武汉市635例初治涂阳肺结核患者家庭接触者肺结核发病情况分析

姚芳 袁保东 陈国玺 兰星 王晓烽 李明

肺结核是乙类传染病，通过呼吸道传播，传染性强，痰涂片阳性患者是结核病的主要传染源。1例活动性肺结核患者通过密切接触，1年可能感染10～15人[1]，密切接触者更易感染[2]，尤其是家庭接触者[3](household contacts)。结核病是全球十大死亡原因之一，中国结核病年新发患者例数和结核病患病总例数居全球第2位[4]。结核病疫情虽在缓慢下降，但因患者数量庞大，疾病负担沉重，地区发展不平衡，防治任务仍十分艰巨。本研究通过对武汉市肺科医院2015—2017年住院的635例初治涂阳肺结核患者及其家庭接触者进行筛查和分析，明确家庭接触者罹患活动性肺结核的易感因素，为活动性肺结核的早期诊断和家庭接触者的检查重点提供相关依据。

资料和方法

一、研究对象

为加强初治涂阳肺结核患者的强化期隔离和治疗管理工作，2012年7月武汉市卫生和计划生育委员会设立专款，在本市部分地区(江岸、江汉、硚口、汉阳区)开展了初治涂阳肺结核患者住院补贴治疗项目。本研究根据项目要求搜集2015年1月至2017年12月在武汉市肺科医院免费住院治疗的初治涂阳肺结核患者635例[12～89岁，平均年龄(50.06±17.69)岁]及其家庭接触者1242名[2～84岁，平均年龄(40.59±17.66)岁]。患者中，男451例[71.02%，13～89岁，平均年龄(52.35±16.51)岁],女184例[28.98%，12～87岁，平均年龄(44.45±19.18)岁]，年龄≤40岁的患者有185例(29.13%)。家庭接触者 1242名，男526名[42.35%，2～80岁，平均年龄(41.98±17.53)岁],女716名[57.65%，2～84岁，平均年龄(39.58±17.69)岁]。平均每例患者有家庭接触者1.96名，包括患者配偶464名[21～84岁，(51.68±13.49)岁]，其中男173名(37.28%),女291名(62.72%)；患者父母246名[39～77岁，平均年龄(53.92±6.82)岁]，其中男112名(45.53%),女134名(54.47%)；患者子女或其他(包括孙子/女、侄子/女、保姆)532名[2～65岁，平均年龄(24.76±10.37)岁]，其中男241名(45.30%),女291名(54.70%)。上述涂阳患者均为分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群。

二、诊断标准

1. 初治结核病患者：从未接受过抗结核药物治疗或接受抗结核药物治疗不足 1 个月的患者。

2. 家庭接触者：在患者诊断为结核病前至少与患者一起居住了 30 d的家庭成员[5]。

3. 痰涂片镜检结果(参照《WS 288—2017 肺结核诊断》[6])：(1)荧光染色分枝杆菌阴性(-)：0条/50个视野。(2)荧光染色分枝杆菌阳性(报告分枝杆菌数)：1～9条/50个视野。(3)荧光染色分枝杆菌阳性(+)：10～49条/50个视野。(4)荧光染色分枝杆菌阳性(++)：1～9条/1个视野。(5)荧光染色分枝杆菌阳性(+++)：10～99条/1个视野。(6)荧光染色分枝杆菌阳性(++++)：100条及以上/个1视野。

4. 气管支气管结核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)：是指发生在气管、支气管黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，是结核病的特殊临床类型，属于下呼吸道结核[7]。

三、研究方法

1. 检查方法：登记初治涂阳肺结核家庭接触者，对≥15岁家庭接触者行X线胸部摄影，对可疑肺结核患者进行胸部CT扫描，影像学检查结果异常者进行痰分枝杆菌涂片、培养检查；<15岁的家庭接触者先进行结核菌素皮肤试验(PPD试验)，强阳性或有肺结核可疑症状者行X线胸部摄影(异常者进一步行胸部CT检查)及痰涂片、培养检查。

2. 分析内容：统计初治涂阳肺结核患者年龄、性别、排菌量及是否并发TBTB；统计家庭接触者中活动性肺结核的检出率。

四、统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、 初治涂阳肺结核情况

635例初治涂阳肺结核中，镜检荧光染色分枝杆菌阳性165例，分枝杆菌(+) 206 例，分枝杆菌(++)132例，分枝杆菌(+++)74例，分枝杆菌(++++) 58例。并发TBTB的患者165例。

二、家庭接触者中活动性肺结核的检出情况

家庭接触者中检出活动性肺结核21 例(1.69%)，其中涂阳肺结核10例(0.81%)，涂阴肺结核 11例(0.89%)。家庭接触者中男性526名，检出活动性肺结核13例(2.47%)；女性716名，检出活动性肺结核7例(0.98%)。 年龄<15岁的家庭接触者(75名)中未检出活动性肺结核患者；15～60岁家庭接触者(1028名)中检出活动性肺结核17 例(1.65%)；≥60岁家庭接触者(139名)中检出活动性肺结核4例(2.88%)。

患者配偶(464名)中检出活动性肺结核7例(1.51%)； 患者父母(246名)中检出活动性肺结核9例(3.66%)；患者子女或其他关系(532名)中检出活动性肺结核5例(0.94%)；患者父母的肺结核检出率最高(χ2=7.036，P=0.008)。

不同排菌量的初治涂阳肺结核患者，其家庭接触者结核病检出率见表1，痰菌量越大，检出率越高(χ2=37.232，P=0.000)。

并发TBTB患者的家庭接触者332名，检出活动性肺结核10例(3.01%)；无并发TBTB患者的家庭接触者910名，检出活动性肺结核11例(1.21%)，两者比较差异有统计学意义(χ2=4.759，P=0.029)。

讨 论

2018年WHO提出2035年消灭结核病的宏伟目标,为了实现这一目标国内外专家提出了实施全方位的结核病控制策略,即患者发现、治疗管理和结核潜伏感染者干预的全面推进的策略。在无结核病新疫苗、新诊断技术、新药的背景下,流行病学调查对诊断新发结核病患者非常重要。 WHO评估，2018年中国普通人群肺结核的发病率为0.07%[4]，家庭接触者发病率为2%～12%[8-9]，发病率明显高于普通人群。Dodd 等[10]的研究提供了全球对结核病家庭接触管理从零覆盖到全覆盖的影响的估计，家庭接触者调查是目前许多国家结核病预防和控制的措施之一, 为在症状和体征出现之前的早期治疗受感染患者提供了机会，对接触传染性结核病患者的他人进行接触追踪，可减少结核病的进一步传播，其地位仅次于患者发现及活动性肺结核治疗。

表1 635例不同排菌量的初治涂阳肺结核患者家庭接触者筛查情况

了解结核病危险因素，采取相应措施积极预防，对肺结核患者及家庭接触者及时诊断和治疗，降低肺结核发病率和死亡率，有助于结核病的疫情控制。研究显示，男性、年龄较大、居住在农村、体质量过轻、糖尿病、肺结核密切接触史和既往结核病病史均为结核病的危险因素[11]。笔者分析了武汉市肺科医院2015—2017年传染性结核病免费住院治疗的试点区(硚口区、江汉区、江岸区和汉阳区)635例初治涂阳肺结核及其家庭接触者1242名，结果显示涂阳肺结核患者家庭接触者中活动性肺结核的检出率为 1.69%。本研究发现，家庭接触者肺结核检出率与家庭关系、涂阳肺结核患者痰菌量，以及患者是否并发TBTB有关。

1.家庭关系：肺结核的主要传播途径是近距离飞沫传播，接触的时间越长，感染的危险也就越大，配偶较其他家庭成员与涂阳患者的关系更密切、接触时间更长，因此更容易传染。有报道认为，居住同一房间的配偶检出活动性肺结核的可能性是不居住同一房间的其他家庭接触者的4.6倍，而本次研究显示家庭接触者中最易感染者为父母，检出率为3.66%。本研究中年轻患者(年龄≤40岁)185例(29.13%)，这部分年轻患者多是父母照顾，父母在家庭中年龄大、受教育程度相对更低、对结核病知识的了解程度与疾病防治相对较差，且多是家庭中的“顶梁柱”，承担主要经济责任，住房条件[12](如居室不通风、阴暗、拥挤、潮湿等)相对较差，由于吸烟、饮酒[13]及中老年好发的一些疾病(如糖尿病[14]、免疫系统疾病等)导致抵抗力下降，感染结核病的危险就相对较高。同时，中国的计划生育政策导致家庭结构改变，三口之家增多，家庭的重心转移到子女身上，照顾患病子女，父母可能投入更多时间及精力，由于疏于防范，父母可能更易传染。父母咳嗽或有其他不适，为避免传染，他们会主动远离孩子，选择独居或由配偶照顾，因此患者子女(包括孙辈)感染风险明显低于其他家庭成员。

2.痰菌量：涂阳肺结核患者痰菌量越大，传染性越大，家庭接触者肺结核的检出率就越高，其活动性肺结核检出率与患者的痰菌量呈正相关，这与既往的研究结果一致[15]。因此，尽早对痰菌量大的患者及家庭接触者进行积极筛查和治疗，在结核病的防治中至关重要。

3.TBTB：既往鲜有报道TBTB与结核传染性的关系，但临床工作中笔者发现并发TBTB的患者较普通肺结核患者，咳嗽症状更重、症状持续时间更长，痰菌阳性率更高、痰菌量更大、痰菌转阴时间更长[16-17]。本研究对符合TBTB诊断标准的患者及家庭接触者进行调查，并发TBTB患者的家庭接触者活动性肺结核的检出率为3.01%，较无并发TBTB患者的家庭接触者的发病率明显增高。分析原因：(1)TBTB患者病灶黏膜及黏膜下存在大量结核分枝杆菌浸润；(2)病灶局部纤维组织增生使药物透过支气管-肺屏障能力下降；(3)部分患者因疗程长、不能耐受药物不良反应而中断治疗。因此，我们更需注意筛查此类患者的家庭接触者。

WHO全球结核病报告提出“全球结核病策略(global TB strategy)”，指出“系统筛查家庭接触者”[4]。对涂阳肺结核患者进行健康科普教育，帮助患者改善不良卫生习惯，定期入院复查，规律服药，从源头上降低周围人群感染结核病的风险；搜集患者的社会人口学信息和临床资料，与患者直接和密切接触的个人包括家庭成员、密切接触者、同事和同学进行潜伏性结核感染筛查。对涂阳肺结核患者家庭接触者，特别是高危人群，如患者父母，排菌量大或并发TBTB患者的家庭接触者，尽早进行结核病筛查和随访，具有重要的流行病学意义。