基于“动定-序贯八法”理论探讨慢性骨髓炎的辨证论治

黄鹏程，杨思敏，钟文龙，王新卫*

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2.洛阳正骨医院，河南 洛阳 471000)

骨髓炎作为一种慢性骨科临床疾病，中医将其归属为“附骨疽”“附骨痈”等范畴，其历史可以追溯到数百万年前，恐龙时代的调查结果显示恐龙脊椎骨折后有炎症表现，原始人类骨架的残余物也有骨髓炎病灶，大约50万年前的爪哇人可见股骨骨折合并骨髓炎后愈合的迹象[1]。慢性骨髓炎临床以四肢长骨骨干多见，其特点是反复发作、病程缱绻、持久难愈，主要的临床表现是皮肤红肿热痛、窦道流脓、髓腔死骨、以及骨质硬化等症状[2]。其发病率逐年升高，极易复发，对患者生活质量造成严重影响。笔者以“动定-序贯八法”理论为指导探讨慢性骨髓炎的中医辨证论治，具体如下。

1 “动-定序贯八法”理论简介

“动-定序贯八法”理论是范冠杰教授在长期治疗消渴病过程中的经验总结，它以众多先贤前辈临床诊疗经验为基础，可用于指导中医临床疾病的诊疗。“动-定序贯八法”指出在临床疾病诊疗过程中，要以疾病发生发展的核心病机为转移，遵循疾病发展规律，把握疾病发展的主要矛盾，循序渐进，兼顾次要，从整体出发，灵活运用中医药理论，针对疾病的不同阶段的证候及各种证型的演变规律制定相应的治法，达到认识疾病、治疗疾病的目的[3]。

“动-定序贯八法”，动取其变幻、变化之意，指无论是疾病本身还是中医中药临床诊治，都是一个变化的过程，不应墨守成规，强调用动态、变化、发展的观点看问题。在认识疾病的过程中，在固有的观点和思路之外，寻求新的思维模式，强调天地人和谐共振，注重阴阳消长平衡，从自然变幻的基本规律探寻疾病的发生发展规律[4]。定是相对于动而言，意在说明万物皆有规律，疾病的发生发展及治疗也同样如此，我们要在遵循事物规律的基础上去认识并治疗疾病；序则取有序、顺序之意，有条不紊，分清轻重缓急，抓住疾病的关键病因病机，优先解决疾病的主要症状，兼顾次要表现，在疾病发生发展过程中，由于存在诸多外界因素的影响，机体在感染疾病的轻重缓急以及发病先后的次序方面各有不同，各种外界干扰因素在疾病的病机行程中的地位各不相同，这也决定了在辨证论治过程中需要遵循先后顺序、轻重缓急[5]。贯意指贯通、连贯，指导我们认识疾病和治疗疾病是一体的，从疾病的发生发展到疾病的治疗痊愈整个过程是一个连贯的过程，我们要整体看待，不能分割开来，要把整个疾病发展过程看作一个整体，把握疾病病机变化、明确主次关系，前后对应，贯穿治疗[2]，贯体现在认识疾病方面，诸如骨髓炎疾病本身从发病开始到疾病发展及消亡的过程都是具有内在连续性的。从患者自身的先天禀赋到后天的生活饮食等方面，这些无不透露着相关性，从疾病的外感内伤、阴消阳长到疾病表里同病、深达脏腑等诸多因素都在构成疾病的病机方面参与其中，我们要做的就是认清各个因素之间的内在联系，知晓相互贯通之理，从本质上认识疾病[5]。八法指在把握疾病基本病机的前提下，以藏象理论为基础，根据疾病主要症状，以五脏为中心，辨证使用养心、疏肝、运脾、清肺、补肾的方法，兼顾调气、理血、畅三焦[6]，泛指治法广泛，对于一种疾病的治疗有很多种治疗思路和方法，不要局限思维。

“动-定序贯八法”强调把握核心病机的重要性。《素问·至真要大论》云：“谨守病机，各司其属。”在疾病证候复杂多变的的情况下，我们就必须抓住疾病的核心病机，分清主次，辨明因果，以疾病核心主证为解决要点，遣方用药，对症治疗，不能面面俱到，仅仅停留表证，而不去深入了解本质，如此我们诊疗疾病就会陷入治标不治本的境地。只有以核心病机为转移，遵循疾病发展规律，把握疾病的内在联系，以主症为中心确定治则方药才可能收到良好的疗效[7]。针对疾病的核心病机，我们可以从众多证候中分离出具备相同病机的症状，针对症状把握核心病机，适当调整中医药治疗方案，能够针对病机实现对症下药的疗效[3]。所谓病在变，证在变，病机是关键，要以核心病机为转移，灵活运用中医药，合理配伍，积极探索[8]。

2 慢性骨髓炎的病因病机及临床表现

慢性骨髓炎疾病由来已久，其发病机制比较复杂，涉及到诸多方面。久病体虚，机体正气不足，邪毒入里，导致气血阻滞，络脉不通郁而成脓；亦或嗜食辛辣肥膏厚腻之品，积热内盛，热毒流窜，深入骨髓，致使血脉壅滞，湿热雍盛，化腐成脓；再有先天肾精不足或后天肾精损耗之人，外感阴邪，变化入里，凝滞内郁;亦或久处寒湿之地，寒邪侵袭，郁而化热，湿热邪毒阻滞气机，血脉不充，化腐成脓；另有伤于虫石金刃者，筋肉骨骼受损，血脉瘀阻，加上伤口不洁导致脓毒炽盛，入骨成疽[9]。

“动-定序贯八法”中，定启示我们疾病发生发展均有一定的规律，慢性骨髓炎病因根在气血，治宜补益气血。《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”气血充盛，身体力强，邪气难入。《灵枢·痈疽》云：“热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯……血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故命曰疽。”慢性骨髓炎患者，久病必然耗伤正气，气血瘀滞不行则邪毒聚集，郁而化热，热盛伤阴，肉腐成脓。尽管慢性骨髓炎发展有其特定规律，其各个阶段病机却是不断变化的，“动-定序贯八法”中，动指导我们用变化的观点看待不同病机。就病机而言，骨髓炎的整个病机涉及到阴阳表里，寒热虚实各个方面，处于不断发展变化的过程。但从整体来看，又有其特定规律，整个发展过程中以虚为主，气血两虚，至虚有盛候，则出现邪实的表现，逐渐发展，虚实夹杂。病情不断变化，发展入里，郁而化热，里热炽盛，热转为寒，阳转为阴，病情迁延难愈，脓毒郁积，脓为血化所生，导致气血甚亏，则见伤口窦道久脓不愈，骨折延迟愈合或骨折不愈合，治疗应把握核心病机，根据疾病病机动态变化予以辨证论治，以补虚贯穿全程，在疾病不同时期，谨守规律，扶正祛邪，标本同治[10]。

疾病是动态发展的，病机正是疾病动态变化形成证候的主要机理。疾病自身核心病机是固定不变的的，变化的是各个证型有其各自的病机，病机不同，证候表现各不相同。在治疗疾病过程中，只有动态把握各个证候的病机，并以核心病机为转移，考虑患者的性别、年龄、个人习惯和体质等因素辨别本质，才能为临床诊疗提供判断依据。无论疾病病机如何改变，疾病发展过程中仍有一定的规律可循。在辨证论治过程中，一定要在把握疾病内在发展规律的基础上进行辨证，要动态把握疾病的各个发展阶段，必须抓住病机的内部发展规律，洞悉疾病发生发展及转归顺序，抓住主线，循序渐进，逐步解决疾病各个阶段的主要问题。骨髓炎初期邪热雍盛，失治误治导致热毒入里化热，出现后期肉腐成脓的症状正是前期病机深入转化的表现，因此“动-定序贯八法”认为，在辨证论治过程中，应注意病机前后的变化，关注因果，不应割裂对待。坚持以核心病机为转移进行辨证论治，始终从核心症状考虑寻求核心病机，遵守疾病内在规律，首要主证，兼顾次证，即定之体现[7]。

现代中医家认为，慢性骨髓炎的发病机理多为外感风寒湿邪，郁而化热，致使热毒壅滞，阻滞气血，筋脉失养，骨伤髓减，则为此病[11]。《灵枢·痈疽》云：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通……故痈肿。寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则化脓……则筋骨肌肉不相荣，筋脉败漏，熏于五藏，藏伤故死矣。”[12]《诸病源候论》云：“附骨疽者，由当风取凉，风热相搏，冷湿相遇；或秋夏露卧，为冷折之，风热伏结壅遏，附骨成疽。”[13]

人们对骨髓炎病因病机认识的改变符合范冠杰教授“动-定序贯八法”理论中动的思想，说明人们对骨髓炎病因病机及其发生发展规律的认识随着医学进步在不断丰富，因此治疗骨髓炎当以连续发展的观点来看待[6]。

骨髓炎临床症状典型：临床初期发病较急，可表现为寒战高热症状，舌苔黄厚腻，脉滑数，气息粗重，患者诉口干、便黄、患肢剧痛、活动不便，查体患处出现红肿热痛的表现，局部有压痛叩击痛。病情发展后期约4周左右可发展为全身症状，以高热不退、皮肤明显红肿为主，此为脓毒已成。溃脓期可见疮口不收、窦道流脓，脓液可见稀薄、淋漓不尽，疮口周缘皮肤色素沉着，可并发溃疡、湿疮等症[9]。“动-定序贯八法”指导我们，在临床诊治慢性骨髓炎时要辨疾病发展所处阶段，根据前后阶段不同表现，把握核心病机，前后贯通治疗。

3 慢性骨髓炎的辨证分型及中医治疗

中医学认为，骨髓炎早期由于邪毒壅塞、气血阻滞致使血脉不充，组织溃腐，治宜清热祛腐、生肌敛疮；骨髓炎中期热毒内盛，溃腐成脓，耗损正气，托毒无力，治宜托毒排脓、补益气血；骨髓炎后期邪盛正衰，致使气阴亏虚，治以气阴双补，恢复正气。骨髓炎发展前期由于热毒壅盛，导致疮口脓液黏稠，其色黄量多，可辨为热毒炽盛型；发展中期出现机体失养、痰瘀互结，主要表现为脓液渗出不畅，量少质稀，辨证痰瘀互结型;发展后期正气耗伤，脓毒伤阴，表现为脓液量少稀薄，疮口表面亦呈粉红色改变，辨证气阴两虚型[14]。

慢性骨髓炎的中医治疗应遵循清热解毒、补益气血法则，在治疗慢性骨髓炎时，我们要在辨证论治的基础上结合患者全身症状包括舌脉情况，综合辨别疾病所处发展阶段，另外根据患者皮肤缺损情况，感染窦道流脓情况予以辨证分析，分清寒热虚实，对症处理。

3.1 内治法

临床上治疗慢性骨髓炎的基础方剂诸如四妙勇安汤、阳和汤、仙方活命饮、透脓散、小金丹、五味消毒饮等均有良好的疗效。“动-定序贯八法”理论认为，疾病的诊治需要在确定证型的基础上进行，而证型的确定则需要确定疾病的基本病因病机，根据临床应用得出的临床规律实际上就是疾病核心病机的表现，在此基础上加以总结就可确定疾病的发生发展规律，由此我们才能确定中医的治则方药。从核心病机而言，慢性骨髓炎的基本病机就是热毒内蕴、邪毒壅遏、阻滞气机。所以遣方用药多选用长于清热解毒、托毒排脓之品，诸如金银花、野菊花配伍，均治痈肿疮毒，具有清热解毒之功效，可作为内治法基础方药，在此基础上可加上有疮家圣药之称的连翘配合白花蛇舌草消痈散结、清热解毒。中期痰瘀互结，可加减白芥子、胆南星、半夏等药物以达化痰祛瘀之效，后期气阴损伤的情况下可加玄参、麦冬，凉血滋阴，《本草纲目》云：“玄参，滋阴降火，解斑毒”，配伍黄芪使用，起到消肿止痛、敛疮生肌、气阴双补的作用[14]。

王新卫教授[10]自创骨炎托毒丸成方(洛卫药制字1345号)治疗慢性骨髓炎疗效显著。该方由生黄芪、熟地、党参、蒲公英、陈皮、白芷、皂角刺、当归、川芎、桔梗、金银花、土茯苓等药物组成，是由《医宗金鉴》中的“托里消毒散”为根据化裁而来。在尊重原方的前提下，根据慢性骨髓炎发展规律，动定结合，重用黄芪、熟地以滋阴益气，实现气血双补。此外党参、当归合用益气补血、消肿止痛；蒲公英、金银花配伍偏向消肿散结、清热解毒；土茯苓、白芷、皂角刺解毒利湿、消肿排脓；加以桔梗、川芎、陈皮行气活血、理气健脾。诸药合用，方显奇功。

3.2 外治法

中医外治法在治疗慢性骨髓炎过程中疗效尤为突出。“腐肉不去，新肉不生”，骨髓炎的中医外治法能直接作用于溃烂局部，能发挥传统中医药的优势，通过中药熏洗、浸泡、外用药膏贴服等作用于患肢局部，达到去腐生肌的作用[9]。“动-定序贯八法”理论指出，尽管在疾病的临床表现在不同阶段表现不一，但其实这些变化都遵循疾病本身发展规律，在治疗方法上是有章可循的。骨髓炎的发展有其特定规律，在不同阶段会有不同的表现形式，对应则有相应的治法治则，在骨髓炎发展中期，患肢皮肤出现红肿热痛甚至窦道流脓不愈、死骨形成，我们首先要考虑的是此时疾病病机已由初期的邪毒雍盛发展入里化热，脓毒开始侵蚀组织骨骼，单用内治法恐怕收效甚微，此时配合外治法就显得尤为重要，特别是对于窦道、死骨形成者，可以说是关键性的治疗措施。中医外治法一般包括外用膏药、中药熏洗、中药散剂等，外用药物直接作用患处起到清热解毒、舒筋活血的作用[14]。金黄膏在中药外治骨髓炎中发挥着重要作用。金黄膏以天花粉、姜黄、白芷、胆南星、厚朴、陈皮、大黄、黄柏等为主要成分，源于金黄散，《医宗金鉴·外科心法》云：“此散治痈疽发背，诸般疔肿……湿痰流毒，大头时肿，漆疮火丹……妇女乳痈，小儿丹毒，凡一切诸般顽恶热疮，无不应效诚疮科之要药也。”可见中医外治疮疡痈疽已有很深的渊源，直至今日，该方对于治疗痈疽疮疡仍有很好的疗效，这启示我们在对待慢性骨髓炎疾病时，要了解其历史发展，了解疾病的演变，整体把握，前后贯穿进行治疗。疾病的发展皆有规律，在把握疾病规律的基础上，选择具有清热解毒排脓、散结消肿止痛的大黄、黄柏、姜黄、天花粉等药物，配伍具有活血化瘀、收敛止血的牡丹皮、白及等药物，对慢性骨髓疗效显著[15]。

4 结语

在疾病发生发展的过程中，由于个人生活、身体素质、所处环境等诸多因素的不同，导致同一疾病的临床症状也会出现相应的偏差，针对疾病各个阶段的治法也有所不同，所谓因人而异正是基于此。因此，临床疾病的诊治决不能局限于一方一药的模式，要在整体辨证的基础上进行动态调整，把握疾病的核心病机，辨证论治[3]。

“动-定序贯八法”认为认识疾病和治疗疾病是连贯有序的。骨髓炎作为一种慢性疾病，病情复杂，在骨髓炎整个发展过程中，不能一法到底，也不可断断续续治疗，而应将整个疾病发展看作一个整体，梳理前后关系，正确认识疾病的发展规律，了解预后转归情况，前后连贯起来进行治疗，不可浅尝辄止，坐井观天[16]。《素问·异法方宜论》曰：“一病而治各不同。”疾病在不断发展变化，临床应根据疾病的临症变化，在把握核心病机的前提下，辨证用药，避免固定思维用药[5]。

骨髓炎的治疗应强调首先辨病，结合其病因病机，在辨明证型的前提下，以核心病机为转移，在现代医学合理检测的前提下，确定疾病本身。在整体观念的指导下，结合舌脉，四诊合参，予以辨证分析，指导临床立法处方。根据中西医辅助检查结果判断骨髓炎发生发展的不同阶段，实现辨病辨证结合，在确定治则方药的基础上运用传统中医药疗法治疗该病可取得较好效果[17]。