基于《黄帝内经》理论探讨尿毒症皮肤瘙痒的治疗思路

罗莉苹，吴 强，林 杰，林成锦

(福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003)

尿毒症皮肤瘙痒(UP)是慢性肾脏病终末期(ESRD)患者常见的并发症，主要表现为全身或局部皮肤瘙痒、干燥、脱屑，常伴或不伴有皮疹，瘙痒呈阵发性，持续时间不等，好发于背部、四肢、胸部和头部[1]。该病发病率高、治愈率低，发病机制多认为与皮肤干燥、全身炎症反应、血浆甲状旁腺激素水平升高、钙磷代谢紊乱、阿片类物质等相关[2]。治疗多从皮肤保湿、口服抗组胺药或加强血液透析等着手，但是临床疗效欠佳，且药物副作用较大。

尿毒症引起的皮肤瘙痒属于中医“痒风”“风瘙痒”“肾毒风”“血风疮”等范畴。《素问·四时刺逆从论》有言：“风邪客于肌中，则肌虚，真气发散，又挟寒搏皮肤，外发腠理，开毫毛，淫气妄行，则为痒也。诸实为痛，诸虚为痒。”风为百病之长，正气虚弱，肌腠疏松，易夹杂他邪伤人，蕴于肌肤而瘙痒。中医认为，尿毒症的病机多为脾肾两虚、浊毒壅盛，风、湿、瘀、毒、虚相互交织，相互为害[3]。邪无出路泛溢肌肤，故瘙痒难耐，多治以养血祛风、补益脾肾、祛毒化浊、活血行瘀等，中医药疗效较明确，但是对于部分人群，治疗效果仍不理想，笔者思考治疗中是否存在临床思维局限，故从内经“肺合皮毛”“心布于表”“三焦膀胱与毫毛相通应”等理论出发，深入探讨，以开拓临床诊治思路。

1 肺合于皮毛

肺者，相傅之官，主治节，辅心行血朝百脉。《素问·痿论篇》曰：“皮毛者，肺之合也”，皮毛与肺脏在生理和病理上相互影响。《素问·六节藏象论》云：“肺者气之本，魄之处也，其华在毛，其充在皮”，肺与皮表相呼应，肺治皮毛，皮毛之病也当由肺而入手。尿毒症后期虽脾肾虚损，但是肺作为水之上源，治疗上不可拘于脾肾，盖肺与皮毛关系紧密，邪气犯表，皮毛先受之，皮之充盛，则邪气弗至。因此，对于尿毒症皮肤瘙痒的治疗，治皮首当治肺。

1.1 宣肺泽毛祛风

《诸病源候论》云：“风痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相持，而俱往来于皮肤之间……故但瘙痒也。”风邪为百病之长，易夹杂他邪伤人，内虚和外邪相引为患，则易引发皮肤瘙痒。尿毒症后期患者，多属于脾肾阳虚，正气不足，难耐邪气。肺为华盖，合皮毛，肺气宣发，发挥着“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”的功能，肺卫强则毫毛盛，毫毛盛则“肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗能害”。徐川岚[4]根据“肺-魄-皮”一体的理论，运用“外洗合剂”治疗尿毒症皮肤瘙痒，选用大量辛味中药如麻桂宣肺发散外风，动植物皮类如蝉蜕、蛇皮、黄柏等以皮治皮，同时辅以清热祛湿止痒的药物，取得了满意的临床疗效。肺气宣发，开泄“玄府”而达邪，皮毛润泽，也是肺脏宣发的表现。鉴于尿毒症后期水分控制较严格，除了传统口服中药制剂，现代研究表明药浴能起到直接刺激皮肤，开泄腠理，促进汗液排泄、毒素排出的作用。余燕娜[5]运用“祛风祛湿止痒”煎汤外洗，治疗尿毒症皮肤瘙痒，对照组使用清水冲洗，结果显示治疗组瘙痒症状改善明显，检验指标(血磷，CRP，iPTH)下降明显。

1.2 肃肺调肠祛毒

《素问·灵兰秘典论》云：“大肠者，传道之官，变化出焉。”大肠主通降，传化糟粕，排出身体内代谢的废物，六腑以通为顺，实而不能满也。肺与大肠相表里，大肠通降失司则肺失肃降，浊气上泛，清虚之腑受扰，肺不主皮表。“魄门亦为五脏使”，说明五脏之气充盛正常，魄门就能开合正常，五脏失和，则魄门失司，魄门和五脏功能紧密联系。尿毒症患者，肾气亏虚则肾不能司二便，推动糟粕之力不足，腑气不通则毒素积聚，泛溢肌肤而瘙痒难耐。因此，可在治疗中佐以通腑降浊之品。黄丽华等[6]给予治疗组黄芪大黄汤口服并配合药渣外洗，对照组口服氯雷他定配合炉甘石外洗，结果显示两组的有效率分别为93.3%和69.2%。大黄被誉为“将军之官”，《神农本草经》称其具有“推陈致新，通利水谷，调和化食，安和五脏”的功效，现代研究表明其能降低肌酐、延缓肾脏纤维化。除了传统的中药口服方式，牡蛎、大黄、蒲公英等保留灌肠，也具有很好的吸附毒素、通腑降浊作用。吴扬等[7]改变既往尿毒清颗粒口服的形式，用灌肠之法治疗尿毒症皮肤瘙痒，结果显示可明显降低PTH、肌酐、尿素氮，提高Hb，调整钙磷代谢，在临床症状和指标改善上均优于尿毒清颗粒口服组。因此，尿毒症引起的皮肤瘙痒，除了治疗在肺之皮表，还应治相表里之大肠，除口服方式，还可创新保留灌肠等新方式。

2 心布于皮表

《素问·刺禁论》有云：“脏有要害，不可不察……心布于表，肾治于里。”心之阳气散布于皮表的各种组织，维持皮表正常生理功能，抵御外邪侵袭，故而皮肤病发病与心关系密切[8]。“诸痛痒疮，皆属于心”，心为君主之官，乃属阳脏，易生火毒。诸痛痒疮，非火不能上炎，非毒不能蕴结[9]。尤在泾云：“身痒者，邪盛而攻走筋则痛，邪微而游行皮肤则痒”，故有痒为痛之渐、痛为痒之甚之说。可见心与皮表的疾患有很大的关联，尿毒症患者肾阳亏损，肾之阴水不化，不能上济滋心，心肾失交，心阳亢于上，心不主血脉，肾水寒于下，浊毒内蕴，泛溢肌表，瘙痒难耐，病情顽固难愈。因此，治皮表当清心凉血宁心。

2.1 清心安神止痒

尿毒症瘙痒的发作呈阵发性，无明显的时间规律，严重影响患者的生活质量。心藏神，心神被扰则不安，形不能与神聚，“失神则死，得神则昌”“心怵惕思虑伤神，神伤则恐惧自失”，由此可知心神安定在生命活动中的重要性。神不守宅，则心难主表，肌表无所主，易出现皮肤瘙痒，因此治疗上应当养神。《灵枢·大惑论》有言：“卫气不得入于阴，常留于阳……不得入于阴则阴气虚，故目不瞑”，尿毒症患者因为皮肤瘙痒而难以入眠。庄国康[10]认为在治疗疮疡类疾病，特别是具有痒、痛症状的皮肤病时，应该从“心”考虑，治疗上多从重镇安神着手，常运用磁石、代赭石、龙骨、牡蛎、石决明、酸枣仁、麦冬、知母、夜交藤等，疗效显著。因此，对于尿毒症皮肤瘙痒，除常规祛风止痒外，还应注重在清心凉血的基础上佐以安神，从而改善睡眠质量，使心有所养、神有所藏、形神相聚，同时减少焦虑烦躁的情绪，为进一步治疗疾病提供信心。

2.2 滋心养血润燥

《素问·宣明五气》曰 ：“五脏化液，心为汗。”王叔和《脉诀·心脏歌》曰 ：“液汗通皮润，声言爽气清”，说明汗为心所化而滋润肌肤，心血充盛，汗为血之有余也。《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液……以荣四末，内注五脏六腑。”心者主血脉，通过肺朝百脉的作用将血液散布全身。尿毒症患者后期多属阴阳两虚、阴血亏耗、浊瘀湿毒、内外和邪而发病。心主血脉，血不足，则心无所主，脉无所养，皮无所润，毫毛不固。因此，血有所藏，心方能有所养，汗不乏源，皮毛密固，皮肤润泽。《灵枢》云：“足厥阴虚则暴痒，任脉虚则痒搔”，瘙痒之证难离风邪作祟，治疗时除养心外还需滋肝阴。临床上，多数肾毒风患者病程长久，病情复杂易复发，加之治疗费用高，情志多不通畅，养心血配合调肝用，气顺则一身精液亦随气而顺矣，从而熏肤，充身泽毛。

3 三焦膀胱应毫毛

《灵枢》云：“太阴主内，太阳主外”，外指表，太阳膀胱为诸阳主气，三焦者，乃决渎之官，水道之通路也。《灵枢·本脏篇》曰∶“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，盖太阳之气主皮毛，三焦之气充肌腠。肾藏元阴元阳，阳气输布的道路是膀胱和三焦。“少阳属肾，上连于肺，故将两脏”，阳气和则津液通畅，道路不通，则津液不布于肺，难泽于毛；阳气不达，则阴寒内生，浊毒内聚，肌肤失养；浊为阴邪，阳气充盛，则阴霾自散，津液自达。三焦和膀胱在内属水脏，而腠理、毫毛在外属皮表，乃为其之外应也。

3.1 通利三焦布津

三焦在《内经》里被称为“孤腑”，孤者，言其大也。三焦的分布范围广，是津液代谢的重要通道。《内经》言“卫出于下焦”，卫气循行于十二经脉，起始于足太阳膀胱经，昼行于阳，依靠足太阴肾经的经气来补充能量。卫悍气骠疾，行于肌表，发挥温分肉，充皮肤的作用，津液通畅调达，皮毛润泽。《灵枢·决气》云：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津……皮肤润泽，是谓液”，津液在濡养滋润皮肤上起着重要的作用，气血津液异常堆积或局部不足可导致各种皮损、瘙痒[11]。“腠者，是三焦通汇元真之处，为气血所注”，三焦中上焦如雾露，中焦如沤泽，下焦如棹渎，三焦通利，津液敷布到达全身则脏腑充盛，皮表密固。尿毒症患者久病湿、浊、瘀、毒內闭外壅，皮表失荣，因此当通利三焦，津液通畅则气血通达。

3.2 气化膀胱助阳

“阳气者，精则养精，柔则养神”，肾为水脏，乃封藏之本也，为精之处也，内藏元阴元阳，是生命活动的元动力。尿毒症难离肾阳虚衰，阳气失用，精微物质下注而尿浊，继而瘀、毒、虚交织。治疗中，医家大多重视温肾阳而忽略膀胱经之阳气。内经有云：“太阳之阳，名曰关枢”，膀胱除了为阳气输布的道路之外，乃三阳之开，是人体的藩篱屏障，具有保卫机体、约束阳气的重要作用。“膀胱者，舟都之官”，起于督脉，在体表循行的线路最长为巨阳，在诸阳之中阳气最为充盛，主一身之表，能载津液上行，外达皮表而化为汗液，化津成血而注入骨髓，有余之品形成尿液，可见膀胱功能之强大。因此，治表病勿忘膀胱，当肾阳气亏虚无法运化水湿时，可从膀胱经激发阳气而辅助治疗。研究表明，膀胱经主一身之表的理论契合现代医学的局部和整体免疫功能理论[12]，而且形成了“皮肤-神经-内分泌-免疫网络系统”[13]，为膀胱主一身之表的理论提供了依据。临床中多用五苓散治疗湿疮、荨麻疹等皮肤病，一味桂枝，通阳化气解表，从毫毛腠理与膀胱分利水气，其表里同解，能驱水邪治表病，对于尿毒症皮肤瘙痒的患者也可尝试运用。

4 结语

尿毒症皮肤瘙痒给广大患者的身心及生活带来了极大不便，本研究所论内经“肺合皮毛”“心布于表”“三焦膀胱与毫毛相通应”理论，前二者在诸医家的临床运用中多有涉及，但仍有疗效不显著者，可尝试在中药剂型中有所转变，如本研究所提洗浴、灌肠等外用之法；不过本研究尽管理论充足，但在尿毒症皮肤瘙痒的临床实践中尚缺乏经验。本研究认为：①慢性肾脏病始源于水液代谢障碍，三焦为水道疏布，足太阳膀胱经为巨阳；②疏利水道，通阳达津乃病机之要，故从“三焦膀胱”方面着手探讨尿毒症皮肤瘙痒的治疗值得我们不断实践探索。