凃晋文教授治疗重症肌无力经验

向 柳，丁砚兵，2*，吴卓君

(1.湖北中医药大学 中医临床学院，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院，湖北 武汉 430061)

重症肌无力是一种慢性、自身免疫性神经肌肉接头疾病，其特征是骨骼肌无力[1]。临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，症状为活动后加重，休息后减轻，各年龄段均有发病。西医治疗短期疗效显著，但易出现耐药，反复，持续进展。根据重症肌无力的临床表现，古有“痿病、睑废、视歧、虚劳”等相关论述，其中“痿病、睑废”是临床诊断常用中医病名。鉴于疾病的性质，如何稳定病情，减少复发及长期用药的不良反应是治疗本病的关键[2]。

凃晋文为湖北中医药大学教授，博士生导师，全国第三、四批名老中医学术经验继承人指导老师。凃教授从医50余载，在重症肌无力的治疗上学验具丰，在此将凃教授治疗重症肌无力的经验进行归纳整理，希望对广大同道在临证治疗思路上有所裨益。

1 病因病机

查阅文献，当代医家多以脏腑辨证论治重症肌无力，多从肺、脾、肝、肾入手[3-6]。凃教授认为重症肌无力主病“阳明”，及脾、肝肾。其发病机制主要为以下几方面。

1.1 脾胃虚弱

凃教授认为阳明虚是重症肌无力发病的关键。《内经》云：“故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”，并直接言明“治痿独取阳明”盖“阳明者五藏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”。阳明主纳水谷化气血以资养表里，是脏腑气血化生来源。王肯堂在《证治准绳》中说：“百体中随其不得受水谷气处，则不用为痿”，阳明虚，水谷不受，气血乏源则脏腑经脉无以濡养则痿废不用。然阳明胃与脾脏在生理功能上联系最为紧密，气血的化生，转运濡养周身离不开脾胃调和。正如《素问·五脏别论》云：“胃者，水谷之海，六腑之大源也”，《素问·太阴阳明论》云：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉……”胃土之精生万物，然而离不开脾为其消化、吸收、转运以滋肌体。此外，脾运行水液功能失常可致痰湿内生阻滞于内，肢体经络失养则痿废。李东垣认为脾胃内伤，百病由生，对疾病的发生独重脾胃。凃教授遵古法，由此言脾胃虚弱是其主要病机。

1.2 肝肾不足

肝藏血，主筋，罢极之本。《素问》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”秉承脾胃化生气血津液而肝的血液充盈，筋膜得养，从而使筋力强健，运动有力，关节灵活，耐受疲劳。肝主疏泄，疏通调节气的升降出入运动，气行则血行。肝生理功能正常，则人体气机调畅，气血和调，经脉关节通利，肢体运动协调，各脏腑组织器官的功能正常、协调。反之则脉道气血不充，筋弱，关节不利，肢体不得濡养则表现痿弱无力之状。肝开窍于目，目受血而能视，目窍失养则经散视歧。古有肝肾同源之说，两者生理关系密切。肾为先天之本，藏精，主骨生髓，肾中阴阳可濡养、温煦全身脏腑经络，推动调节全身生理机能。功能正常则骨髓充实，骨骼强壮，运动捷健。肾精亏虚，脏腑、筋脉骨髓失养则腰膝痿软。瞳仁属肾，肾精不足，目失所养则不见。

1.3 湿热痰瘀

重症肌无力以热证，虚证为多，也可见虚实夹杂，以脾胃虚弱，肝肾亏损为本，以湿热、痰瘀为标。《素问·痿论》云：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居住相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿”，因湿性重浊、黏滞、趋下，易阻碍气机，损伤阳气，侵人留滞于脏腑经络，使脏腑气机升降失常，经络阻滞不畅。湿邪常与温邪相兼，易伤津耗液，困遏脾胃，阻滞经脉，使脏腑之本更虚，经脉失养。湿邪多变，湿、痰、瘀三者可交互变化，湿聚则成饮，凝则成痰，痰炼成浊，浊凝成瘀，皆可阻滞脏腑经络。如是，侵淫脏腑、筋脉，致气血化生失司、运行不畅，脏腑筋脉失于濡养而成痿。

2 临证治验

2.1 常见证治

凃教授结合多年临床治验，总结归纳重症肌无力临床常见证型主要有脾胃虚弱证、肝肾阴虚证、湿热浸淫证。

脾胃虚弱证患者常见少气懒言，纳呆便溏，面色少华，舌淡苔白脉细弱，或兼痰湿阻滞者可见面浮，舌淡或有齿痕，苔白过腻，脉细滑。治疗以和胃、健脾益气为主，常用黄芪30 g，生晒参10 g，生地黄10 g，山药20 g，陈皮10 g，山茱萸10 g，柴胡10 g，茯苓15 g，扁豆10 g，炒白术10 g，枸杞15 g，杜仲15 g，焦山楂15 g，神曲10 g，麦芽10 g。方中黄芪用量独大，重在取其轻清上升，补益中气，且能生津养血，行滞通痹，配伍生晒参、茯苓、山药、炒白术、扁豆、陈皮补中，健脾理气，生地黄滋阴清热，柴胡疏肝升阳，山茱萸、枸杞、杜仲滋补肝肾，焦山楂、神曲、麦芽健脾消食。或兼有虚热者加地骨皮10 g，青蒿10 g，丹皮10 g，清虚热，凉血生津。兼有痰浊头晕者加天麻15 g，胆南星10 g，法半夏10 g，燥湿化痰，祛风通络。

肝肾阴虚证患者常见腰膝酸软，不能久立，甚者肌肉渐痿，或有耳鸣，口干，心烦，舌红，少苔，脉细。治以滋补肝肾为主，常用黄芪30 g，生地黄10 g，熟地10 g，山茱萸10 g，山药20 g，茯苓15 g，枸杞10 g，杜仲10 g，菟丝子15 g，丹皮10 g，泽泻10 g，女贞子15 g，续断15 g，制首乌15 g，怀牛膝15 g。方中熟地、山茱萸、枸杞、女贞子、制首乌滋补肝肾之阴，黄芪、山药、茯苓补中益气、健脾，杜仲、菟丝子、续断温肾阳，生地黄、丹皮、泽泻防诸药过于滋腻，怀牛膝补肝益肾、强筋骨、通经络，且引火引血下行，全方共奏滋补肝肾之功。或兼有肝郁气滞者加木香、郁金、合欢皮疏肝理气。

湿热浸淫证者，常见肢体困重，痿软无力，纳呆脘痞，恶热喜凉，或有发热，小便赤涩。舌红，苔黄腻，脉濡或滑数。治以清热利湿，通利经脉，常用黄芪30 g，生地黄10 g，玄参15 g，炒苍术15 g，薏苡仁15 g，茯苓15 g，陈皮10 g，独活10 g，秦艽15 g，黄柏10 g，桂枝15 g，木瓜15 g，枸杞15 g，杜仲15 g，川牛膝15 g，丹参15 g。方中黄芪健脾益气，茯苓、炒苍术、薏苡仁，陈皮健脾理气，利水渗湿，使脾复健运，湿邪得去，独活、秦艽、黄柏、木瓜、桂枝清热利湿，通利经络，生地黄、玄参滋阴清热，枸杞、杜仲平补肝肾，川牛膝祛风湿，通经络，丹参凉血祛瘀，全方共奏清热利湿、通利经脉之功。待湿热邪气既去，加熟地黄、山茱萸、桑葚等滋肝肾之阴药，盖湿热伤阴，辅以菟丝子、补骨脂等温肾助阳之品，使阳生阴长。

2.2 用药心得

①平补阴阳：重症肌无力以虚为本，临床上重症肌无力患者肝肾阴虚多见，治以滋补肝肾。但一味用滋肝补肾阴药，恐滋腻更损脾胃，使气血生化受阻，肝肾更虚。清代程允升《幼学琼林·夫妇》云：“孤阴则不生，独阳则不长，故天地配以阴阳”，言阴阳调和才是生生不息之道。凃教授滋补肝肾之阴时强调，滋阴时每伍以少许温性平和的阳药，如菟丝子、续断、杜仲等，如是阳生才得阴长化生无穷。对于疾病治疗后期，凃教授多用滋补肝肾阴阳为指导以巩固疗效。

②络病宜通：重症肌无力属肢体经络病症，络以通为用，治以通络为目的，《医学真经》云：“通之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也，下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也，虚者助之使通，无非通之之法也。”通无局限，有祛因通络法，如湿热浸淫者清热利湿为通，脾胃虚弱者补中健脾为通，肝肾不足者滋补肝肾为通，其中补益者以不滋腻为度。同时，还有直接通络法，如辛味通络，虫药通络等。凃教授临证时，兼夹湿邪阻络者祛邪通络药常用独活、羌活、秦艽、桂枝等。病久者，遵叶天士“大凡络虚，通补最宜”之法，用辛甘温补，佐以流行脉络[7]。常用虫药通络，在补益肝肾基础上常加全蝎6～10 g，因其专入肝经，性善走窜，既平熄肝风，又可搜风通络，常随证配伍炒僵蚕10 g。为防止风药耗伤阴血，每配合地黄、枸杞等滋阴之品，并强调灵活用药，切忌呆滞。

③常用药物加减：睑废、视歧者常用密蒙花、谷精草、菊花、全蝎，取其疏散风热，养肝明目，兼搜风通络；大便不畅者常加当归、淫羊藿、火麻仁、生白术、厚朴等；心烦不寐者常加郁金、合欢皮、木香、远志、炒枣仁、柏子仁、首乌藤等。滋阴药常用生地黄、熟地黄，丹皮、枸杞，山茱萸、女贞子、墨旱莲等；温阳药常用菟丝子、续断、杜仲，补骨脂、益智仁等；清热祛湿药常用独活、羌活、秦艽、炒苍术、黄柏、桂枝等；消食药常用焦山楂、神曲、麦芽；强筋骨药常用怀牛膝、桑寄生、杜仲等；活血化瘀药常用丹参、红花、桃仁等；清虚热药常用地骨皮、青蒿等。

3 病案采撷

患者张某，女性，30岁，舞蹈老师。首诊(2017年5月)，以“反复左眼皮乏力7年，再发加重1月”就诊。7年前参加舞蹈训练后出现左侧上睑乏力，伴视物重影，视物模糊，双侧小腿乏力，行走困难，无言语不利、饮水呛咳等，经休息后症状缓解，后因反复发作，症状晨轻暮重，就诊于外院，查新斯的明试验(+)，重复神经电刺激试验(+)，胸腺CT、MRI、甲状腺超声正常。诊断为重症肌无力眼肌型，IIA型轻度全身型，长期口服溴吡斯的明片60 mg，每天3次，每次1片。病情常有反复。就诊时左侧上睑下垂，睁眼困难，视物重影，模糊不清，畏光，全身乏力，以双侧小腿为甚，伴头晕，偶有前额疼痛，饮食一般，多梦，大小便可，舌红，苔薄少，脉细。查BP：95/70 mmHg，肌力肌张力可。处方：中药：黄芪30 g，生地黄10 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，丹皮10 g，炒白术10 g，杜仲15 g，菊花10 g，谷精草15 g，密蒙花15 g，当归10 g，升麻10 g，柴胡10 g，川芎10 g，白芷10 g，地骨皮15 g，生晒参10 g，炙甘草6 g。15剂，自煎，200～400 mL，早晚分服；溴吡斯的明片60 mg 用法用量同前。

二诊，诉乏力症状明显改善，左侧眼睑力量可，视物重影，模糊消失，头痛好转，腹痛腹泻1天，伴恶心呕吐，汗出，心慌，舌红，苔白，脉缓。守前方，加木香10 g、山药20 g、薏苡仁15 g、全蝎6 g(冲)，枸杞15 g，去生地黄、山茱萸、丹皮、菊花、地骨皮、川芎、白芷。继服14剂；溴吡斯的明片60 mg，每天1次，每次1片。

三诊，2天前舞蹈课运动过量后小腿乏力，视物模糊，饮食可，失眠稍缓解，二便可，舌红，苔白，脉弦细。宗前方去薏苡仁，加白芍10 g、炒苍术10 g、菟丝子15 g、炒枣仁15 g、柏子仁10 g、首乌藤15 g、益智仁15 g、乌药15 g，继服14剂；停服溴吡斯的明片。

四诊，患者病情稳定，未见乏力、复视，眠可，效不更方，嘱患者继服6月，巩固疗效。随访1年，患者复视、视物模糊消失，少有乏力，生活工作无碍。

4 按语

此患者西医诊断：重症肌无力，中医：痿病，辨证为脾胃虚弱兼肝阴不足。治以补中健脾，兼养肝明目。方中黄芪用量独大为君药，补气升阳，生津养血，臣以生晒参、炒白术、茯苓补中益气，升麻、柴胡疏肝解郁，升阳举陷，当归补气养血，患者舌红少苔，脉细，阴虚生热，取六味地黄汤之意，补中寓泻，以生地黄代熟地，合丹皮、山茱萸、地骨皮滋阴清热，菊花、谷精草、密蒙花清肝明目，杜仲补肝肾强筋骨，川芎、白芷并用治疗头痛，炙甘草补气调和诸药。此以补中益气为主，兼顾护肝肾。

二诊：患者乏力、眼睑力量、视物较前改善，诊查舌脉，虚热已减，去清热之品，头痛消失去川芎、白芷。加全蝎、枸杞搜风通络，又滋肾防止阴津耗伤，木香、山药、薏苡仁健脾行气，燥湿利水，解脘腹痛泻，又使气血得生。

三诊：意在症状缓解后巩固疗效，重心由补中益气转为滋补肝肾。白芍养血柔肝潜阳，菟丝子、益智仁、乌药温肾散寒，使“阳生阴长”。炒苍术燥湿健脾，兼明目，炒枣仁、柏子仁、首乌藤养肝宁心，安神助眠。

四诊时症状基本稳定，效不更方，继服6月巩固疗效。以上验案体现凃教授诊治本病的思路特色。

5 结语

凃教授认为重症肌无力“病阳明，及脾肝肾”，重“补中益气”，临证讲求辨证论治，平补阴阳，强调络病宜通，施方用药切忌呆滞。同时，还发挥针灸、推拿在治疗此病中的独特作用。凃教授引用孙思邈之言：“上医治国，中医治人，下医治病”，意在指出对患者进行心理干预也尤为重要，临床上约64%患者有中重度自我感受负担[8]，给予有针对性的解释、安慰、鼓励，对于提高患者生活质量有极大帮助。