从肾主纳气论益气温阳法治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压

范 锐，王雅芸，张 伟

(1.山东中医药大学 中医学院，山东 济南 250355；2.山东中医药大学 第一临床医学院，山东 济南 250355；3.山东中医药大学附属医院 肺病科，山东 济南 250011)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以持续性气流受限为特征的炎性疾病，气道阻塞不完全可逆，以肺功能表现为FEV1/FVC<0.7为特征[1]，可出现憋喘、咳嗽等临床症状，日久形成肺大泡、肺气肿，胸廓呈桶状畸形。肺动脉高压(Pulmonary hypertension，PH)是以肺循环阻力增高为特征，定义为海平面静息状态下，右心漂浮导管测得肺动脉平均压(mPAP)≥25 mmHg，由于其检测手段为有创性检查，故很多肺动脉高压患者未能得到明确诊断。临床上，如果患者存在COPD的基础疾病，那么常常因通气不足致慢性缺氧，缺氧进而使肺血管收缩，一氧化氮(NO)和前列环素(PGI2)等血管舒张因子的合成与分泌减少，以及一系列炎症反应，导致肺血管内皮损伤，肺血管重塑，由COPD进展为COPD合并肺动脉高压，并最终导致肺心病右心功能不全的结局[2]。近年来，由于空气污染，人口老龄化，吸烟人群并未真正有效控制等因素，我国COPD患病率持续走高[3]，而由COPD引发的COPD相关性肺动脉高压逐渐成为人民健康的一大威胁，愈来愈引起人们的重视。

COPD相关性肺动脉高压的发病机制较为复杂，西药单体治疗疗效往往不令人满意，且价格昂贵，中医药作为中国传统医学的优秀代表，自古以来在防御疾病、维系健康方面发挥着不可替代的作用，中医药干预COPD相关性肺动脉高压可通过多通路多靶点起效果，且可以延缓肺血管重塑[4]。笔者以肾主纳气为切入点，探讨慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压的中医发病机制，并针对病机，以益气温阳法辨证分期论治。

1 肾主纳气与金水相生

肾位于腰府，左右各一，五行属水，为阴中之太阴，具有摄纳肺吸入的清气而维持正常呼吸的功能。肺之吸气作用需肾气的摄纳潜藏，才可保持一定吸气深度，防止呼吸表浅。肾主纳气实质上是肾之封藏作用在呼吸运动中的具体体现，依赖于肾精的充足，正如《难经·四难》所云：“呼出心与肺，吸入肾与肝。”肺与肾的关系，即为金水相生的关系，在呼吸运动的发起和维持方面相互为用。《类证治裁·喘证》云：“肺为气之主，肾为气之根”，肺司呼吸，肾主纳气，若肾气无法发挥其摄纳作用，则肺之清气无法下纳于肾，气体交换的作用无法正常行使，称为“肾不纳气”。霍光旭等[5]认为，肾主纳气的实质与肾合成分泌的促红细胞生成素(EPO)，与肾内存在的碳酸酐酶(CA)相关，前者促进氧气运载体的合成，后者促进CO2的排出。王海等[6]认为肾不纳气责之于肾精封藏失职，是哮喘病的重要发病机制，临床运用收敛固涩类药物，如五味子、蛤蚧、补骨脂等可加强哮喘病的治疗效果。笔者认为，肾不纳气是一种病理状态，表现为清气摄纳失常：清气虽被吸入，却徘徊于气道，游走于血脉，深入机体进行肺换气或内呼吸(细胞呼吸)的过程受到削弱，血液无法得到充足的清气的滋养，导致机体缺氧的状态。

2 慢阻肺合并肺动脉高压的关键病机：缺氧

目前，导致COPD合并肺动脉高压的机制尚未完全清楚，但有研究表明，主要有缺氧机制、炎症机制等方面，其中缺氧是其病机的主要方面[7-8]，在上述病机的基础上进而导致以肺血管收缩，原位血栓形成，肺血管重构以及肺循环阻力增加等病理变化。本文着重探究缺氧在COPD合并肺动脉高压中的作用。缺氧在各类肺动脉高压的发病中都占有非常重要的地位，COPD患者气道长期阻塞，肺通气功能障碍，日久可导致低氧血症的发生。由于机体的低氧状态，一方面代偿性引起红细胞生成增加，血液黏滞度增高，并且激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，使血容量增加，肺动脉压随之增高[9]；另一方面，缺氧可导致肺血管内皮细胞受损，肺血管收缩，以维持VA/Q比值相对稳定。由上可知，缺氧是COPD合并肺动脉高压的关键病机之一。

3 缺氧与肾不纳气的关系

肾不纳气是肾精不充，封藏失职导致的一种病理状态，以清气不能下达，呼吸表浅或呼多吸少，动辄气喘为特征。现代医学之COPD多参考中医“喘证”论治，该病初起在肺，久则延及肾脏，肾为气之根，与肺同司气体之出纳，故肾元不固，摄纳失常则气不归原，阴阳之气不相顺接，喘息症状日盛，此即体现了肾不纳气原理。正如赵献可《医贯·喘》云：“真元损耗，喘出于肾气之上奔……乃气不归原也。”COPD日久，痰瘀阻肺，气道狭窄，机体得不到充足的氧气进行气体交换，易形成低氧血症，甚至可发展为呼吸衰竭等重症。可见，氧气缺乏与肾不纳气均为COPD后期的病理状态，基于此，缺氧与肾不纳气二者必然存在着某种内在联系。中西医结合的先驱张锡纯认为氧气为“养物之生气”[10]，吸入氧气，通过肺脏到达下腹肝肾以充养周身。一方面，当外邪、饮食、劳逸等各种因素耗损肾之元精，或肾脏自病导致精气亏虚，无以封藏，摄纳清气失职，清气徘徊于气道，游走于血脉，无法深入机体进行气体交换，导致机体组织缺氧的状态；另一方面，组织缺氧导致自然界清气中的精微物质无法进入机体，故肾精更加亏虚，纳气功能更加羸弱。综上，肾不纳气与缺氧是COPD病程中相互耦联的两种病理状态，二者可相互影响，互为因果，形成恶性循环，并发肺动脉高压、右心失代偿诸证。

4 慢性阻塞性肺疾病相关肺动脉高压的证治探讨

《证治汇补》有云：“人之气道，贵乎清顺”，肺主气司呼吸的功能赖气道之清顺，然COPD患者多有痰瘀壅塞气道，自然界清气于狭窄的气道之内运行，此时，肺气虚耗，气不足以息，患者已出现喘促、憋闷、咳嗽等症。随着病情的发展，母病及子，吸入清气不足，则肾精无以化生，肾气封藏失职，肾不纳气，缺氧日久，可伴生肺动脉高压之症，临床可见久咳久喘，或呼吸表浅，气喘痰鸣更甚，此为COPD伴生肺动脉高压症状最具代表性的阶段。COPD伴生肺动脉高压，则肺循环阻力增高，右心负荷增加，肾气本虚，肾不主水，相火无法上达心君，水气凌心，心阳不振，临床可见右心或全心功能不全之症。具体而言，COPD合并肺动脉高压可分单纯COPD期、COPD伴生肺动脉高压期、右心衰竭期三期论治，各期病变脏腑与防治原则不尽相同，现分而论之。

4.1 单纯COPD期：肺气虚耗，气失所主

COPD患者，内源性和(或)外源性的致病因素导致气道狭窄，气机运行不畅，肺通气功能受限，或素体肺虚，肺之开合无力，肺脏得不到外界清气的滋养，而逐渐枯萎。此时以单纯性COPD为主，病变脏腑主要在肺。此时主要病机可概括为：肺气虚耗，气失所主。王肯堂《证治准绳·喘》记载：“肺虚则少气而喘”，《景岳全书·喘促》云：“凡虚喘之证，无非由气虚尔，气虚之喘，十居七八。”一些喘息较甚的患者，肺虚亦可累及肾虚，使气失其根。李官红等[11]的临床研究亦显示，COPD稳定期患者，前期多以肺气虚弱为主要病机。

由于本证的病机为肺气虚耗，气失所主，故治疗时当以温肺补气为基本原则，肺痰的发生又与体内水液输布、运行障碍、三焦气化不利有很大的关系，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证病治》曰：“病痰饮者，当以温药和之”，盖痰饮多为阳虚阴胜之属，故治疗当以温化为原则，临床可辨证选用半夏、白芥子、枳壳、瓜蒌仁等药物；证见肺虚喘促不足以息者，配合用补肺气的药物，如黄芪、党参、白术；瘀血之象较重，如舌紫暗，有瘀斑瘀点者，可酌加川芎、丹参等药物活血行气；感受外邪治病而病初病情较轻者，可配伍辛温或辛凉解表剂，如荆芥、防风、升麻、葛根等透邪外出；而饮停胸膈、咳唾引痛、呼吸困难而体质尚可者，可选用椒目瓜蒌汤合十枣汤加减以峻下逐水。总之，本期病位在肺，病理产物为痰为瘀，病变较为单一，临床以补肺益气、保持气道通畅为第一要务。

4.2 COPD伴生肺动脉高压期：母病及子，肺肾两虚

肺肾两脏，母子相关，经脉相连，金水相生，在呼吸运动中，肺为气之主，肾为气之根，肺气不利则气无所主，肾气亏虚则气无以摄纳。肺气不利常易母病及子，损及肾脏。肾主纳气，为封藏之本，《医宗必读》记载：“肾为脏腑之本，十二经脉之本，呼吸之本”，肾之元精损耗，摄纳清气功能减退，自然界氧气无法正常进入组织细胞进行内呼吸，触发COPD的缺氧机制，引起肺血管收缩、内皮损伤、，炎症因子的释放以及血管重塑等一系列病理生理反应，诱发肺动脉高压，此为COPD合并肺动脉高压最具特征的临床时期。

肺肾二脏是COPD病程中的关键病位，而肾精亏耗肾不纳气，又可诱发缺氧而致COPD相关性肺动脉高压。对于此期的证治多以温扶肾阳、纳气平喘为第一要务，且中医治疗疾病，多以增强人体自身正气为先，正气立则邪气自除，正如《素问·刺法论篇》曰：“正气存内，邪不可干。”肺气、肾气、肾阳充足，则可以摄纳更多清气作为营养物质，缓解机体缺氧，从病因上控制肺循环的高压状态，临床可选用蛤蚧、人参、冬虫夏草等药物补肺温阳。然而，病变由肺及肾是一个缓慢的过程，并不是一蹴而就的，有患者甚至可迁延长达数十年，故实际治疗中肺肾两虚可出现肺偏虚和肾偏虚两种情况。在COPD和并肺动脉高压的初始，肺肾两虚而尤以肺偏虚较明显时，补肺药物可酌情加量，如黄芪、党参、蜜紫菀、蜜桑白皮等；而肾偏虚时，需重用温肾扶阳药物，如熟地、杜仲、淫羊藿等。邵长荣教授使用桑葚子、桑白皮、桑寄生等药物组成三桑活血汤[12]，肺肾同治，可降低稳定期COPD合并肺动脉高压患者的肺动脉压，改善通气功能及全身炎症状况，提高运动耐力。

4.3 右心衰竭期：相火失位，君火不明

《素问·天元纪大论》记载：“天以六为节，地以五为制……君火以明，相火以位”，君火、相火是中医理论中的重要概念，对临床具有重要的指导意义。肾寓相火，为五脏阳气之根，心为君火，主宰生命活动，温煦推动其他脏腑的气化功能。君火相火既各司其职，又相互为用，肾脏功能遭到破坏，或肾脏自身病变时，可令肾中相火失位，不能上济心之君火，君火不明，心阳不振，温煦、气化作用减退[13]。在COPD合并肺动脉高压病程的后期，肺动脉高压的表现尤为突出，肾失封藏，相火失位，由肾及心，心阳不振，肺动脉高压患者通过增大右心后负荷，使心脏功能趋于衰竭。

此期病情进一步发展，心阳得不到肾阳的温煦，相火失位，君火不明，故治疗当以温肾阳、助心阳为第一要务。临床上可辨证运用附子、桂枝、甘草、人参等药物振奋心阳，心阳得振，则可减轻心肺瘀血，使肺动脉压减低，但若一味温通心阳，则效果可能不甚理想，温心阳的同时应注意肾阳乃是心阳的根本，相火以位，君火以明，故不应舍弃温补肾阳药物的应用，君火、相火上下交感，一身之阳气才得稳固。

4.4 加味补阳还五汤的应用

补阳还五汤来源于清代名医王清任的著作《医林改错》，该方由黄芪、桃仁、红花、赤芍、川芎、当归、地龙等7味药材组成。方中重用黄芪达四两之多，为君药，具有强大的补气作用。加味补阳还五汤是在补阳还五汤原方的基础上，加用仙茅、仙灵脾组成，二药均为补肾助阳之品，善补肾阳、强筋骨、祛风湿，当归、川芎、地龙等药物活血通经为臣药，可改善肺内瘀血。加味补阳还五汤为补阳还五汤与二仙汤的合方，具有补气温阳活血等作用。前已述，肾阳虚衰，肾不纳气贯穿COPD相关性肺动脉高压的始终，且尤以中期肺肾两虚最具代表性，故应用加味补阳还五汤治疗COPD相关性肺动脉高压，补肺气之虚，温肾阳之弱，方证对应，切中病机，可收到良好的临床疗效。

5 结语

COPD合并肺动脉高压的发病率逐年上升，随着疾病的进展，前期病位在肺，治之需补肺益气，中期病位在肾，治之需温肾助阳，后期病位在心，治之需振奋心阳，而肾不纳气是该病的关键病机，与缺氧机制相互耦联，互相影响，形成恶性循环。补阳还五汤取益气温阳之法，治疗COPD相关性肺动脉高压，切中病机，方证对应，可在临床中收获良效。然而由于肺动脉高压的诊断标准相对严苛，故相关中医治疗本病的报道较少，中医药对COPD相关性肺动脉高压研究亦不够深入，多以个人临床经验为主，缺乏大规模前瞻性临床对照研究，这有可能成为中医药工作者下一步研究的方向。