超声诊断3 例绝经后子宫穿孔的体会

谢毕琼

（蒙自市人民医院超声科 云南 蒙自 661100）

绝经后子宫穿孔在临床上较少见，容易被忽略或误诊，超声诊断绝经后子宫穿孔尤为困难，现对我院2015 年1月1 日至2020 年2 月20 日共收治的3 例子宫穿孔，进行回顾分析，报道如下：

病例1：李树芬，女，70 岁。 因“腹痛1 周，加重1天”入院。入院查体：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，未触及包块，肝脾未触及，莫菲氏征阴性，脐周及右下腹麦氏点压痛，伴反跳痛及肌紧张，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4 次／分。辅助检查：腹部+泌尿+妇科彩超提示：腹盆腔积液声像，腹腔脏器穿孔待排，腹腔肠管扩张，盆腔囊性团块，肝、脾、胰、双肾、双侧输尿管、膀胱未见明显异常。下腹部及盆腔CT 平扫+三维重建：子宫增大，腔内积气、积液。血常规：白细胞：14.23×109/L、中性粒细胞百分比：93.90%、淋巴细胞百分比：3.40%。在全麻下行剖腹探查术（子宫穿孔修补术；腹腔脓肿清除引流术；阑尾切除术），手术顺利，术后诊断：①感染中毒性休克；②子宫穿孔；③腹腔脓肿；④弥漫性腹膜炎；⑤宫腔积脓查因；⑥继发性阑尾炎。术后予抗感染、补液支持治疗。术后15 天，好转不明显，患者家属放弃治疗，要求出院。

病例2：患者何琼英，女，68 岁。因：“腹痛、腹胀伴不能自解大小便5 小时”于2020-02-07 07:16:00 入院，查体：腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹散在性压痛，上腹部剑突下及下腹部正中较明显，伴反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾未触及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3 次／分，余（-）。完善相关检查，B 超：宫腔至宫壁稍强回声，子宫破裂不排外；子宫增大，回声改变；腹盆腔积液声像；肝、门静脉、胆、脾、胰、双肾、双侧输尿管未见异常声像。腹部CT 示：腹腔游离积气、积液，考虑消化道穿孔？子宫破裂？子宫体积增大，宫腔密度减低，性质待定。腹盆腔小肠积气、积液。肝脏、脾脏、胰腺、胆囊、双肾、双附件CT 平扫未见异常。血常规：WBC 20.97×109/L，N% 76.3%。术后诊断：①子宫颈鳞癌；②子宫腔化脓穿孔。

病例3：患者秦宝英，女，53 岁，因“取环术后下腹痛1 天。”入院；头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染、苍白，全身浅表淋巴结无肿大，颈软无抵抗，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率115 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹压痛、反跳痛，肌紧张，肝肋下未触及，脾未触及，全腹叩诊鼓音，移动性浊音阴性。外阴产型，阴道畅，壁光滑，阴道内见少许暗红色血迹，子宫前位，正常大小，宫体压痛明显；双附件区未及包块，压痛。后穹窿不饱满，触痛。腹部平片：膈下游离气体：考虑空腔脏器穿孔。腹部及妇科超声：子宫前壁稍强回声：考虑子宫穿孔？盆腔少量积液。白细胞：2.10×109/L。术后诊断：①回肠破裂并腹膜炎；②子宫破裂；③感染中毒性休克，术后予抗感染、静脉营养补液支持治疗。术后4 天患者情况好转，要求转上级医院治疗，予转院处理。

讨论：近年来，绝经后子宫穿孔在临床上较为少见，患者经超声诊断时很容易被忽略，导致患者不能及时治疗与痊愈，对患者的身心健康造成极大危害。经文献调查发现，导致子宫穿孔最常见原因是宫腔积脓，而子宫恶性肿瘤（宫颈癌、子宫内膜癌等）、子宫肌瘤变性或坏死、子宫内膜息肉、慢性宫颈炎、术后宫颈狭窄、先天性宫颈异常等容易引起的宫腔积脓，因此，当患者的既往病史出现上述疾病时，一旦超声诊断出现异常，应该考虑患者是否出现子宫穿孔，以便及时准确的对患者做出评估，及早治疗。另外，当患者进行宫腔内的手术时，如果因为宫内操作不当或者放置宫内节育器等，也很可能会造成子宫穿孔[1]。

本组3 例患者，导致子宫穿孔的原因分别是宫腔积脓、宫颈癌、节育环摘取，与文献调查的部分相吻合。但是目前随着医疗手段的不断精进，由宫腔操作不当、宫内节育器引起的子宫穿孔病例越来越少见，如果患者有明确的病史，辅之先进的监测手段，不难被诊断。但是老年女性宫腔积脓引起的子宫穿孔不容易被发现，这是由于病史不明确、老年女性敏感性下、体温调节能力降低，对疼痛的反应差等原因引起的，因此临床上极容易导致漏诊、误诊[2-3]。

通过以上述病例的追踪随访，总结体会如下：绝经后妇女出现急腹症时要考虑是否患有子宫穿孔，应详细询问病史，对下腹坠痛、发热，以及超声检查过程中发现子宫增大厚、宫腔积液、腹盆腔积液者应高度警惕子宫穿孔的存在。

超声诊断对本病有重要的参考价值，超声可发现引起子宫穿孔的直接征象：宫壁回声不均匀，肌层回声中断[4]。间接征象：子宫恶性肿瘤、子宫肌瘤的变性或坏死、宫腔积脓、腹盆腔积液。所以，老年女性腹痛就诊时，超声看到有宫腔积液或腹盆腔积液的要警惕是否存在子宫穿孔，避免子宫穿孔的漏诊及误诊。本文1 例患者（李树芬，女，70 岁）就存在不同程度的误诊情况，延误了病情，从而失去了最佳治疗的时间，既加重了患者的机体创伤[5]，又增加了经济负担，更提示我们广大基层超声医生对绝经后女性的超声诊断要拓宽思路，重视病史采集和详细的检查，也提示我们基层医院要做好绝经后女性的预防保健及宣传工作。