大塚敬节先生治疗皮肤病验案撷菁

蹇 强，张陶靓，潘永年

(苏州市吴江区中医医院/吴江区第二人民医院 皮肤科，江苏 苏州 215221)

大塚敬节先生是20世纪日本著名的汉方医学家，师从汤本求真先生门下，一生致力于《伤寒论》的研究与经方的运用，讲究方证相应，重视腹诊，注重古方今用，临床遣方用药，丝丝入扣，变化多端，让人大开眼界。大塚敬节先生著述颇丰，主要著有《皇汉医家要诀》《临床应用伤寒论解说》《金匮要略研究》《汉方诊疗三十年》等。大塚敬节先生行医诊病注重身体力行，实事求是，不喜空谈理论、故弄玄虚。笔者有幸拜读其著，从中汲取精华，获益良多，不敢据为己有，今不揣冒昧，将大塚先生治疗皮肤病方面的临证精华，撷取一二，以飨同道。

1 治疗湿疹

1.1 十味败毒汤验案

某患者，男，40余岁，全身出现皮疹，如火柴头大小，色略红，手足及腰腹部严重。经注射剂、外涂药膏等多种方法治疗均不见好转。患者自述如果强忍瘙痒，身体会出现颤抖。患者体格良好，微胖，大小便正常，胃纳可。给予十味败毒汤(柴胡、樱皮、桔梗、生姜、川芎、茯苓各2 g，独活、防风各1.5 g，甘草、荆芥各1 g)，服用后瘙痒很快减轻，两个月左右痊愈。患者10年后湿疹复发再次来诊，服用十味败毒汤两周痊愈。

按：十味败毒汤为华冈青洲创制之方，由《万病回春》之荆防败毒散加减而来。矢数道明先生认为适应本方体质者多有胸胁苦满、神经质、小柴胡汤证体征等[1]。该方多用于湿疹、荨麻疹、痤疮、疔疮疖肿等疾病的治疗。在治疗具有渗出结痂明显的急性湿疹患者时，大塚先生常选用消风散，效果明显。

1.2 大柴胡汤合桃核承气汤验案

某患者，女，26岁，于5年前开始全身出现湿疹，面部尤为严重，伴有头面烘热，瘙痒夜间为甚，夜寐不安，时常出现严重心悸，大便秘结3日一行。月经正常，腹诊有胸胁苦满之感。先给予温清饮治疗，病情加重，遂改为大柴胡汤，服药后大便通畅，但出现指端疼痛、手足发冷、头面烘热、心悸；再改方为大柴胡汤合桃核承气汤(柴胡6 g，半夏，桂枝，生姜各4 g，黄芩、芍药、大枣各3 g，枳实、芒硝各2 g，甘草1.5 g，大黄3 g，桃仁5 g)，服药5个月后湿疹好转九成，心悸也再未发生。

另有一位30岁女性患者，10月前流产后，月经停止，外阴出现湿疹。自觉头部沉重，肩凝，四肢疲惫乏力，足心热。大便不爽，一日一行。腹诊示右侧胸胁苦满，季肋下明显抵抗和压痛，左下腹髂骨窝处触及浅表性竖直索状物，轻压即痛。给予大柴胡汤合桃核承气汤，治疗1年余湿疹改善，月经恢复，胸胁苦满及腹部不适感减轻，其后不久怀孕，顺利分娩。

按：大塚先生认为大柴胡汤使用的重要指征是胸胁苦满和大便秘结，正如《金匮要略》所言：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”大柴胡汤具有清解少阳、阳明两经邪热的功效。桃核承气汤是治疗实热瘀血的代表方，该方的特异性腹诊是触及左髂骨窝附近条索状抵抗物，按压疼痛。大塚先生认为此腹诊为“少腹急结”，为瘀血之证候[2]。前一位患者伴有严重的心悸、烘热感、手足发冷、指端疼痛，此为邪热郁于血脉而引起；第二位患者更是符合典型的“少腹急结”腹诊。故两位患者虽然症状迥异，但殊途同归，选择大柴胡汤合桃核承气汤治疗效果显著。通过以上两个病案我们可以了解到大塚先生选方用药，注重全身状态，强调腹诊，而不是“随证用药”。

2 治疗荨麻疹

2.1 茵陈蒿汤验案

某患者，男，37岁，体格健壮，1月前患荨麻疹，多方治疗无效。患者自出现荨麻疹后，经常恶心欲吐，感觉咽部有异物梗阻，大便硬而黑，小便呈赤褐色。腹诊：心窝部胀满，略有抵抗感。大塚先生认为此为肝功能障碍引起的荨麻疹，给予茵陈蒿汤(茵陈4 g，栀子3 g，大黄0.5 g)，2、3天后荨麻疹消失，尿量增加，尿色变浅。

另有一位31岁女性患者，有荨麻疹病史10余年，每2、3个月发作一次，每次发作前呕吐2、3天，呕吐胃液、胆汁，食欲全无。继而出现荨麻疹，瘙痒难忍，自觉有浮肿感，同时伴肝脏肿大，尿胆原阳性。持续半月后症状消失，直至精神恢复后，又开始下一次发作，如此循环往复。患者终日惕惕，苦不堪言。患者平素大便时有秘结，尿少色浓厚。大塚先生给予茵陈蒿汤，患者服药后大便改善，尿量增加，尿胆原正常。1年后荨麻疹未再复发，又过3个月，肝脏缩小。

按：茵陈蒿汤虽是治疗阳黄的代表方，但患者伴有胃肠内热蕴蒸、热迫心胸、郁热烦闷时可参考用之，大塚先生将其用于“瘀热在里”的状态，以口渴、小便不利、尿色赤褐、便秘、胸内苦闷和腹部膨满为指征，并不以黄疸为先决条件[3]。

2.2 真武汤验案

某患者，女，55岁，40天前开始出现荨麻疹，经药物注射治疗未见效果。患者夜间咳嗽、无食欲、手足冷、大便稀、脉沉，腹诊：脐上悸动明显，给予真武汤(茯苓5 g，芍药、生姜、白术各3 g，附子0.5～1 g)，服用1周后，荨麻疹痊愈，腹泻和咳嗽停止。为防复发，继服3周。另有一41岁女性患者，近年来出现荨麻疹，皮疹小而隆起不明显，局部瘙痒。该患者消瘦，血色不佳，手足怕冷，有时腹泻，易疲劳。大塚先生给予真武汤治疗，1周后荨麻疹痊愈。

按：真武汤为阳虚水泛的代表方，常用于新陈代谢低下，表阳虚、内阴寒等症状的人群。特别是对于平素胃肠虚弱，容易出现泻利、肢冷者，使用该方的机会较多[4]。《三因极—病证方论·瘾疹证治》曰：“世医论瘾疹，无不谓是皮肤间风……内则察脏腑虚实，外则寒暑风湿，随证调之，无不愈”，指出荨麻疹虽病在肌表，但多与脏腑虚实变化密切相关，应从整体出发，治疗不能拘泥于表象而一味地祛风止痒。

3 治疗斑秃

某患者，男，9岁，约1年前，头部出现斑秃，并快速增大，毛发稀疏，眉毛也开始脱落，经过皮肤科治疗未见任何效果。患者精神和食欲差，体型瘦小，面色欠佳。腹诊：轻微胸胁苦满，给予小柴胡汤加牡蛎治疗(柴胡7g，半夏5g，生姜4g，黄芩、大枣、人参各3 g，甘草、牡蛎各2 g)，治疗1个月后，细小毛发开始生长，面色改善，半年后长出了近一半头发。持续服用一段时间后，斑秃痊愈，体格也变得强壮。

按：斑秃的治疗历代医家多从补肾填精、益气养血着手，而大塚先生运用小柴胡汤加牡蛎以及大柴胡汤治愈数例斑秃患者。大抵是因为斑秃的发病多与情志因素有关，肝气郁遏，疏泄不利，郁而化火而发。用小柴胡汤能疏解肝经郁热，升发少阳春生之气，加生牡砺可用于防肝郁血燥生风[5]。

4 治疗各类瘙痒性皮肤病

4.1 黄芪桂枝五物汤验案

某患者，女，63岁，微胖色白，1个月前出现皮肤瘙痒，夜间无法入眠，无明显皮疹，给予桂枝麻黄各半汤后瘙痒反而加重。患者诉下腹部最痒，感觉下腹部皮肤好像有变厚的感觉，和其他地方相比，触觉也不一样。遂改用黄芪桂枝五物汤(黄芪、芍药、桂枝、大枣各3g，生姜6g)，服用该方5剂瘙痒改善。

按：《金匮要略》言：“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”大塚先生认为该患者下腹部知觉麻痹类似风痹证[6]，遂用黄芪桂枝五物汤解肌疏风，取得了很好的治疗效果。

4.2 黄连阿胶汤验案

此为大塚先生为其妻诊疗的医案，其妻颜面部瘙痒，色微红，皮疹呈圆形，以两颊部为中心向外扩展，有微小的皮屑，遇强风或日光后，瘙痒加重，皮疹更红。先后给予大柴胡汤加石膏、大黄牡丹汤加薏苡仁、桂枝茯苓丸和黄连解毒汤等，经过百余日治疗，未见任何效果，反而有加重的倾向。经反复考虑，大塚先生改用黄连阿胶汤(黄连3 g，芍药2.5 g，黄芩2 g，阿胶适量，蛋黄1枚)，服药1周后皮疹颜色减淡，瘙痒解除，约1个月后痊愈。

按：柯韵伯谓黄连阿胶汤为少阴病之泻心汤，治疗病陷阴分而上热不去、心烦或虚躁者。大塚先生使用本方是因为：发疹主要见于颜面，隆起低而不显著，色红，脱屑干燥等。方中黄连、黄芩清郁热；芍药散恶血、润肌肤；鸡子黄、阿胶润血燥，除烦热。

4.3 栀子类方验案

某患者，男，57岁，经3次痔疮术后，肛周出现瘙痒，夜寐不安。肛门周围干燥，略显青色，给予栀子甘草豉汤(栀子3 g，淡豆豉4 g，甘草2 g)治疗3周痊愈。另有一23岁女性患者，眼睑周围瘙痒难忍，眼睑周围皮肤发黑而带有红色，患处略有热感，余无殊。给予栀子柏皮汤(栀子3 g，黄柏2 g，甘草1 g)7日量，患者痊愈。

按：《伤寒论》中关于栀子类方的运用多有“虚烦不得眠”“反复颠倒”“心中懊憹”“卧起不安”等记载。大塚先生受此启发将栀子类方用于上述具有焦虑烦躁心理状态的皮肤病患者，起到了很好的止痒效果。

4.4 大承气汤验案

某患者，女，52岁，体格健壮，出现耳垂瘙痒，经耳鼻喉科治疗无效。患者便秘，停经半年，脉沉有力，且迟，腹部膨满有力，给予大承气汤治疗(大黄4 g，厚朴5 g，枳实3 g，芒硝3 g)，服药5天月经来潮，耳垂瘙痒改善。

按：《勿误方函口诀》有言：“此方为治疗胃实之主剂，承气即有顺气之意，活用于气凝结甚者。”[7]此方以腹部充实、腹满而坚、脉有力、大便秘结为使用指征。此患者服用本方，不仅起到了泻下的作用，同时也起到了调畅气机的作用，因而月经自下，耳痒亦止。

5 体会

大塚敬节先生继承了汉方古方派的思想，注重开展方证相应的研究，当然方证相应也是日本汉方界的特色，这与日本民族的性格特性、思维特点或许有着一定的相关性，日本学者讲究实用、客观、规范和可操作，这或许可解释脉诊及五运六气等学说不受日本汉方界重视的原因。大塚先生注重体质学说，特别是对经过反复治疗效果不佳的患者，更关注患病的“人”，而不是仅仅局限于皮肤病本身。大塚先生用真武汤治疗老年皮肤瘙痒症[8]，用桂枝汤治愈颜面部丹毒，便是他根据患者体质用药的佐证[9]。大塚先生与多数日本汉方家一样，也非常重视对腹诊的研究，他吸取了前人的经验并结合自身的临床归纳出了“胸胁苦满”“小腹急结”“小腹满硬”等16种典型腹诊，本研究中使用桃核承气汤便是依据腹诊得出的结果。总之，大塚敬节先生有着深厚的中医功底和丰富的临床经验，其独特的临证思想仍有待于我们进一步的挖掘整理，以更好地促进中医学的发展和进步。