中医外治疗法治疗甲基苯丙胺依赖者稽延期抑郁症研究进展

张 雄，李 嘉，高 玲

(1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.贵阳中医学院 针灸骨伤学院，贵州 贵阳 550002)

苯丙胺类毒品问题在我国乃至全球范围内有泛滥之势，现状非常严峻，其中以新型毒品MA(冰毒)尤其让人担忧。MA的泛滥已经成为一个世界性难题，据联合国统计，全球大约有1 400万MA吸食者，与我国相邻的东亚与东南亚地区是目前MA泛滥最严重的地区之一，而我国MA吸食者的人数亦高达123万，占全国吸毒人口总数的51.6%，显然，MA(冰毒)已经成为我国吸食人数最多的“头号毒品”，开展戒断MA的斗争，任务非常艰巨。MA的戒断方式和效果随着医学技术的进步有了很大提高。近年来，随着中医药事业的不断发展，采用中医外治法治疗MA依赖者稽延期抑郁症，取得了显著疗效，但由于其作用机制尚未明确，今后的研究，应从生理学、病理学、影像学等方面重点切入，以进一步探明其作用机制，为中医外治法治疗MA依赖者稽延期抑郁症提供更加科学和有说服力的依据。本研究围绕中医外治法治疗MA依赖者稽延期抑郁症的研究现状展开综述，以期更好地为中医外治法治疗MA依赖者稽延期抑郁症提供思路和方法。

1 冰毒及其所致病证

1.1 甲基苯丙胺

甲基苯丙胺(Methylamphetamine，MA)，属于苯丙胺类毒品，因其原料为纯白色结晶体，外形晶莹透亮，加之毒性剧烈，俗称为“冰毒”，根据《中华人民共和国禁毒法》规定，“冰毒”被归属为新型毒品范畴。

1.2 稽延期抑郁症

稽延期抑郁症是长期滥用毒品进入急性戒毒期后产生的一类精神病性病证，与一般抑郁症相似，均以显著而持久的心境低落为主要临床表现；但两者不同的是，由于毒品能够诱导神经细胞自噬过度激活从而导致神经细胞的凋亡，加重其神经毒性[1]，所以本病基于MA的毒性作用，在抑郁症的基础上伴有对药物的持续性依赖以及严重的认知功能损害。

2 关于MA的中西医研究进展

2.1 现代医学对MA的认识

MA作为一种易成瘾的精神兴奋性药物，长期服用会导致精神依赖，引起大脑中枢神经系统功能失调；在机体的脑内奖赏系统(Reward system)中，中脑边缘多巴胺系统(Mesolimbic dopamine system，MLDS)是其主要组成部分，并且作为奖赏通路的核心，可以调控机体的成瘾行为[2]，长期滥用MA会导致中脑边缘多巴胺系统(MLDS)神经元受体和信号传导路径发生改变，从而产生异常奖赏效应，形成对药物的成瘾记忆和心理渴求[3]。研究显示，MA会增加机体突触间隙内单胺类神经递质的释放，假性提高其水平并产生药理作用，同时也阻断了该类神经递质的再摄取，一旦停止使用，就会出现一系列戒断症状[4]，滥用MA会对机体海马、纹状体和额皮质中多巴胺神经元和五羟色胺神经元产生损害，导致大脑中枢神经系统功能障碍而产生抑郁、焦虑、睡眠障碍等精神病性病证[5]。γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)是中枢神经系统中一类抑制性神经递质，主要作用是通过GABA受体调节神经元的兴奋性及其他神经递质的分泌，其受体分为GABAA、GABAB、GABAC三类；而药物成瘾的主要机制与GABAA和GABAB受体密切相关[6]，长期滥用MA会导致机体GABAB受体活性下降产生对药物的持续性依赖，并伴有抑郁、焦虑等异常情绪状态[7]。与海洛因、鸦片等传统阿片类毒品有所不同，MA戒断稽延期产生躯体症状相对较轻，但对神经系统的损害较为严重[8]，故MA依赖者进入强制脱毒期后会出现一系列精神病性症状，具体表现为抑郁、焦虑、失眠以及药物渴求等，其中以抑郁症状尤为显著。大量MA依赖者为缓解稽延期抑郁症选择复吸，大大降低了戒断效率，给患者及其家庭带来重大伤害，甚至诱发犯罪，严重危害社会公共安全。

抑郁症，又称抑郁障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，是心境障碍的主要类型。可根据患者抑郁症状的程度分为轻度抑郁、中度抑郁、重度抑郁三个等级。长期以来，大脑中缺乏单胺类神经递质被认为是抑郁症生理病理背后的主要原因，现代医学药物治疗主要是通过增加机体大脑突触中的单胺类神经递质水平发挥抗抑郁作用[9]，主要包括五羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)等。五羟色胺(5-HT)又叫血清素，是一种重要的单胺类神经递质，而机体中枢神经系统内五羟色胺的含量对抑郁症的症状有重要影响[10]；多巴胺是脑内的重要儿茶酚胺类神经递质，研究表明，多巴胺神经系统在调节人的情绪方面具有重要的作用[11]。DUBOL等[12]通过临床研究证实，突触前多巴胺神经递质减少在抑郁症病理生理机制中起重要作用。去甲肾上腺素属于儿茶酚胺，也是一种神经递质，主要由交感节后神经元和脑内肾上腺素能神经末梢合成和分泌；随着现代医学对抑郁症的不断探索，研究发现[13]，机体去甲肾上腺素的水平降低在抑郁症的发病机制中起主导作用。LECEI等[14]发现用米氮平和文拉法辛联合治疗可增加抑郁症患者的去甲肾上腺素分泌而达到缓解抑郁症状的效果。综上所述，现代医学认为机体产生抑郁症状主要是因为大脑中枢神经系统功能的异常，其发病机制与脑内五羟色胺、去甲肾上腺素及多巴胺等多种单胺类神经递质水平具有密切相关性。

2.2 传统医学对MA的认识

我国传统医学对毒品的认识源于对“从罂粟中提取的鸦片”的认识，为了将其与现代人工合成的新型毒品区别，称之为“传统毒品”。现代有许多关于毒品成瘾机制的研究，高学敏等[15]将阿片类毒品成瘾的主要机制归纳为气血津液受损说、脏腑受损说和三焦受瘾说。邹宏等[16]认为，毒品成瘾的主要机制是“痰”，烟毒内蕴郁而化热，由热煎熬津液可引动伏痰，因而导致毒瘾的复发。中医认为，久嗜毒品，耗损气血，毒瘾多因“毒邪内蕴积聚，气血津液耗损瘀滞，脏腑阴阳功能失衡”所致[17]，其病性多属本虚标实，以气血亏虚致脏腑虚损为本，毒邪滞留为标。明代医家张介宾在《类经》中指出：“心为脏腑之主，而总统魂魄，兼该意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使也。”久嗜毒品耗损气血以致心神失养，心不藏神，可产生抑郁、焦虑、睡眠障碍等负面情绪[18]，类似于强制戒断进入慢性脱毒期的一系列精神病性症状。邓木兰等[19]认为长期滥用毒品导致机体气虚不运，气血津液代谢失常，容易产生痰饮水湿等病理产物，使经脉之气运行受阻，日久气滞可导致肝郁，产生以郁证为主的情志病证。由此可见，滥用甲基苯丙胺等毒品会导致机体脏腑功能失调，继而耗损气血津液，长期滥用后形成痰饮水湿等病理产物，加之余邪久稽不去，阻滞经脉之气，致使机体营卫失调、阴阳失和，而出现抑郁、焦虑等情志病证。

抑郁症属中医“郁证”范畴，首见于明代《医学正传》，此病常因情志不舒，气机郁滞所致，是一类以情志抑郁、胸部满闷或者急躁易怒、咽部有异物感为主要临床表现的病证。中医学认为，肝主疏泄的功能主要在于调畅全身气机，而肝失疏泄导致肝气郁结；心主血脉，心血失养，神失所藏，从而发生郁证。故郁证的发生与心、肝等脏腑功能的失常有密切联系。《黄帝内经》曰：“人有五脏化五气以生喜、怒、悲、忧、恐”，过度忧思导致气结而成，从而产生抑郁[20]；此外，阳气主温煦、推动、兴奋的作用下降造成阳气虚衰，郁而不达也会导致郁证的发生[21]。肾为精之源，主生长发育，故为先天之本，；肾精不足，肾失所养可表现在身体瘦削、情绪低落、精神萎靡、反应迟缓、性欲低下等多个方面[22]，从现代生理学角度分析：下丘脑-垂体-性腺轴中，由下丘脑分泌的黄体生成素(Luteinizing-hormone，LH)、促性腺释放激素(Gonadotropin releasing hormone，GnRH)、卵泡刺激素(Follicule-stimulating hormone)和由性腺分泌的睾酮、雌二醇等性激素均在机体的生理生殖系统等方面起着调控作用，所以在改变抑郁症伴性欲减退、精神不振等症状时，“肾”主生长发育功能与下丘脑-垂体-性腺轴(Hypothalamic-pituitary-gonadal axis，HPGA)的功能，均起到至关重要的作用[23]。总而言之，祖国传统医学将抑郁症的病因总结为外邪入侵或者内邪干扰导致脏腑及气血功能失调、阳气不足，其病位在心，但亦与肝、胆、脾、肾关系密切。

3 治疗现状

3.1 现代医学治疗现状

随着现代医学的不断发展，对MA稽延期抑郁症的治疗也有了很大进步。西医一般采用氟西汀、帕罗西汀、米氮平等药物对症治疗；除药物治疗外，心理及认知行为治疗、放松疗法、人际心理疗法等心理治疗也十分重要，但由于我国心理疗法刚刚兴起，需要专业医师指导，经济成本高，导致心理治疗在临床上难以推广[24]。在药物治疗方面，李辉等[25]认为安非他酮对突触间隙多巴胺的重吸收有抑制作用，对突触间隙多巴胺神经传递有促进作用，初步推测安非他酮对戒断稽延期抑郁症状有缓解作用。陈良等[26]将78例MA依赖者随机分为治疗组与对照组，治疗组采用米氮平治疗MA稽延期抑郁症，30 mg/次，睡前1 h服用，共服用4周，结果显示，治疗2、4周后，治疗组HAMD抑郁量表总分较治疗前明显降低，初步证明米氮平能有效改善MA依赖者稽延期抑郁症状。张薇等[27]将40例MA依赖者随机分为西药组与中西药组，西药组采用单纯帕罗西丁口服，20 mg/d，中西药组在此基础上配合口服中成药福康片3片/d，治疗12周后观察两组患者的复吸率，结果显示：西药组复吸率明显高于中西药组，差异有统计学意义(P<0.05)，故初步认为，单纯抗抑郁药物对MA依赖者稽延期抑郁症状有改善作用，但存在较大的副作用，且复吸率较高。综上所述，由于心理疗法在临床推广上存在一定的局限性，现代医学对于MA稽延期抑郁症的治疗，主要是采用常规抗抑郁药物进行对症治疗，虽然能够有效缓解症状，但药物治疗的毒副作用较大，停药后易形成对药品的依赖，导致复吸，因此寻找一种更加有效安全的治疗方法，降低复吸率，提高戒断效率，将是今后亟待解决的关键问题。

3.2 中医外治法治疗现状

中医外治法是指在中医学理论的指导下，除口服药物以外施于体表或者从体外直接进行治疗，以防治疾病的一种中医特色疗法。中医外治法对于MA稽延期抑郁症的治疗，主要是根据不同证型辨证论治，以补虚泻实、调节气血阴阳、调理脏腑功能为主，以达到安神解郁之功，在治疗方法上与治疗郁证大致相同，临床上常见的中医外治法包括：针刺治疗、推拿治疗、电针治疗、耳穴治疗等。

3.3.1 针刺治疗 针刺具有较好的镇痛效果，对机体各系统的平衡具有双向调节作用，能大大减轻患者对成瘾药物的渴求，尤其对MA稽延期抑郁症有明显缓解作用[28]。国内已有大量关于针刺对戒断综合征的研究成果，陶颖等[29]针刺“鬼穴”(水沟、上星、承浆、双侧大陵、间使、申脉、曲池)，有效缓解了MA依赖者稽延期抑郁症的症状。久嗜毒品导致机体脏腑阴阳失调，气血津液代谢失常，中医认为阳明经为多气多血之经，温屯清等[30]通过针刺合谷、足三里等穴位，发挥益气养血、调理脏腑的作用，使机体恢复到“阴平阳秘”的状态。神门穴为心之原穴，是心气出入之门户，陈绍强等[31]对20例抑郁症患者采用针刺双侧神门穴进行治疗，选用1～1.5寸毫针进针至一定深度，捻转行针2～3min，使患者双臂感觉到酸胀感为度，留针30 min，每天针刺1次，7天为1个疗程，治疗4个疗程后发现20例患者汉密尔顿抑郁量表评分明显降低，结果显示：神门穴具有双向调节中枢神经递质的作用，可以促进脑区单胺类神经递质的释放，针刺神门穴对改善抑郁障碍有显著效果。

3.3.2 推拿治疗 推拿作为一种以中医学理论为指导的治疗手法，因其操作简单、疗效显著、成本较低、无毒副作用等优势，近年来逐渐在戒毒治疗中被广泛运用。吴斌江等[32]采用“吴博士头部推拿疗法”治疗抑郁及焦虑，取得了显著疗效。早在20世纪的日本，就已产生了穴位按摩介入戒毒治疗思想的萌芽，通过对特定穴位的指压按摩，调畅人体气机，消除郁滞，大大改善了抑郁、焦虑及睡眠障碍等稽延期症状[33]。推拿疗法作为一种绿色、安全的戒毒治疗方式，有利于临床推广。

3.3.3 电针治疗 电针疗法是将毫针刺入患者腧穴，施以一定的手法，得气后，再将微量电流波通过毫针导入人体以刺激穴位，发挥治疗效果的一种方法。虽然针刺在戒毒治疗过程中发挥着重要的作用，但由于患者对针刺所产生的酸麻胀痛感承受能力有差别，目前用于戒毒的针刺手法没有统一的规范。随着电针疗法治疗毒品的戒断技术的不断进步，以及大量戒毒仪器在临床上的推广应用，使得毒品戒断治疗效果以及安全性有了很大提升。研究发现，随着电针治疗时间的延长，MA戒断稽延期抑郁、焦虑等症状的疗效均有明显改善[34]。高峻钰等[35]采用JY-I型低频戒毒仪(简称低频戒毒仪)治疗戒断稽延期综合征，临床结果显示，该疗法能够经穴位刺激激活中枢阿片肽等神经化学物质，恢复内源性阿片肽的功能，对戒断症状有确切的疗效。

3.3.4 耳穴治疗 耳穴，即为耳廓上的腧穴点，又称反应点。《灵枢·口问》曰：“耳者，宗脉之所聚也。”中医经络学说认为，人体脏腑或躯体通过对应的十二经脉与耳有着直接或间接的联系。根据全息论的概念，耳廓内的耳穴分布犹如一个子宫内倒置的婴儿，脏腑、肢体器官按一定规律分布其中，当人体某一部位发生病变时，相应的耳廓反射点会出现压痛、结节等表现。采取针刺、埋豆、耳穴贴压、磁疗等相应手段刺激耳穴病理反射点，从而达到调治脏腑的效果，这就是耳穴疗法。现代医学认为耳穴是通过神经以及神经体液对人体各大系统进行调节，耳廓的主要神经来源包括脑神经、脊神经丛和颈动脉分支，其效应与神经系统变化密切相关；国外最早将耳穴疗法用于戒毒的是美国纽约林肯医院的麦克·史密斯医学博士，他建立了全美第一个耳针戒毒中心，并创立了五点耳针操作标准化的纳达协议(NADA Protocol)。在国内，胡逸芳等[36]用耳穴贴压(神门、肺、三焦、内分泌、交感、皮质下、心、肝、肾)治疗新型合成毒品依赖者稽延期戒断综合征，结果证明耳穴贴压能够有效降低患者的汉密尔顿抑郁量表积分，提升患者血清多巴胺水平，提示耳穴贴压可缓解新型合成毒品依赖者稽延期抑郁症状。由于单纯口服西药的治疗方式存在副作用大、复吸率高等劣势，耳穴疗法联合西药治疗毒品戒断近几年被广泛运用于临床，金涛等[37]采用耳穴疗法联合美沙酮治疗MA依赖者稽延期戒断综合征，发现此疗法可明显改善患者抑郁、焦虑等精神方面症状，并能有效减轻患者对毒品的心理渴求；张丽艳等[38]采取揿针埋针(神门、皮质下、心、肝、脾、肾、内分泌)配合酸枣仁汤治疗抑郁症，再辅以针刺体穴内关、神门、三阴交、足三里、心俞、肝俞的治疗方法，在缓解抑郁、焦虑等负面情绪方面有显著疗效，且方法简单易行，无副作用。综上所述，耳穴与人体脏腑、经络息息相关，通过刺激耳穴可以调和阴阳、疏通经络、益气活血、消毒祛邪，使机体脏腑功能恢复正常，还可解除毒瘾。刺激耳穴可改善人体神经内分泌系统，调节多巴胺等单胺类神经递质的释放，很大程度上改善了MA稽延期抑郁症状；并且耳穴疗法较其他疗法安全性高、操作简单、疗效显著，且成本较低，值得临床进一步推广。随着对新型毒品成瘾机制的不断深入研究，耳穴治疗戒断综合征的机理研究也应同步推进，不断完善。

4 结语

综上所述，现代医学对MA依赖者稽延期抑郁症的治疗大多是通过药物提高中枢神经系统内5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)等多种单胺类神经递质含量或水平达到缓解症状的效果，虽然即时效应显著，但毒副作用较大，易形成对新药物的依赖，复吸率较高；在中医学理论的指导下，中医外治法对MA依赖者稽延期抑郁症的治疗颇见成效，并且具有无毒副作用、复吸率较低、安全性较高等优势，更容易被患者所接受。笔者阅读近年参考文献发现，临床上逐渐形成了中西医结合治疗MA依赖者稽延期抑郁症的治疗模式，其中以针刺结合西药、耳穴结合西药等疗法极具特色；虽然中医外治法是一种绿色、安全的疗法，但也存在一些问题，由于MA依赖者稽延期症状复杂多样，再加上缺乏对中医外治法疗效机制的深入研究，最终没有形成统一的疗效标准；而且每个MA依赖者的个体存在差异，其承受的刺激量有所不同，所以中医外治法在最佳刺激量标准的研究方面未能取得突破性进展。我们应该总结前人丰富的理论与实践经验，不断对MA等新型合成毒品的成瘾机制以及中医外治法治疗MA稽延期戒断症状的作用机制进行深入研究，以促进中医药戒毒治疗的发展，进一步探讨各种中西医疗法的戒毒机制，形成一套具有中西医结合特色的戒毒治疗体系，最大程度地提高戒毒效率，帮助患者回归家庭、回归社会，促进社会的和谐稳定发展。