弹性成像联合超声引导下穿刺对甲状腺结节诊断的意义

庞 珺

（南京市中心医院物理诊断科 江苏 南京 210018）

超声弹性成像（亦称实时应变成像）是根据组织受压后产生形变的大小，反映组织的硬度。其基础是组织的硬度或弹性与病变组织的生物学特性密切相关。恶性组织因为对周围组织浸润。相对形变较小，其弹性评分相对较高[1]。

UGFNA是在超声引导下对可疑恶性结节进行细针穿刺，抽吸，行细胞学检查，对结节的良恶性提供细胞学的诊断依据。

2016 年初，美国《临床医生癌症杂志》发表了我国学者陈万青的文章《2015 年中国癌症统计》，其中最引人注目的是我国2003-2011 年甲状腺癌的发病率每年增加20.1%，成为我国增长最快的恶性肿瘤之一。近年来，由于甲状腺超声纳入常规体检，超声检查可检出20 ～70%的人群患有甲状腺结节，其中，恶性结节约占7 ～15%。以乳头状癌最为常见[2]。

因甲状腺位置表浅，超声检查具有无创性，可重复性，成为甲状腺结节的首选检查方法。而对于二维超声不能确诊的甲状腺结节，需要更先进的技术方法来明确诊断，以提供早期诊疗的方案。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2017 年12 月至今我院体检及门诊病人，超声二维图像怀疑恶性者30 例，常规行弹性超声，弹性评分2 ～3级或3 级以上，行UGFNA。

1.2 仪器和方法

PHILIPS EPIQ-5 超声诊断仪，探头频率5 ～12MHZ。患者仰卧位，头后仰，观察甲状腺结节的数量，位置，形态大小，有无包膜，内部回声，边缘，纵横比，内部微钙化及结节血流情况。然后，选取清晰二维画面，设置感兴趣区。甲状腺弹性成像的定性分析模式，国内一般采用改良五分评分标准。1 分：病灶全体或大部为绿色；2 分：中心蓝色，边缘绿色；3 分：蓝，绿相近；4 分：整体蓝色或内部仅有少量绿色；5 分：病灶及周边组织蓝色，内部伴或不伴绿色[3]。同时测定弹性应变率，对怀疑恶性的结节，可进一步行UGFNA 检查。多位研究学者认为，UGFNA 较甲状腺结节细针穿刺术（fine-needle aspiration，FNA）能够将最可疑的结节定位，从而能够保证穿刺结果的准确，提高FNA 的敏感性，特异性，避免假阴性，也可有效避开颈部大血管及其他重要脏器，同时降穿刺引起的不适[4]。

2 结果

本组病例中，甲状腺结节可疑恶性30 例，常规二维超声表现为以下之一及以上者，（低回声或极低回声，边界清晰或不清晰，形态不规则，纵横比大于1，微钙化），增加弹性检查，声像图以蓝色为主。应变率比值1.0 或以下，弹性评分3 级或以上，行UGFNA 检查，结果阳性26 例，占86.7%。以乳头状癌居多，占88%，部分周围伴淋巴结转移。也有1 例病人弹性评分2 级，但因结节体积较大，行UGFNA 检查，结果诊断为恶性结节。

3 讨论

近年来，由于环境，工作生活压力的增加，甲状腺疾病的发病率呈上升趋势，引起病人的重视，这就要求临床提高对甲状腺疾病诊断的准确率。甲状腺结节是指甲状腺内的肿块，可随吞咽动作随甲状腺上下移动，是临床常见的病症，可由多种病因引起，如甲状腺退行性病变，炎症，自身免疫以及新生物等。按其性质，可分为良性结节，恶性结节。良性结节常规二维图像表现为边界清晰，圆形或椭圆形，平行生长，内部回声均匀，等回声或低回声，部分内部可出现液性暗区及钙化灶，而常规钙化灶后方伴彗尾征是浓缩胶质表现，也是良性结节的特征性表现。恶性结节二维图像常规表现为：实性，纵横比大于1，低回声/极低回声，微钙化，无包膜（模糊，成角，分叶和毛刺），按TI-RADS 分类，含有1 项恶性征象为4a，恶性风险5 ～10%，建议3 ～6 个月复查，2 项恶性征象为4b，恶性风险10 ～50%，建议UGFNA，3 ～4 项恶性征象为4c，恶性风险为50 ～85%，建议UGFNA 加手术，超过4 项恶性征象，尤其有微钙化和分叶者，恶性风险85 ～100%，建议手术。不同分类进行不同治疗方法[5]。对于二维声像图鉴别诊断困难的甲状腺结节，可采用弹性超声联合UGFNA 进一步评估。

甲状腺癌来源于甲状腺上皮细胞或C细胞的恶性病变，占全身恶性肿瘤的1.3%～1.5%，其中乳头状癌占80%，恶性度低，病程长，女性多见。致病因素，可能与遗传，高碘，电离辐射，雌激素分泌过多有关。临床相关研究表明，甲状腺恶性结节存在特征性二维声像图，其质地往往比良性结节坚硬。超声弹性能反映被测组织的软硬度，而组织的软硬度与内部病理结构密切相关。一般来说，弹性应变率低，病变相对正常组织越硬，恶性度也越大，但也存在假阳性和假阴性。甲状腺腺瘤的组织里多含有胶质，硬度较低，乳头状癌的病理组织内含有较多的乳头结构，间质纤维化和砂粒体，所以硬度较高，而临床外科医生手诊，很大程度依赖于其自身经验。超声弹性技术按照图像颜色进行定性分析，并结合弹性应变率，进行定量分析，并对可疑病例进行UGFNA 细胞学检查，其诊断符合率明显高于单纯二维超声检查方法。以此得出，超声弹性成像联合UGFNA，可大大提高甲状腺恶性结节的诊断率。

本组病例中，恶性结节的弹性应变率比值以小于0.4为恶性标准。但影响因素较多。（1）结节大小，弹性成像小于10mm 的结节有良好的特异性和敏感性，体积较大的结节，结果易受影响。（2）结节的部位，位于甲状腺包膜附近或紧靠动脉器官者，受包膜限制或动脉搏动的影响，结果易失真。（3）液化和钙化，声波在两者区域，传播路径和速度会发生改变，导致结果失真。良性结节发生玻璃样变性或产生钙化，使结节变硬，出现假阳性，恶性结节因坏死液化，质地变软，易出现假阴性。所以超声弹性目前有诸多限制，只能作为常规超声的补充[6]。UGFNA 是美国甲状腺协会（ATA）指南推荐的作为甲状腺结节进一步检查的首选方法，但约4%～40.7%的FNA 取材结果不满意或无法判定结节的性质。其影响原因主要与操作者经验，抽吸手法及图片技术有关，结节的位置对FNA 的结果也有一些影响。位于甲状腺背侧及紧邻血管的结节取材不易[7]。本组病例中，UGFNA 标本，其细胞学和组织学高度一致，弹性超声联合UGFNA，大大提高了甲状腺恶性结节的检出的准确率。

综上所述，在甲状腺疾病诊断中，弹性超声检查已显出优越之处，亦存在不足，对二维和弹性超声检查可疑的病人，可进一步行UGFNA，提取细胞学分析，达到早期诊断，早期治疗的目的。