医疗机构应守住初心，让伦理引领发展

孟小捷

2019年是新医改第十年，在推进公立医疗机构改革不断深化的过程中，学界对医改较多地从政策、法律、经济等层面进行聚焦观察和研究，而从伦理层面对当下医院的发展理念、管理举措和价值追求所做的审视和探讨是相对欠缺的。

2019年6月28日，健康报社和《医学与哲学》杂志在北京共同举办了“医疗机构伦理学术研讨会”。十几位来自医疗机构和医学高校的管理者、临床医生、人文学者针对医疗机构当下存在的某些伦理失范现象以及医疗机构伦理的内涵、本质、实践路径等话题进行了深入研讨。与会者一致认为，市场经济大环境下，医疗机构在寻求自身发展的过程中，要基于对医疗机构公益性本质属性的深刻认识，正确处理好义利关系，在实践中真正做到以患者利益为重[1]。

1 医疗机构伦理与医师个体的伦理选择和专业精神紧密联系

回顾起来，《健康报》的人文报道对于医疗机构伦理这个问题的关注最早是由关注医师专业精神(medical professionalism)引发的。2007年1月，健康报社创刊了《人文视线》版，这是国内新闻媒体中最早系统集中报道医学人文内容的版面，其办版宗旨是：“让医学的目光温暖起来”。医患关系、医学伦理、医师专业精神建设是早期报道中出现比较多的选题。

医师专业精神最早是由美国医生联盟和内科学会、欧洲内科医学联合会等于2002年发布的新千年《医师宣言》中提出。医师专业精神体现为医师在执业中应遵循的三项基本原则和十条职业责任。其中三项基本原则为：(1)将患者利益放在首位的原则；(2)患者自主原则；(3)社会公平原则。“患者利益为先”是其中的核心原则。2005年，中国医师协会正式签署并在全行业推广该宣言。《医师宣言》的实施被认为是医师行业自律的体现，有助于医师良好形象的树立。

针对这些原则，《健康报》的记者在医务人员中进行了采访，也对一些学者所做的有关影响医师专业精神的调查研究结果进行关注报道。其中，北京大学医学部胡林英博士开展的《中国医师实践医学专业精神障碍分析》课题研究呈现的结果引起了《健康报》的注意。在这项研究中，胡林英博士把调查重点放在了激励机制对实践医师专业精神的影响上。她通过查阅2000年～2008年的中文核心期刊、人文社会科学核心期刊等文献资料以及与不同层级医院的31名执业医师进行深度访谈，发现医疗机构绩效激励机制大致存在两种模式：一是以职务、职称为主导的激励机制。这种模式具有较强的行政色彩，对医生的激励作用相对较弱。二是以创收为主导的激励机制。这种模式对医生行为产生了直接的负面影响，具体表现为：过度治疗；选择患者(手术、介入)；增加不必要的医疗负担；倾向高成本的医疗干预；忽视预防和健康教育等。胡林英认为，以医院创收为中心的绩效激励机制，是以医院发展和医院管理为中心，而不是以患者利益为中心，会对医师实践专业精神产生负面影响[2]。

这样的结论，笔者在当时对一些医生的采访中也得到了某些印证：如医生应该从患者利益出发，为其提供最优化的诊疗方案，减轻患者的经济负担，但来自医院、科室的经济指标压力，又迫使一些医生不管需要与否大量使用高价药物和器材、开大处方等。

此外，医师专业精神要求医生对科学知识负有责任，倡导医生在诊疗之外积极开展健康教育，让患者不得病、少得病，这是医学的目的所在，也是贯彻预防为主的卫生健康工作方针的意义所在。但一位常年坚持做哮喘患者健康教育的专家对笔者感叹说，“健康教育做得越好，患者来医院看病诊疗住院的次数就越少，科室的门诊量、住院量就会下降，而这会让医院领导越发感到焦虑和不满”。

很多医生表示，自己最大的心愿就是能全身心致力于提升诊疗技术，心无旁骛地做一个能帮助患者的好医生，而不要总是在理想和现实的矛盾中纠结、挣扎。

这些现实中存在的问题，让笔者意识到，医疗机构伦理与医师个人的伦理选择和专业精神的弘扬是紧密联系在一起的。如果医疗机构将创收作为医院发展的办院宗旨，那么置身其中的医务人员要在其执业行为中做到以患者利益为先将面临很大的困难。

2 趋利化导向严重损害了医疗机构的社会形象

改革开放以来，我国医学发展取得了举世瞩目的成就。但伴随社会转型期市场经济的快速发展，医院在前进道路中也出现了种种负面效应。

20世纪八九十年代，由于种种原因，医改曾一度无奈地选择了市场化取向，并机械照搬企业改革的做法。走上自负盈亏道路的医院，渐渐淡化了本应有的公益性目标追求，规模化扩张和过度市场化的医疗管理模式渐渐侵袭了医疗卫生行业和医生队伍。虽然2009年启动的新医改明确提出公立医院要回归公益性等原则和理念，但多年来形成的追求经济创收、医学GDP考核等实际管理机制依然有着巨大的惯性。现实中，过度医疗、乱收费、滥用新技术、不合理的医疗流程、骗取医保资金、某些医学学科发展受阻等弊端依旧突出。

我国著名矫形外科专家秦泗河教授曾和笔者谈起，在他所接触的残疾患者中，有很多人在小时候只需接受一个简单的矫形手术就能改变一生的命运。遗憾的是，由于受市场利益的影响，目前全国能正规、系统开展下肢畸形矫正与功能重建矫形的医疗机构寥寥无几，这个学科一直在萎缩。不仅仅是矫形外科，曾经在国际上领先的国内显微外科这些年也发展得不如从前了。事实上，这些更多要靠医生的爱心、智慧、技能等来取得成功的学科，因为没有和国外相配套的设备、器械引进，因为不挣钱，而渐渐失去了发展的优势。

孙福川教授[3]撰文指出，趋利化医疗服务最典型的表现形式就是把患者当作钱口袋，把医者当作经济创收的有价之手；最普遍的表现形式就是钱不到位便可理直气壮地谢绝向患者提供诊治服务；最可怖的极端表现形式就是胆大妄为地将找不到家属、无钱医治的住院患者弃置荒野。这种种行为暴露出某些医疗机构在谋取自身利益发展中严重偏离了公益性方向，显现出价值观混乱、医院伦理严重缺失的问题。

趋利化导向的医疗服务或许在短时期内会给医院带来经济利益的回报，但从长远来看，弊端甚多。如浪费医疗资源、加剧医疗费用上涨和患者医疗负担、损害医师专业精神、降低医生职业价值感、瓦解医患信任、恶化医患关系、威胁医疗安全、妨害医疗公正等，这些问题如果得不到及时有效的纠正，久而久之，会对整个医疗机构的形象和医疗卫生事业的整体发展带来严重的损害和巨大的冲击。

3 医院的本源及其核心价值追求的回溯

3.1 医院人道主义的行善宗旨和不以谋利为目的的伦理本色始终不变

2019年全党开展了“不忘初心、牢记使命”主题教育。其间很多医疗机构也在反思，医院的初心是什么？医院到底是什么样的一个机构？医院从哪里来，要到哪里去？

熟悉中外医学发展历程的人都知道，作为一种特殊的社会组织，医疗机构最早是为朝圣者或无家可归者提供食宿，为受疾病折磨的穷人和受伤兵士提供救治的慈善场所。随着社会时代的变迁，医院的结构、功能、办院形式以及承担的任务都在适应现实社会的客观需求中发生了巨大的变化。但正如杜治政教授[4]所强调的那样，无论这一切怎样变，医院人道主义的行善性质，关爱生命，不以谋利为目的的伦理本色和底蕴没有变化。这一宗旨是推动医学技术发展、培育优秀医学人才等医疗卫生事业各项工作的根本出发点和最终落脚点，也是医学的目的和最终归宿。同样，这也是社会公众对于医疗机构存在价值和意义的理解和期待。所以，当我们今天思考医疗机构伦理问题时，也应该回到医院的本源和其核心价值追求层面去探讨。

3.2 医疗机构伦理建设的核心是价值观

哈尔滨医科大学人文学院院长尹梅教授带领团队一直在做有关医患关系和医院生态、科室生态方面的研究。在一次医患关系研讨会上，她指出，生态环境往往是由看不见的东西决定的，比如说空气、水质、土壤的养分，这些东西决定了一个环境的生态。那么，对于一家医疗机构来说，它的生态决定因素就是它的价值观、愿景、使命等，这些东西看不见、摸不着，却在无形中发挥着巨大的作用。

心理学研究表明，个体的行为动机往往受其价值目标、道德规范和理想信念的支配或影响，同样，对于一个组织和机构来说，在一定社会历史和环境的发展演变过程中，也会逐步生成和发展起被全体员工所认同的内部稳定而独特的价值观，以及由此衍生出的经营哲学、管理方式、行为规范、道德准则、生活理念等，这些看似无形的东西直接决定着一个组织机构的行为选择和行为后果。

对于医疗机构而言也是如此。一家医疗机构是否能结合自身发展的历史，梳理凝炼出符合自身特质的价值观，以及如何将价值观念融入医院的各项工作流程之中，也直接决定着该医疗机构的品质和格局。

3.3 医疗机构的价值追求体现为实践性、选择性和自律性

走进很多医院，都能看到“以病人为中心”“待病人如亲人”这样的文字被写成口号贴在医院的墙上；此外，几乎每家医院都总结有诸如博爱、业精之类的院训。但深入了解会发现，很多医院的职工并没有觉得这些“训”和自己有什么太大的关系，认为这些文字不过就是一些空洞的口号，谈论伦理、文化往往也被认为是不切实际地“务虚”。

的确，如果医院的价值观仅仅是写在文件里或成为贴在墙上的标语、口号，它就失去了作为灵魂统领医疗机构各项工作的价值意义。医疗机构的核心价值追求应该渗透到医院整个系统管理流程之中，它的生命力要通过领导的决策、员工的行动实实在在体现出来，成为让患者和员工能切实感受到的东西。看似无形的价值观常常会从实践性、选择性和自律性三个方面清晰地显现出来。

有管理学家曾做过分析，每个管理者每天都会面临大大小小的决策，其中20%是可以很快说“Yes”或“No”的，但80%的问题是模棱两可的，这些问题大多触及道德伦理层面，要“拍板”往往很伤脑筋，而关键时刻，价值观的力量就会显示出来。

多年前，笔者曾采访过一家跨国药企的中国总裁，交谈中他提到说，20世纪90年代，工厂曾发生过这样一件事：一位值班人员不慎将600多公斤、价值36万元的某个市场十分畅销的皮肤用药霜剂洒落在光洁的地面上。事故发生后，当时有人建议为减少损失，不妨刮起未接触地面的一层继续使用，这样做没人看见，也不影响疗效。但最终公司管理层做出了将600公斤药物全部销毁的决定。此事在员工中引起不小的震动，但管理层如此告诫员工：价值观中对客户负责的伦理信条，不仅仅是贴在墙上，挂在嘴上，最终是要在决策中真正得以体现。有了价值观并坚定地执行和遵守，就可以克服急功近利的心态，平衡好机构的长、短期利益，处理好各方的利害关系。

近些年来，有越来越多的医疗机构，积极响应国家卫生健康委员会持续开展推进的改善医疗服务行动计划，注重患者的体验和满意度评价，努力把“以患者为中心”的价值观体现在医疗工作的方方面面。例如，武汉亚洲心血管病医院每晚开放医院大厅供患者家属打地铺使用，这项举措已连续坚持了9年多。此举无疑增加了医院的运营成本，但医院管理者认为只要能让患者及家属受益，就值得坚持去做；甘肃省妇幼保健院，在新大楼设计时改变了预定的楼层高度，把重症病房楼层加高50厘米，普通病房楼层加高20厘米，因此不得不去掉了原先规划的两个病区。原因就是医院发现有资料表明，在国家现有楼层高度基础上，如果每增加10厘米，医护人员和患者精神压力就可以减轻13%。河北任丘的华北油田总医院，几年前新建的外科大楼原本设计为98米的楼高，最初是想把医院建设成为全市的一个亮眼的地标性建筑，但最终楼高被压缩为45米。医院管理者解释说，这完全是从患者安全考虑的，因为当地还没有空中消防能力，这个高度刚好是消防云梯能够上去的。

类似的例子在现实中还有很多。在外部市场大环境下，不少医院管理者在拍板决策时，也会有面对利益冲突时拿捏不定的时候，但最后关头还是按照医院的核心价值追求做出了自己认为正确的行为选择。这些决策选择无关法律、规范和医改政策执行，甚至也没有来自外界的监督和压力，而是基于对公立医疗机构本质属性和价值观深刻认识基础上的一种自觉的伦理选择。在这些管理者眼中，机构组织的管理制度永远存在滞后性，但伦理文化的力量却可以促使人们避恶趋善。

4 公立医疗机构的管理者要从观念上改变企业家的不当定位

日常中，笔者和一些医院管理者说到医疗机构伦理、文化建设话题，他们当中的很多人也认同其理念，但同时也会道出不少苦衷，其中摆在他们面前最严峻的是如何筹资养活医院的广大职工，维持医院的正常运转。

党中央、国务院提出公立医院综合改革的目标就是要破除公立医院逐利机制。这一改革的出发点以及制定的改革目标是正确的，但医疗机构在实际操作中还面临诸多问题，其中就涉及政府对公立医院的投入、公立医院筹资模式等现实问题。据孙东东教授[5]在文章中提到的统计数字显示：我国公立医院政府财政拨款平均不到医院收入的8.0%，三甲医院不到3.0%。全国还有一半以上的县级医院地方政府不但不给钱，还要让医院按照毛收入的1.5%～5.0%向政府交管理费。

的确，医改是一项艰巨的任务，在未来深化医改的过程中，还需要政府加大对公立医疗机构的投入，改变对医院的管理体制，按照公立医院的发展规律给予医院更大的自主发展空间，释放医院更大的活力，建立以患者为中心的绩效激励机制，用对公立医院绩效考核的指挥棒来引导公立医疗机构逐步走上多劳(体现医护人员技术价值)、多爱(人文关怀)、多益(体现公益性、社会责任)才能多得的良性发展模式。

而对公立医疗机构的管理者来说，也要从观念上改变自身企业家的不当定位。有医院在年底做总结的时候，院长颇为自豪地说，去年通过大家的辛苦努力，门诊患者增加了15.0%，住院患者增加了20.0%；也有某卫生院在春节来临之际，在院门口张贴生意兴隆的春联引发舆论质疑；“双十一”期间，一家民营医院打出广告，说“今天生孩子打八折”……以上种种信息传达给公众的感受是，医院成了一般的生意场所，这显然偏离了医疗机构公益性的发展轨道。

纵观现在社会上很多医院管理方面的培训，很多是按照企业化方向来培训的，院长头上也出现了越来越多企业家的光环。中国医师协会人文医学专业委员会常务副主任委员、总干事袁钟教授曾在清华大学给70多位院长上过课。课间他问在座的院长，把医院当企业的请举手，结果有十几位院长毫不犹豫地举了手。他对院长说，如果医院是企业，患者就是顾客，医疗无疑就是买卖；如果院长是企业家，就应该站在医院门口，对每个患者说“欢迎光临”，然后等每个患者走的时候再说一句“欢迎下次光临”；同样，作为企业家的院长也会遵循市场经济的两个特点：第一，客户最大化。希望来医院看病的患者越多越好。曾发生过这样荒唐的事情：河南省某中医院让职工拉人住院，拉不够5人将被罚款200元。第二，利润最大化。希望来医院看病的患者得的都是大病，因为治疗大病可以获得很高的利润。

显而易见，医疗不能当作交易，生命不能当作商品，医疗定位绝不能简单遵循这样的市场逻辑，医院院长也绝不应该是企业家的定位，以救死扶伤为崇高职业追求的医学伦理不能变为经济学伦理[6]。

5 用得道多助、开放共赢的战略思维推动医疗机构良性发展

在解放前，很多医院的院长和学校的校长，同时也是社会活动家。而社会活动家的一项重要工作就是向政府和社会筹钱办院、办校。而医院、学校也往往设有专门的募款委员会和慈善基金会，此举旨在赢得社会对医疗、教育事业的支持，借助慈善公益的力量募款办院、办校。

但很长时间以来，相比于国内教育界对慈善基金作用的认识和利用，国内医学界在这方面的认识和行动远远不够。多年前，袁钟教授曾担任过北京协和医学院基金会的秘书长，参加过全国各高校基金会代表参与的会议。令他感到遗憾的是，在参会的376所高校中，只有10所来自医学院校[6]。

近些年来，一些医疗机构在强化自身公益性发展定位的同时，也开始积极寻求社会的支持。2019年，复旦大学附属儿科医院出版了国内首部医学慈善故事书《医学在左，慈善在右》。20多年来，该院坚持探索运用社会爱心力量促进医学事业发展，取得了积极的成效。而广东省中山市也连续32年举行了慈善万人行活动，专门给医疗卫生机构捐款，此举也赢得了来自医疗卫生机构和社会各界的广泛赞誉。

对于公立医疗机构的管理者来说，未来在推动医院发展的过程中，应该更多地走出封闭，向社会开放自己，充分展现医院公益性的价值追求，扭转社会公众对于医院是企业的刻板形象认知，努力让社会上更多的人去理解、关心、支持医院的发展。

笔者在甘肃省妇幼保健院采访中了解到，该院在新建的医院墙壁上安装了180多套医院急救的设备袋，地下安装了德国产的最大的发电机组，新建的大楼下建了一个完美的战地医院。该院院长仇杰说，当时很多员工对此不理解，说医院筹钱盖楼很不容易，你还把这些或许永远都不可能用的设备装在上面。仇杰院长说，“医者是一个民族精神的引领者、推动者。你们想过没有，如果发生了重大的自然灾害或者发生了战争，兰州市一片漆黑的时候，我们省妇幼窗户里面透出去的不仅仅是灯光的明亮，而是妇幼人的一种责任和担当，更是老百姓能够感受到的温暖和希望，它不能简单地用钱来衡量”。仇杰院长的这番话听了让人感动，因为它显示了一家公立医疗机构和社会大众休戚与共的命运连接。作为公立医院的管理者，无疑需要具备这样的气度与心胸。

2014年，纪录片《急诊室的故事》播出后，引起了全社会的强烈关注。这部纪录片在上海市第六人民医院(以下简称“上海六院”)急诊室安装了78个固定的摄像头，记录了发生在急诊室里医患间的真实互动故事。制片方在选择在哪家医院拍摄的时候曾表示，被拍摄医院领导的态度、价值观十分关键，因为拍摄要在医院穿墙打洞安装固定摄像头，每天有100多人在医院范围内活动，会给医院的管理带来诸多麻烦。但时任上海六院党委书记的方秉华说，长期以来，医生、医院基本上是封闭的，不太愿意和社会、公众沟通。医院里的一个个大门，一个个科室、手术室都是紧闭着的，公众不知里面发生什么，难免会有很多的猜想、猜疑。我们就是要全面真实地向社会敞开自己。走出封闭，展现真诚，才能赢得社会公众的理解和信任。这部片子播出后引发全社会对医患关系的热烈讨论和思考。据统计，节目播出3个月之内，上海医患关系的投诉率降低了12%。

很多医院的院史馆都是建在医院内部的某个角落里。但南京口腔医院院史馆完全向社会开放，全方位、零距离地和大众接触。医院地处市中心，一楼正对马路的一排长廊成为星巴克等众多知名连锁品牌“围猎”的目标，是出租获取可观的利益，还是建造成院史文化长廊来展示医院的文化？最终医院选择了后者。随即，展现医院70年风雨历程的院史文化长廊应运而生，员工、患者和市民朋友们能够24小时零距离、全方位地感受到一家医院随着时代的进步而发生的巨大变化以及始终没有改变的为患者利益着想的公益价值追求。

西方管理学家彼得德鲁克说，管理的最高境界就是激发被管理者的高尚动机和工作热情。而医者的高尚动机就是在内心萌发并日益强烈的社会责任感。

这些年，有越来越多的医院鼓励医生开展援疆、援藏、援非，以及对口支援、健康扶贫、公益健康科普等工作，这对改善医院形象，赢得社会的支持起到了积极作用。常言说，得道多助。对医疗机构来说，其中的“道”就是医疗机构伦理建设的核心，也是医疗机构事业发展的灵魂。

2019年末、2020年初，在新冠疫情暴发后，全国4万多名医护人员本着救死扶伤的职业信念，置自身安危于不顾，逆行而上，驰援武汉，拯救生命，赢得了无数社会公众发自内心的赞誉。医者和患者，医者与公众的关系达到了空前的和谐与团结，大大提振了医生和医院的社会形象。

6 医疗机构伦理建设和医院的经营发展并不是矛盾对立关系

在《健康报》采访到的诸多医院案例中，有很多原本因为种种原因发展并不好的医疗机构，恰恰是因为医院管理者坚持文化建设，伦理先行，反而摆脱了困境，路越走越宽，最终赢得了蓬勃发展的生机，取得了社会效益和经济效益的双丰收。

说到底，医院伦理经营的本质是口碑经营。李萌等[7]认为，伦理道德在医疗活动中也会成为一种新的资本，它会给医疗单位带来良好的形象及口碑，使之业务量增加，也会因其较好地实现了政府致力于推动的全民健康的公益性医改目标而更多地获得政策支持和财政资助，从而促进自身的可持续发展与繁荣。

丁义涛[8]认为，文化也是生产力，是未来医院实现转型发展，提升自身核心竞争力的新引擎。从短期来看，或许盖大楼、引进人才、购买设备能使医院规模扩大,综合排名上升几位。但从长期来看，要使医院长盛不衰，必须借助和依赖于医院精神文化的传承、创新。文化是花钱买不来、带不走的核心竞争力。丁义涛所说的医院文化积淀和创新与医疗机构伦理本质上是一脉相承的。

7 结语

医疗机构承载着救死扶伤、防病治病的重任，寄托着人民大众维护生命、维护健康的希望。医疗机构伦理是实现医学目的，践行医院宗旨，实现医师专业精神的基础和保障。

医疗机构伦理建设是一个系统工程，需要医疗卫生政策制定者、医疗机构管理者、医护人员个体以及全社会各方面一起努力推动。从社会、国家层面来看，要注重道德建设、文化建设、诚信体系建设；从行业层面来看，要深化医疗卫生体制改革，彻底扭转商业化、市场化的趋利倾向，让医生能有尊严地获得阳光下的收入。更为重要的是，医疗机构管理层面要真正把“以患者为中心、全心全意为人类健康服务”作为推动医院自身发展的坚定信念，把外在的政策要求和法律规范内化为自觉践行的价值追求和行动力量。