方之勇从阴阳两虚论治颤证验案一则

高 甜，方之勇

(1.湖北中医药大学 中医临床学院，湖北 武汉 430000；2.湖北中医药大学 附属襄阳市中医医院，湖北 襄阳 441000)

帕金森一病，起病隐匿，发展缓慢，初发症状以震颤居多，故中医将其归于“颤证”范畴[1]。颤证是以头部或者肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证，轻者表现为头摇动或手足微颤，重者可见头部振摇，肢体颤动不已，甚则肢节拘急，失去生活自理能力。本病之病因较多，多见于风阳内动、痰热风动、髓海不足、气血亏虚等，尤以内伤为主，且以年老体弱者多见，古代医家大多数认为其基本病机乃为肝风内动。方之勇主任医师现为湖北省襄阳市中医医院脑病科主任，硕士研究生导师，襄阳市隆中名医，中国民族医药学会脑病学会理事，湖北省中医中药学会脑病专业委员会副主任委员，襄阳市神经病学会副主任委员，湖北省襄阳市中医学会常委，擅长运用中西医结合诊治中风、眩晕、帕金森、肌无力、失眠等疾病。方老师通过多年的临床观察，认为对于老年患者而言，“脾肾阳虚，肝阴不足”为此病的主要病机，在临床治疗中多采用滋阴熄风、温阳通络之法，行之有效。笔者通过近两年的门诊跟师学习，现将方老师临证的典型病案一则报道如下，以期为今后的临床提供有益借鉴。

1 病案举隅

患者，魏某，女，66岁，已婚，2019年3月29日初诊。以“双手进行性震颤1年余，加重3月”为主诉来襄阳市中医医院就诊。既往有“高血压”“冠心病”病史2年余，平时口服苯磺酸左旋氨氯地平片2.5 mg，1次/d，阿司匹林肠溶片100 mg每晚，瑞舒伐他汀钙片10 mg每晚，血压平时未监测。患者自诉2018年1月无明显诱因出现双手轻微颤抖，伴不自主搓丸样动作，运动时减少，静止时明显，未规范治疗，近3月感双手颤抖加重，右手拿捏筷子，双手系鞋带动作欠灵活，曾在当地医院行帕金森治疗后(美多芭0.125 mg/次，早/日)效果欠佳，遂来我院寻求中医治疗。刻下：双手震颤，伴不自主搓丸样动作，静止时明显，行动欠灵活，时有麻木不温，自汗畏寒，胸胁胀满，不思饮食，夜寐差，二便调，舌暗红，苔少，脉沉细弱。查体：神清，形体适中，精神欠佳，双上肢稍震颤，肌力正常，步态正常，生理反射存在，病理征阴性，心电图无异常，头颅CT提示老年性脑改变。诊断：颤证阴阳两虚证。治以温阳通络、滋阴熄风之法，拟方：白术30 g，白芍30 g，醋鳖甲30 g，生地黄15 g，山麦冬15 g，干姜6 g，石斛30 g，党参30 g，细辛6 g，炒僵蚕10 g，砂仁10 g，瓜蒌皮30 g，升麻6 g，甘草10 g。1剂/d，200 mL，分早晚服用，3周后复诊。

2019年4月19日复诊。患者自诉胸胁胀满、自汗畏寒、不思饮食等症状较前稍有缓解，震颤、双手搓丸样及右手拿捏筷子症状未见明显减轻，夜寐欠安。据此推断患者脾肾阳气渐升，肝阴尚未得以滋润，故在原方基础上调整白芍45 g，以增强养阴柔肝之效；患者伴有夜寐欠安，为肝阴血不足无以濡养心神所致，故原方中加用酸枣仁以养心安神，且可加强补肝阴之功。3周后复诊。

2019年5月10日三诊。患者胸胁胀满不明显，自汗畏寒症状消失，纳食可，夜寐较前好转，诉双手仍有震颤，但搓丸样动作减少，双手活动较前稍灵活。据此推断患者脾肾阳气已升，肝阴得以滋润，故在原方不变的基础上嘱患者连服1月。1月后复诊。

2019年6月10日四诊。患者诉夜寐安，双手震颤明显减少，偶有搓丸样动作，活动较前灵活，据此推断患者脾肾之阳气渐充足，肝阴恢复尚可。故在原方中去酸枣仁，余方不变，嘱其坚持服药2月。2月后复诊。

2019年8月10日复诊。患者诉感双手震颤不明显，无搓丸样动作，拿捏筷子、系鞋带等较前明显灵活，生活质量有很大改善。

按：颤证的病位在筋脉，与肝脾肾部位相关。老年患者，脾胃渐损，气血生化不足，气之温煦、血之濡养失职，无以滋养四肢肌肉，《素问·太阴阳明论》有言：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也”，可见四肢功能正常与否与脾气密切相关。脾乃后天之本，脾气亏虚，阴血化生不足，肝无所藏，乃筋脉不得濡养，故可见双手震颤、行动欠灵活，又因肝为厥阴风木之脏，体阴用阳，肝阴血不足，阴不制阳，阳气之变动，亦可见双手震颤，即《素问·至真要大论》所说：“诸风掉眩，皆属于肝”。肾乃先天之本，肝肾同源，肾藏精，精生髓，肝血不足，肾精亏虚，骨髓生化无源，不能濡养骨骼，亦可见行动不灵活。总之，在此病的发病中，与肝脾肾三脏息息相关，不应忽视。

2 讨论

结合此患者的症状，除了双手震颤，伴不自主搓丸样动作外，还伴有自汗畏寒、不思饮食等一派阳虚之证，舌暗红，苔少，脉沉细弱，此乃阴虚之征，故中医辨为阴阳两虚证，以温阳通络、滋阴熄风为治则。在一诊的治疗中，注重从脾肾入手，因肾、脾乃为先后天之本，二者相互滋生、相互促进。表现在脾的运化，是脾气和脾阴阳共同的作用，但须依赖于肾气和肾阴阳的互滋互助，才可健旺；肾藏先天之气与化生的元气，需要脾气的运化及水谷的滋润及濡养，才能充盛。针对此病案中的老年女性，虽表现为阴阳两虚，但重在补脾肾之阳，兼以补肝阴，因阳气通行，气血则周行于全身，气血运行通畅，经络得通。分析本研究所开方药，其中白术、党参补脾气、温脾阳，白芍养肝血肝阴、抑肝阳，醋鳖甲咸寒，滋肝肾之阴，潜阳熄风，共为君药；干姜、细辛旨在温肾之相火，相火旺，脾阳恢复，气血周行于全身，筋骨可濡养，经络得通，石斛甘寒，滋肾阴，强筋骨，与君药合用加强滋肾阴之功，生地黄养阴生津，共为臣药；山麦冬除烦安神，瓜蒌皮归肺胃经，利气宽胸，炒僵蚕熄风止痉通络，加强君臣熄风通络之力，砂仁入脾经，化湿和中，旨在补脾气、温脾阳，加强君药白术之功，共为佐药；升麻乃脾胃引经之要药也，引白术、党参、干姜、砂仁于脾经，加强补脾气、温脾阳之功，甘草调和诸药，共为使药。在二诊的治疗中，因此时脾肾之阳逐渐上升，故在此次诊治中补脾肾之阳与补肝阴并重；在后面复诊的治疗中，遵原方执行，旨在巩固和加强脾肾之阳，又可补肝阴，经过多次复诊及患者的坚持服药，最后其症状有明显改善。此病案可证明方之勇老师在治疗老年型帕金森一病时注重从“根”抓起，善于运用中医疗法解除患者痛苦，实乃为患者谋福也。

3 结语

目前，西医学认为帕金森一病是由于黑质多巴胺能神经元变性死亡所致，主要病因尚不能明确，因此在治疗中以促进多巴胺分泌为主，但是这种治疗只是改善症状的对症治疗，不能阻止病情的发展，亦不能治愈。方之勇主任医师认为在诊治帕金森一病时需因人而异，立足长远，亦不可拘泥于单纯的西医疗法或中医治疗，应善于抓住疾病的特点及治疗时机，多从脾肾入手，从根抓起，辨证论治与整体观念相结合，从而更好地解除患者的病痛。