072）

国家癌症中心最新数据显示，2014年我国每分钟就有7人被确诊为癌症，癌症已经严重威胁到人类生命安全[1]。目前，临床上治疗癌症患者最常用的静脉通路建立方法是采用经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）[2]。传统PICC穿刺位置分为3个区域，即靠近肘部的红色区域、上臂中1/3的绿色区域（Dawson绿区）和靠近腋窝的黄色区域（Dawson黄区），通常，理想穿刺位置为Dawson绿区近端部分[3]。但对于某些特殊患者，如婴幼儿患者或反复置管而无法再次穿刺的患者，Dawson绿区并不合适穿刺，临床推荐采用隧道式PICC。本研究对隧道式PICC的临床应用及现状进行综述，为今后临床应用提供参考。

1 皮下隧道创建方式

与传统PICC相比，隧道式PICC增加了隧道创建过程。由于传统PICC置管过程已经被多方报道[4-5]，现仅对隧道开掘方式进行介绍总结。目前，临床上创建隧道式PICC隧道的方法分为顺行隧道和逆行隧道2种。顺行隧道是导管首先通过出口位置与穿刺点间的皮下组织，然后通过导管鞘进入静脉到达预定位置；逆行隧道是导管首先通过导管鞘进入静脉并到达预定位置，然后自穿刺点至出口位置逆行创建隧道，导管自穿刺点经皮下隧道逆行至出口位置[6]。

2 隧道PICC所用器械

2.1 皮下隧道创建工具

最常见的隧道创建工具包括穿刺针、套管针和特制隧道创建器[6-7]。当皮下隧道＜5 cm时（如将导管出口位置从Dawson黄区移动至Dawson绿区所需的隧道），操作者可以通过调整穿刺针的角度，直接从出口位置进入穿刺位置，不损伤穿刺位置表面皮肤[8]；当隧道＞5 cm时，需要使用专门开通设备，如导管鞘以及金属管道，通常导管鞘的长度为8～10 cm，外层管可撕裂剥离，金属管道大多长12～15 cm，特制的近端使导管易进入管道腔体。

2.2 导管

常见的PICC导管分为硅胶导管和聚氨酯导管2种：硅胶导管质地柔软，舒适度高，且一般为近端可裁剪，顺行隧道和逆行隧道均可实行；聚氨酯导管机械性能好，可做单腔或多腔，可耐高压注射，但一般不可修剪，大多采用顺行隧道[6]。

2.3 配套设备

目前，隧道式PICC置管通常需采用超声引导技术、改良法Seldinger技术以及心电图尖端定位技术辅助进行[9-10]。超声引导技术是利用超声扫描成像寻找合适静脉及穿刺点，降低了置管难度以及误伤神经的风险[11-13]；改良法Seldinger技术通过添加导管鞘可减少患者出血量，降低患者疼痛感[14]；心电图尖端定位技术利用心电图指导导管位置变化，当心电图显示 P 波与 QRS 波大致平齐时，视为导管尖端到达上腔静脉中下1/3处，该技术提高了导管定位精度以及成本效益[15]。这些辅助配套设备为隧道式PICC置管的可行性及安全性提供了保障。

3 隧道式PICC的临床应用

隧道式PICC适用于传统PICC的适应证。虽然与传统PICC相比，隧道式PICC操作过程更复杂，但其可显著减少导管相关性感染、穿刺点出血以及导管移位等并发症[16-17]。江红梅和彭露[18]将60例患者随机分为试验组和对照组，试验组采用隧道式PICC，对照组采用传统PICC，置入静脉为贵要静脉或正中静脉，结果表明，与对照组相比，试验组导管留置时间明显较长，穿刺点渗血、导管相关性感染、导管移位、静脉炎等并发症发生率均明显较低。有研究认为，隧道式PICC构建的皮下通道可有效阻止细菌进入深静脉，降低导管相关性感染风险；另外，隧道局部的皮肤组织会压迫穿刺点，降低渗血率；同时，隧道处皮肤组织可对导管起到固定作用，有效预防导管移位、脱管的发生[19-20]。

隧道式PICC可在不适合选择传统PICC的穿刺位置进行置管，如腋静脉、股静脉、锁骨下静脉、无名静脉、颈内静脉。

3.1 腋静脉置管

腋静脉位于Dowson黄区，静脉直径较大，更容易植入PICC，置管难度和血栓形成风险较低，是临床常用的穿刺点[21-23]。但腋静脉位于肩周处，容易因患者频繁活动造成意外脱管，因此并不适合作为导管出口。隧道式PICC穿刺点依然位于腋静脉，但可将导管出口位置转移至更稳定区域（如Dawson绿区），以避免因患者过度活动造成的导管移位和脱管。 Saijo等[24]对20例患者进行腋静脉穿刺置管，成功率为100%，且没有出现血栓、静脉炎等并发症。胡桂菊等[25]同样选择腋静脉置管，试验组采用隧道式PICC，对照组采用传统PICC，结果表明，试验组脱管、导管相关性感染发生率均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），且试验组患者及医护人员反馈隧道式PICC导管舒适度更高，维护更加容易。

3.2 股静脉置管

当患者上腔静脉阻滞或发生失血性休克时，操作者会选择股静脉穿刺置管[26-28]。股静脉血流量高于Dawson绿区静脉，可以降低血栓和静脉炎发生风险；但该区域温暖潮湿，多毛发，增加了微生物定植的可能；此外，水分和毛发会影响敷料的清洁、干燥和固定，容易造成导管移位，甚至意外脱管。因此，腹股沟部位并不适合作为导管出口位置。为降低感染及导管移位风险，临床上通常采用隧道式PICC置管。王春妹等[29]将60 例需行股静脉置管的患者分为两组，试验组行隧道式PICC置管，对照组直接自股静脉穿刺置管，结果显示，试验组导管留置时间是对照组的3.5倍，感染率约为对照组33%。

3.3 锁骨下静脉置管

相对于股静脉，锁骨下静脉穿刺不易损伤动脉，不易引发感染，因此也适合作为PICC置管穿刺点。但锁骨下静脉穿刺点周围不平坦，影响敷料的黏附性能，不利于无菌区的维护及导管固定。隧道式PICC可将导管出口位置转移至前胸壁，此处更易固定导管，并可延长导管使用寿命。有研究显示，采用隧道式PICC行锁骨下静脉置管的平均留置时间为传统PICC的3.94倍，导管相关性感染降低了10%，且试验中无脱管情况发生[30]。

3.4 无名静脉置管

无名静脉置管多见于婴幼儿患者。低龄患儿的手臂静脉直径较小（一般＜3 mm），而临床上普遍认为置管的静脉直径应至少为导管直径的3倍才能确保置管的安全性与成功率。因此，很多成人患者可以采用的静脉，如贵要静脉、肱静脉和腋静脉，并不适用于低龄患儿。人体的无名静脉直径相对较大，尤其是右侧无名静脉。绝大多数儿童及婴儿（包括部分体重不足1 kg的早产儿），其右侧无名静脉直径均＞3 mm，可作为PICC穿刺点。但选择无名静脉为置入静脉时，穿刺点处于颈部褶皱处，不利于导管固定；另外，患儿不会主动配合治疗，因此，更适合采用隧道式PICC。皮下隧道可避免导管出口位置位于褶皱处，且固定性能更佳，能有效减少由于患儿不配合造成的导管移位和脱管。Lawson和Zealley[31]对21例患儿（19例年龄＜10岁，置管时患儿平均年龄为3.7岁，平均体重15.7 kg）选择无名静脉行隧道式PICC穿刺，导管置入成功率为100%，其中90.4%可以达到预期治疗时间。

3.5 颈内静脉置管

对于因为肥胖、高龄以及置管失败而无法再行传统PICC置管的患者，穿刺颈内静脉，并留置隧道式PICC是一种可行方案。与中心静脉导管（central venous catheter，CVC）相比，隧道式PICC可以有效避免直接穿刺造成的误穿胸膜、动脉。张刚等[7]选取传统PICC置管失败的患者，改用隧道式PICC于颈内静脉置管，结果显示，与传统PICC置管的患者相比，两组导管相关性感染和血栓发生率无明显差别（试验导管选用抗菌导管），隧道式PICC的舒适度及患者自理能力更强。

4 小结

隧道式PICC是通过建立皮下隧道，使导管的出口位置远离穿刺位置的一类PICC。隧道式PICC不但满足传统PICC适应证，还具备以下优势：（1）为不适合传统PICC的患者提供一条安全、有效的静脉通路；（2）可降低导管相关性感染、穿刺点出血、导管移位和脱管等并发症发生率；（3）患者舒适度更高，维护更容易，导管使用寿命长。因此，隧道式PICC是一种更具优势的新型PICC，具有很好的临床应用前景。