MRI 特征在预测髓母细胞瘤分子亚型的应用价值

初迎幸（通讯作者），卞冰阳

（1 威海市妇幼保健院CT 室 山东 威海 264200）（2 吉林大学第一医院放射线科 吉林 长春 130021）

髓母细胞瘤（Medulloblastoma，MB）约占儿童中枢神经系统恶性肿瘤的15 ～20%[1]，在过去的20 年中，尽管存活率增加了30%，但是仍有患者死亡[2]，MB 不应被视为一种疾病，而应该被视为具有不同特征亚型的一类疾病。组织学亚型与临床表现难以完全对应，更重要的，单纯组织病理学难以很好的预测临床预后。分子亚型能够显示出特定的生存率、年龄、人口统计学和遗传变异[3-5]。根据基因组学，MB 常分为4 种分子亚型：WNT 型、SHH 型、Group 3 型和Group 4 型，各亚型具有独特的人口遗传学和临床表现，通过对MB 分子亚型的研究，有助于临床更加简便、精确地管理患者的危险分级、预后。MRI 是术前发现和诊断髓母细胞瘤最常用的检查方法，研究表明，MB存在多种不同的放射学特征，比如肿瘤位置、强化特征，笔者综述髓母细胞瘤MRI 特征的研究现状，以帮助预测MB 的分子亚型。

1 髓母细胞瘤分子亚型

WNT 亚型是最少见的一种分子亚型[6]，仅占10 ～11%。在组织学，绝大部分WNT 亚型MB 为经典型。多见于10 ～12 岁儿童，婴幼儿很少见，发病无性别差异，很少发生转移[7]。所有亚型中，WNT 亚型对术后放化疗敏感性最高，因此预后也最好，近90%的患者生存超过5 年，儿童10 年生存率可以达到95%[8]。

SHH 型约占28 ～30%，是唯一包含了所有MB 组织病理学亚型的一组分子亚型[9]。婴幼儿和成人2 个发病高峰，发病率无性别差异，青少年相对少见，很少发生转移[10]。

Group 3 型约占25 ～28%，婴幼儿为主，成人少见，男:女=2:1[7]，组织学类型为经典型，其次为大细胞型/间变型。婴儿的大细胞型/间变型髓母细胞瘤几乎全部可归为3 型髓母细胞瘤。易发生远处转移，临床预后最差[11]。

Group 4 型最常见，约占34 ～35%，多见于10 ～12岁青少年，10 岁为发病高峰，婴幼儿少见，组织学上大部分为经典型，发病的男女比例为2:1 ～3:1。预后中等，部分病例易发生转移和复发[6,12]。

2 髓母细胞瘤一般MRI表现

由于MB 核浆比高，在T1WI 呈稍低或等信号，T2WI 呈等或稍高信号。由于肿瘤内囊变或坏死（约50%的髓母细胞瘤）和钙化（10 ～20%的髓母细胞瘤），可能呈现均匀或不均匀[13]。对比增强图像上，肿瘤影像表现也存在异质的，多数较明显强化，但是，高达25%的MB 有轻微或无增强[14,15]。髓母细胞瘤最常发生于小脑上蚓部，并向前突入四脑室引起梗阻性脑积水，MB 可以沿着软脑膜播散至外侧裂池、鞍上池，侧脑室等等。MB 镜下由高度密集的小细胞构成，细胞外间隙小，水分子扩散受限，在DWI 呈高信号，ADC 图呈低信号[16]。

3 MRI特征提示髓母细胞瘤分子亚型的研究现状

由于在临床MB 分子亚型的检测操作过程复杂并且费用高，实际应用情况受到限制。而一个创新的发现是：识别较特异的MRI 特征，可以反映MB 的不同分子亚型。许多研究表明，各分子亚型的MB 具有不同的MRI 特征，其中最具有临床意义来区分MB 各分子亚型的MRI 特征是肿瘤部位和增强特征[17]。MRI 检查目前临床最常用的检查方法，容易被患者及临床大夫接受，MRI 特征为识别MB 分子亚型提供了新的机会[15,18]。

3.1 WNT 型

Perreault[14]认为肿瘤位置是预测MB 分子亚型的一个关键特征。在研究中发现，75%的WNT 型髓母细胞瘤位于桥臂/桥小脑角区[14]，是WNT 型MB 区别于其他3 种亚型MB 的重要鉴别点；也有研究发现，WNT 型MB 位于中线或中线偏侧，并且总是侵犯脑干背侧（MRI 和手术记录证实）。绝大多数WNT 型MB 实性为主，位于桥臂/桥小脑角区，常常侵犯齿状核、小脑上脚、脑干侧方及四脑室底部，T1WI 呈等或者稍低信号，T2WI 呈等或者稍高信号，弥散受限，钙化及出血少见，增强扫描多呈均质显著强化，有小囊变存在时，强化也可不均质。胚胎学发现，WNT 型MB的很可能是由于下菱唇祖细胞从胚胎脑干背部向脑桥灰质核的迁移由于CTNNB1 发生突变而被阻断，引起大量细胞的聚集。这些结果与WNT 型MB 的起源和相关通路的信息一致，位置似乎证实了下菱唇祖细胞可能是肿瘤的起源。

3.2 SHH 型

研究表明：颗粒细胞前体中敲除PTCH1 基因导致SHH信号通路激活，促进颗粒细胞前体的增殖，外颗粒层（位于小脑半球软脑膜下）的颗粒细胞前体很可能就是SHH 型髓母细胞瘤的细胞来源。因此，SHH 型MB 最常位于小脑半球[14]，与硬膜或者小脑幕相邻，很少侵犯脑干或者四脑室，是SHH 型MB 区别于其他3 种亚型MB 的重要鉴别点。肿瘤以实性为主，呈类圆形或者不规则形，边缘可见浅分叶，T1WI 肿瘤表现为等或者稍低信号，T2WI 及FLAIR 表现为等或者稍高信号肿瘤内部可见大小不等的小斑片状或裂隙状囊变区，DWI 肿瘤实性成分呈高信号，ADC 图呈低信号，强化明显。

3.3 Group 3 型 和Group 4 型

MB 分子亚型与位置之间的关系，拓宽我们对MB 分子亚型起源的认识，但是髓母细胞瘤发生部位对于Group 3 型和Group 4 型的鉴别无明显意义，因为至少73%的Group 3 型和74%的Group 4 型MB 均发生于中线位置，并且100%侵犯四脑室，但是Group 3 型MB 常呈明显强化（强化范围＞肿瘤体积90%），Group 4 型MB 常呈无强化或轻度强化（强化范围＜肿瘤体积10%），强化特点是区分Group 3 型和Group 4 型重要的MRI 特征[14]。Group 3型髓母细胞瘤沿脑脊液转移比较常见，需要增强扫描才能显示，表现为脑膜强化，或有增强小结节存在。

本文系统阐述了MRI 特征（主要是肿瘤位置与强化特点）在预测髓母细胞瘤分子亚型方面的研究进展。神经肿瘤学研究的最新趋势是从定性数据中提取定量数据，以确定可能的MRI 特征，这些特征与基因组数据相结合，可以无创的提高诊断、预后和预测率，有利于髓母细胞瘤患者[14,17]。MRI 特征与分子亚型的相关性能够有助于选择精确的活检部位和手术治疗，并为组织病理学数据提供潜在的支持，指导治疗方法。MRI 特征预测MB 分子亚型的准确性和可行性表明，这些特征（肿瘤位置与强化特征）可能是为髓母细胞瘤患者分子亚型的确定和靶向治疗提供一个有效的附加工具。