巴元明教授治疗过敏性紫癜性肾炎经验

周 宇，巴元明，*，关 冰

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院，湖北 武汉430061)

过敏性紫癜性肾炎(HSPN)是一种以皮肤累及为主要特征的系统性血管炎的临床综合征。其肾脏活检的组织学表现与IgA肾病一致，免疫荧光以IgA沉积为特征[1]。临床主要表现为皮肤对称性紫癜、关节疼痛、腹痛便血、淋巴结肿大、肉眼血尿和蛋白尿等。本病多与前期感染相关，尤其上呼吸道等感染，亦与鱼、虾类过敏或预防注射、药物等有关。该病多发生于秋冬季节，且任何年龄段的人群均可发病，最常见于儿童，近年研究发现，成人的发病率也逐渐升高，占成人继发性肾脏病第2位，仅次于狼疮性肾炎[2]。单纯西医对症治疗效果欠佳，中医药治疗本病具有一定优势[3]。

巴元明，湖北省中医院肾病科主任医师，二级教授，湖北中医药大学博士生导师，国家首批优秀中医临床人才，享受国务院政府特殊津贴专家，全国第二批老中医药专家学术经验继承人，中华中医药学会科技之星，湖北省首届医学领军人才。巴教授从事临床工作30余年，对紫癜性肾炎有深刻的认识，并取得了良好的疗效，笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现不揣浅薄，试将巴教授辨治紫癜性肾炎的经验浅析如下，以飨同道。

1 病因病机

紫癜性肾炎属中医学“尿血”“葡萄疫”“肌衄”“尿浊”等范畴，巴教授认为其病因可分为内因和外因。其中内因即患者体质因素，主要表现为脏腑虚损、肝肾不足、脾肾亏虚；脾肾虚损，脾虚统血无权，肾虚藏精失职，久病多虚，因此其病程常常迁延不愈。亦见肝肾阴虚，虚热内生，伤及血络而致迁延不愈者。外因即外邪，以风、热、湿、毒、瘀为患，正如明代王肯堂《证治准绳·疡医》：“夫紫癜风者……此皆风湿邪气客于腠理，气血相搏，致荣卫否涩，风冷在肌肉间，故令色紫也。”内因与外因共同作用于人体，导致人体气血运行失常，气不摄血，血溢脉外，发为本病。如《素问·评热病论》云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”先天不足，加之湿热瘀毒在人体煎灼日久，热毒内扰肠胃，阻碍气机，损伤肠络，则腹痛便血；损伤脏腑，耗伤气阴，肾阴亏虚，虚火迫血外溢于肌肤，则发为紫癜；热毒下扰，灼伤肾络，或虚火灼伤阴络，则见尿血；肾元不固，下元虚损，肾失封藏，精微物质下泄，或湿热伤及肾之血络，迫及精微物质下趋，则发生蛋白尿。

2 辨治经验

巴教授认为，根据HSPN的发病及其病程演变特点，可将HSPN分为急性期和迁延期。急性期多以实证为主，此时病机多为风热湿毒和瘀血；迁延期则多以虚证为主，病机多为脾肾气阴两虚，且多兼有湿热、瘀血，证属本虚标实。

2.1 活血化瘀贯穿始终

HSPN病程多长久，并且容易反复，久病即可导致血虚及瘀血等证候。血溢脉外，日久致血虚，以致瘀血阻络，瘀血不能及时消散，阻滞气血运行，亦致血虚证候加重。瘀血不去，新血不生，出血反复难止，故活血化瘀的治疗原则贯穿始终。巴教授常用丹参、益母草、牡丹皮、茜草、墨旱莲等以活血化瘀。

2.2 扶正为主，清热解毒为辅

以滋肾为本。肾为先天之本，阴阳之脏，藏元阴亦寓元阳，外邪伤肾，日久导致肾中阴阳的失衡，则病从中生。其中，元阴不足，阴不制阳，虚火内生，灼伤血络，则见尿血；阴损亦可及阳，肾气亏虚，水液运化失调，则小便量减少、反复水肿。故予以滋肾之法，既能凉血解毒、祛邪外出以治血尿，调节肾脏阴阳平衡，滋肾固精以治蛋白尿；又能滋阴壮阳、滋肾潜阳以治水湿清虚热。

以健脾为先。脾为人体后天之本，气血生化之源，散精微而运湿浊，脾主统血，亦能防治血溢于脉外。健脾既能化湿利浊以治疗水肿，又能固脾精、加强脾气的统摄功能以治疗蛋白尿、血尿。

清热解毒为辅。HSPN往往由某些感染而诱发，故在祛邪中尤应重视清热解毒，清热解毒对改善肾脏疾病的炎性变态反应，减轻肾脏的损害都有着重要的作用[4]。据相关研究[5]，HSPN的转机，血尿、蛋白尿的反复，多与热毒之邪内袭人体有关，如风热袭表、咽干、乳蛾等均能加重病情。因此，清热解毒是解除和缓解紫癜肾变态反应反复加重的主要因素。

2.3 不拘泥于治肾

HSPN初起阶段多由风热邪气化热入里，热毒炽盛，治以祛风清热，凉血止血，多用金银花、连翘、桔梗、玄参等清热解毒利咽之品；或内热炽盛，从而迫血妄行，治以清热解毒，活血化瘀，多用水牛角、赤芍、牡丹皮等凉血活血之品；然病程长久者，尿蛋白明显者，多为久病入络，多予以荷叶、丝瓜络、忍冬藤、金刚藤等透邪宁络之品；湿热伤络者，则需加强清热祛湿，多加用“四土”，即土牛膝、土大黄、土茯苓和土贝母。

3 验案举隅

陈某，男，35岁。2018年2月7日初诊，发现尿检异常6年，肾功能异常1年。患者于6年前尿检异常，肾穿结果示：过敏性紫癜性肾炎，曾服激素治疗(具体不详)，已停用，现服雷公藤多苷片，2017年服用洛汀新，缬沙坦后出现血肌酐升高。现患者诉腰酸痛，睡眠欠佳，夜间梦多，双下肢紫癜，晨起口干，纳食尚可，大便日行1次，质可，夜尿1次，小便泡沫多。双下肢无水肿。舌绛，苔白，脉细。尿常规：尿隐血3+，尿蛋白3+；肾功能：肾小球滤过率82.6 mL/(min×1.73m2)；24 h尿蛋白定量：3 210.91 mg/24 h。辨证分析：四诊合参，本病当属祖国医学“尿浊”范畴，证属湿热伤络。患者为中年男性，湿热之邪郁蒸于肌肤，灼伤脉络成紫癜；湿热瘀毒下传下焦，化火动血，损伤肾落，迫血妄行，精微物资下泄，出现蛋白尿、血尿；湿热之邪阻上焦，津液不能上承，则见口干；湿热停滞于腰府，经脉不畅则见腰酸痛；热扰心神，则见睡眠欠佳、梦多，患者舌脉已佐证。处方：苍术10 g、黄柏10 g、土茯苓30 g、土大黄10 g、土贝母10 g、土牛膝10 g、黄芪15 g、茯苓30 g、忍冬藤30 g、金刚藤30 g、法半夏10 g、陈皮10 g、当归10 g、丹参15 g、荷叶10 g、丝瓜络10 g、远志15 g、酸枣仁12 g，14剂，水煎服。二诊：患者小便泡沫减少，腰酸减轻，下肢紫癜变淡，纳食后稍胃胀，睡眠正常，大便偏干，余无特殊不适，复查24 h尿蛋白定量：873.08 mg/24 h，舌质绛，苔白，脉细。处方：上方去远志、酸枣仁，加决明子10 g以润肠通便、焦山楂10 g以消食和胃，14剂，水煎服。三诊：患者未诉特殊不适，复查24h尿蛋白定量：624.01 g/24 h肾功能：肾小球滤过率：85.9 mL/(min×1.73m2)，尿常规：尿隐血+-，尿蛋白+，继续守方7剂巩固治疗。后复查尿常规：尿蛋白、尿隐血均为+-。后随访患者24 h尿蛋白定量维持在0.5 g以内。

按：本病例为湿热伤络所致的紫癜性肾炎，患者舌质绛，苔白，脉细，正如叶天士《外感温热篇》云：“再论其热传营，舌色必绛，绛，深红色也。初传绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也”。指在温病过程中，见到舌质绛色，说明热邪初入营血，舌苔或黄或白不燥，是未全入营分，此时治疗的重心应在清气或兼泄卫，促使初入营分之热邪向外透脱，而不可用清营凉血法而郁遏之。叶天士又云“若白苔绛底者，湿遏热伏也，当先泄湿透热……”，因此，其治法为清热解毒祛湿、透邪宁络。方中土茯苓清热祛湿，土大黄在清热解毒的同时，亦能凉血活血止血，土牛膝、土贝母清热解毒、活血祛瘀；苍术、黄柏取二妙散之意，以清热燥湿；荷叶、丝瓜络、忍冬藤、金刚藤、当归、丹参为清络饮化裁，旨在透邪宁络；陈皮、法夏健脾祛湿；茯苓健脾利湿，黄芪益气升阳，现代研究表明，黄芪可降低尿蛋白和血肌酐水平，并且对肾小管与肾小球有保护的作用[6]。诸药合用，共奏清热解毒祛湿、透邪宁络之功。尿蛋白增多的肾病，属人体的精微物质渗漏于外，其因有脾虚失运，统摄无权而漏者；有因肾关不固而漏者，自必补脾补肾，而此类患者，舌苔可白可厚，舌质必然不绛，或反偏淡。若见白(黄)苔，舌质绛者，是湿热伤及肾之血络，迫其精微物质下趋，故补益之法，殊不可取，在治疗方面切勿拘泥于治肾。

4 结语

临床上，HSPN患者病情容易反复，目前暂无根治方法，西医治疗多用激素、免疫抑制剂及血浆置换等方法，但有着副作用大、价格昂贵等缺点。中医对于HSPN的治疗具有经济、副作用小等优势，虽然中医各家对HSPN治疗有着不同的观点，但巴教授认为活血化瘀之法需贯穿治疗始终，辨证施治以分泻标实，健脾滋肾以培本固元，同时亦不拘泥于治肾。