宣上调中通下法治疗膈证

鲍广兵，孙 立，廖 垚

(暨南大学 中医学院，广东 广州 518000)

在人体解剖结构中，膈是人或哺乳动物体腔中分隔胸腹两腔的膜状肌肉，亦称“膈膜”“横膈膜”[1]；《正韵》意为：“胷膈，心脾之闲”；《释名·释形体》言：“膈，塞也，塞上下，使气与谷不相乱也。”膈在我国古医学文献中就早有记录，如《黄帝内经》中有“三阳结，谓之膈”“胃脘当心而痛，上肢两胁，膈咽不通，食饮不下”“脾脉……微急为膈中，食饮入而还出，后沃沫”；《伤寒杂病论》中有“太阳病，脉浮而动数……医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气气动膈，短气躁烦”“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身润剧，必有伏饮”；《证治要诀·膈痛》中有“膈痛与心痛不同……膈痛则痛横满胸间，比之心痛为轻，痛之得名”等。

《素问·六节脏象论》将膈上之脏称为阳，膈下之脏称为阴，“心者，……为阳中之太阳。肺者……为阳中之太阴。肾者……为阴中之少阴。肝者，……为阴中之少阳”。《人镜经》云：“膈膜者，自心肺下。与脊、胁、腹周回相著，如幕不漏，以遮蔽浊气，不使熏清道是也”，可见膈在生理上，上连心肺，下络胃肠，是上焦清阳与中下焦浊阴的分界。饮食入口，透膈入胃，在中焦腐熟成“沤”，清阳透膈上升，归心归肺，在上焦升发成“雾”，濡养全身；浊阴下降，剩余的糟粕经下焦之“渎”排出。膈之位，喜清虚通利，恶混浊邪扰[2]。临床上，病位涉及膈的病症亦不在少数，如《伤寒论》中热扰胸膈证，其文有“虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹”；《肘后备急方》又提出五膈的概念，即忧膈、气膈、食膈、寒膈、饮膈五种病症的总称，更为系统地阐述了膈证的病因病机。故基于对膈与膈证的认识，以及查阅相关文献和古籍，提出治疗膈证的“宣上、调中、通下”三法。

1 宣上法

1.1 内涵

宣上是指宣畅上部气机，包括宣发肺气与调降胸中气机。偏于上之膈证，连于心肺，故其症多与心肺有关。《素问·阴阳应象大论》云：“其高者，因而越之”，指出疾病于上部，如咽喉、肺部等疾患，可用宣散或涌吐的方法治疗。心肺位于膈之上，居于人体高位，可通过宣发气机、透邪外出，以达到祛邪外出之功，保护机体正常的生理功能。

1.2 作用机理

肺主宣发肃降，参与人体气液代谢，对于维护人体正常生理活动有重要作用。一旦肺失宣发，郁膹结气，就会出现咳嗽痰多、胸膈满闷、郁瞀窒塞等临床表现。同时，肺的功能失施，宗气的生成就存在障碍，推动心血运行的力量也就减弱。心为一身之主，统领五脏六腑、四肢经脉、肌肤筋窍的生命活动，主司精神意识、思维情志等心理活动[3]。此时，肺失宣肃，气液代谢失常，心主神明的生理机能也会受到影响，出现胸中烦热、躁扰不宁，甚者谵语狂妄等症状。宣上法就是调畅上身气机，促使心肺气顺得清，轻宣祛邪，防止病邪逆传深入。

1.3 方药运用

中医对于宣上法的运用甚多，不乏有用于膈证的治疗。如《伤寒论》：“身热懊憹，虚烦不眠，胸脘痞满，按之软而不硬，嘈杂似饥不欲食，舌红苔微黄者”，这是典型的热扰胸膈证，热郁胸肺，以致烦躁懊憹、身热失眠，下至胃肠可见痞满等。常用方剂为栀子豉汤，主膈上之证，宜用宣上法。栀子豉汤中栀子能入心胸清透郁热以除烦，豆豉俱轻，辛凉宣散，透邪畅中，两药共奏清轻宣泄、解胸膈郁热之功。出自《太平惠民和剂局方》的凉膈散主治上中二焦邪热亢盛，具有清上泄下、泻火解毒之效，其中就用到了宣上法。方证由脏腑积热，聚于胸膈，故以上中二焦见症为主，即上、中二焦邪热炽盛，上有无形之热邪，非清不去；中有有形之积滞，非下不除。唯有清热泻火通便，清上泻下并行，才能治病之本。《医方集解》言：“此上中二焦泻火药也。热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘，故以连翘、黄芩、竹叶、薄荷升散于上，而以大黄、芒消之猛利推荡其中，使上升下行，而膈自清矣；用甘草、生蜜者，病在膈，甘以缓之也”，方中用连翘、黄芩、栀子、薄荷、竹叶，疏解清泄胸膈邪热于上，取以轻宣气机之义[4]。

2 调中法

2.1 内涵

调中即是调和脾胃之法，畅通胸中气机。叶天士说：“脾宜升则健，胃宜降则和”，脾气健则津布，胃气和则液足。故调中法有升清降浊、调和脾胃、扶正祛邪的作用。邪入胸中，或痰、或饮、或瘀、或气结，均可有碍中焦气机。膈在中，亦受脾胃的升降枢机和胸腹的上下气机影响，因而调中法可以应用于膈证的治疗。

2.2 作用机理

杨上善《黄帝内经太素》认为：“谷入于胃，清气上肺，故在鬲上；浊气留入胃中，在于鬲下”；黄元御《灵枢悬解》又言：“膈有上下，清浊所分也”，故膈具有划分阴阳、遮蔽浊气、通行气机的功能；《先哲医话》云：“凡人心肺之下有所谓膈膜者，水饮瘀到其间，则上致肺气不利，下致胃气上逆，心下痞坚，是支饮之候也。”膈处胸腹之间，是胸腹气机升降的必由之道。膈上肺气的宣肃，膈下脾胃之气的升降，皆与膈的功能正常发挥有直接关系。反之，膈的病理变化会导致气机升降的失调[5]。所以调中法就是调畅胸腹的气机。

2.3 方药运用

《诸病源候论·五鬲气候》言：“气鬲之为病，胸胁逆满，咽塞，胸鬲不通，恶闻食臭”，或见大小便闭涩，不时吐逆等。治用七气汤、四七汤等方。若见脾胃久冷、心腹痞满、饮食无味、面色萎黄等，可用《太平圣惠方》沉香丸。其中，七气汤和四七汤均由半夏厚朴汤加减，而方中半夏化痰散结，降逆和胃；厚朴下气除满，助半夏散结降逆，加之茯苓健脾祛湿，以助半夏化痰；苏叶芳香行气，理肺舒肝，助厚朴行气宽胸、宣通郁结之气。统筹全方，正是运用了调中法调畅气机。再如《证治准绳·杂病》曰：“膈痛多因积冷与痰气而成，宜五膈宽中散，或四七汤加木香、桂各半钱，或檛脾汤加木香如数。痰涎壅盛而痛者，宜小半夏茯苓汤加枳实一钱，间进半硫丸”，方五膈宽中散由白豆蔻、炙甘草、木香、厚朴、缩砂仁、丁香、青皮、陈香、香附子等药物组成，主治五膈(一曰忧膈，胸中气结，津液不通，饮食不下，羸瘦短气；二曰恚膈，心下实满，噫辄醋心，饮食不消，大小便不利；三曰气膈，胸胁逆满，噎塞不通，噫闻食臭；四曰寒膈，心腹胀满，咳嗽气逆，腹上苦冷，雷鸣绕脐痛，不能食肥；五曰热膈，五心中热，口中烂生疮，四肢烦重，唇口干燥，身体或热，腰背疼痛，胸痹引背，不能多食)。此方就是采用调中法理胸腹气机，所用药物以健脾益气、行气宽中为主，气行则五膈即除。

3 通下法

3.1 内涵

通下法是指通导气机向下或引病邪下出之义，无形之邪酌以通降，有形之邪施为通泄。这里的通下法并非仅指泻下通便，导滞消痞。《素问·阴阳应象大论》言：“其下者，引而竭之”，意为病邪在下的病症，可用泻下、渗利的方法，引导病邪从下祛除。膈证的发生受气血逆乱、实邪阻滞的影响，故而可从此法祛除邪气，通降气机，达到邪去则正自安的目的。

3.2 作用机理

“膈”喜清虚，易受痰饮、瘀血、热邪等侵犯。《医碥》云：“膜原者，膈膜之处，空旷若平原，邪正可以并容，阻碍不甚，故久滞乃发也”，其上裹心肺，下蔽浊气，因膈膜处于胸腹腔的分界，是经脉气血循行的必由之路，故体内病理产物如痰饮瘀血等易犯及膈膜，导致疾病的发生。通过通降气机，荡涤实邪，引导病邪下行除之，是治疗膈证的一种思路方法。当运用宣上法和调中法效果不明显时，可以考虑通下法，或可有意想不到的疗效。

3.3 方药运用

《伤寒论》中结胸证是指无形的寒邪或热邪与有形之邪如痰水实邪结于胸膈，以胸脘部疼痛为主症的一种病证。在《伤寒论》中，又将结胸证分为热实结胸和寒实结胸，前者包括大结胸证和小结胸证。第135条“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”，药用大黄、芒硝、甘遂，均为泻热逐水之峻剂，意用攻逐水饮，因势利导，从下引去。第138条“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”，由黄连、半夏、瓜蒌实组成。方以瓜蒌实清热化痰，通胸膈之痹为君，臣以黄连泻热降火，半夏降逆化痰，二药相合，辛开苦降，助君药清热涤痰，散结开痞。全方以通降为主，兼以化痰，体现了通下法的遣方原则[4]。寒实结胸，是寒与痰水相结，因太阳病或误冒淋雨，或冷水淋浴，感受寒气，卫阳被遏，水与寒结伤及于肺，寒气积于胸中所致。主要表现为咳嗽喘息、畏寒喜暖、大便秘结、口不渴饮等。方用三物白散，由桔梗、巴豆、贝母组成，其方后注“病在膈上必吐，在膈下必利”，正说明本证是有形实邪停聚在膈之上下，或引而越之，或导而下之[6]。

4 结语

膈证在临床较为多见，特别常见于心、肺、脾胃等部位，不易诊断和治疗，其病症散见于古代中医典籍，缺少论述膈证的治法治则。膈虽不属五脏六腑，但其上连心肺，下络胃肠，是上焦清阳与中下焦浊阴的分界，居于重要的生理位置，影响一身上下的气血运行，所以对于膈证的治疗也就不得不重视。膈证以无形之邪如热邪侵扰膈位，或有形之邪如痰饮滞留胸腹引发的一系列疾病，其临床表现不一，有胸中烦热、躁扰不安者，有心下实满、饮食无味者，有咳喘满闷、自觉痞满者。因此在这里提出“宣上、调中、通下”三法治疗膈证，根据其所在病位、病机特点和临床表现，应用不同的治疗方法。同时，我们也可两法或三法并用，如宣上与调中、宣上与通下等。

其次，特别需要提醒的是，在中医体系中，我们在以脏腑辨证的同时，也需兼顾其他组织结构的功能作用，如膈的气机不利会影响到心肺的正常生理活动，这时就可以用相应的方法加减方药，将更利于达到预期的治疗效果。另外，在治疗膈证时，我们也不能单独只视膈之顺逆，也需转归于理论体系中分析，互为参照，综合分析，并制定最优的治疗方案。