肠炎六经辨治探析

景燕燕，兰苗苗，李卫强，2*

(1.宁夏医科大学 中医学院，宁夏 银川 750004；2.回医药现代化教育部重点实验室，宁夏 银川 750004)

肠炎是由于细菌、病毒、真菌或寄生虫因素而引起的一种肠道炎症，包括小肠、结肠和直肠的炎症，《黄帝内经》称其为“肠澼”“赤沃”，如《素问·太阴阳明论》言：“入五脏则瞋满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”《素问·至真要大论》言：“少阴之胜……腹满痛，溏泄，传为赤沃。”《难经·五十七难》按邪犯部位将其分为“五泄”。《伤寒论》多以“下利”论述，其中涉及原文有84条，有明确用方的42条，涉及方剂32首，这些方剂散在于《伤寒论》的六经病症之中。笔者在临床中运用《伤寒论》六经辨证指导肠炎的治疗，取得较好疗效，现总结如下。

1 三阳经辨治肠病

1.1 太阳肠病辨治

太阳为一身之藩篱，主一身之表，其卫气由脾胃化生，经膀胱气化布于肌表以抵御外邪侵袭。当外邪侵袭人体时，太阳之气奋起抗邪，致卫外失司而见恶寒发热，或表邪未解、内陷于阳明胃肠，也可出现影响脾胃升清降浊功能的表现，即上吐下泻，临床多称之为胃肠型感冒，在《伤寒论》太阳病中以表里同病出现，此即太阳经肠病。

《伤寒论》第32条言：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”，为外邪侵袭人体，太阳表邪不解，内迫阳明，致肠道传化失司而见下利。通常治以葛根汤发汗解表，升清止利，方中葛根性辛味甘，既可辛散解太阳之表邪，又可入脾胃经升津止利，使脾胃清阳上升而行止利之效。二者为失治或误治后表邪未解、内陷于阳明胃肠，所致表里同病的协热下利，如第34条言：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”此为太阳表证尚未解，然医者误用下法，使邪陷阳明，迫于肠腑而致下利，常表现为身热，喘而汗出，下利不止，肛门灼热，伴有胸脘烦闷，口干渴，脉数等，以葛根黄芩黄连汤解表清里，治疗下利肠病。再如第163条言：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”此为太阳病误下，损伤脾阳则精微不升，故见下利不止。方有执在《伤寒论条辨》中言：“误下则致里虚，外热乘里虚而在，里虚遂协同外热而变为利”，治以桂枝人参汤解表温中而下利得止。

此外，还有第91条为太阳伤寒误下，致下利清谷不止与身体疼痛并存，即以下利为急为重之表里同病，处理上当以四逆汤救里止利为先，桂枝汤解表调和营卫为次。

1.2 阳明肠病辨治

阳明为二阳，是人体抵御邪气的第二道屏障，外邪进一步发展，突破太阳而内传可进入阳明，形成阳明肠病。从《伤寒论》阳明病篇来看，此经病症随着患者的阳气旺盛程度，即患者的禀赋情况，素体阳旺者可从热化形成阳热炽盛、胃肠燥屎内结、迫津外泄的热结旁流之热证肠病下利；也可随素体脾胃阳虚患者寒化而成大便初硬后溏的寒证肠病下利。

阳明热证肠病下利，如《伤寒论》第256条言：“阳明少阳合病，必下利……脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”此为邪热偏重阳明之里，阳明属胃土而能化燥。少阳属胆木而能化火，火燥相结，邪热过盛，直走大肠，使大肠传导功能失常，出现热结旁流之阳明腑实证，治当以大承气汤峻下热结，属于通因通用治疗肠病下利之法。方中大黄为君，芒硝与其相须为用，更添泻下热结之功，如张锡纯在《医学衷中参西录》中言：“用芒硝者，取其性寒味咸，善清热又善软坚，且兼有攻下之力，则坚结之燥粪不难化为溏粪，而通下矣。”又有厚朴、枳实行气散结、消痞除满，并助硝、黄荡涤积滞，加速热结排泄，热泻而下利得止。

阳明寒证肠病下利，如《伤寒论》第191条言：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”此为邪随寒化，胃腑失于和降，水谷清浊不分之阳明寒利证。第243条指出：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”，对于阳明虚寒呕、利之证，可以采用吴茱萸汤以温中散寒、升清降浊、和胃止呕止利。

1.3 少阳肠病辨治

少阳为一阳，外邪经太阳表证、阳明里证之后，进入阴阳经脉气机枢纽分界之少阳，即半表半里，正邪相争，枢机不利，一则为少阳自身气郁化火，胆火内郁下迫肠道之热利肠病，一则为胆气郁滞、乘犯及脾之泄泻、便溏之寒利肠病。

热利肠病证治，如第165条言：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”，此为少阳胆经热邪下迫肠腑则发为热证下利之肠病，治以大柴胡汤清泄少阳，通下邪热，热清则利止。再如第172条言：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤”，此亦为以少阳证为主，少阳胆火内郁不伸，致邪热下趋胃肠，胃肠功能失司则发为下利，主要以大便不爽、腹痛下重、肛门灼热以及有红白黏秽等为表现，治以黄芩汤清热止利。方中黄芩味苦性寒，苦能泄能燥，可清泄肝胆邪热，燥湿止利；芍药性寒味酸，可养血补阴，缓急止痛；甘草、大枣和中缓急，共奏清热止利止痛之功效。

关于少阳寒利肠病证治，《伤寒论》第147条言：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满(阳)微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”北京中医药大学陈慎吾教授指出柴胡桂枝干姜汤在“少阳病有阴证机转”；刘渡舟教授按胆热脾寒对本方主证进行解释，在其《伤寒论十四讲》中明确指出本方“治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证”，应用本方应以口苦、便溏为主症，因此本方是少阳寒利肠病证治的主方，临床多获较好疗效。

2 三阴经辨治肠病

2.1 太阴肠病辨治

太阴病为三阳经气耗损，无力抗邪，外邪由此进一步深入阴经，以“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”为提纲，反映了太阴病脾阳虚弱，运化失司，寒湿内生，升降失常的基本病理机制[1]。病邪传至阴经，太阴首当其冲，为三阴病症的初始阶段，太阴属脾土，脾喜燥恶湿，脾虚升清降浊失常，湿浊下注肠腑而见下利，故太阴肠病多以脾虚寒湿为病变特点。第277条云：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”《医宗金鉴》指出：“自利不渴，则为里有寒，属阴也。今自利不渴，知为太阴本脏有寒也，故当温之。”此为脾阳虚损，湿浊内生困脾，致脾运化水湿功能失调，寒湿下注肠腑而利。“当温之”为太阴肠病之治疗法则，意在温阳健脾、祛寒燥湿，治疗当以“四逆辈”，即在理中丸、理中汤之类方剂的基础上，配合温补肾气之品，如四逆汤之类方剂，或附子、肉桂、小茴香、吴茱萸、乌药、巴戟天等药物，通过温补肾气增强脾气、恢复脾阳、促进水湿运化有常，提高临床中太阴肠病的治疗效果。

2.2 少阴肠病辨治

六经病变发展至少阴阶段，可出现心肾阳气亏虚、全身性阴阳衰败的表现[2]。少阴内蕴真阴真阳，随患者体质可出现寒化、热化之别。一者为少阴寒化，肾阳亏损，脾阳之锅下无火，肠腑虚寒，传化失司所致，可见大便稀溏、完谷不化等；甚则下利日久，肾阳愈衰，下焦失固，滑脱不禁；或少阴阳虚水泛，寒水下达肠腑，可见下利、腹痛等。如《伤寒论》第314条言：“少阴病，下利，白通汤主之。”第315条言：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。”此为阴盛格阳于外而有里寒外热者，可见下利、脉微、恶寒、肢厥、面赤等表现，治以白通汤破阴回阳，宣通止利。此外，原文第306条、307条所言“下利不止”及“下利便脓血者”，此为脾肾阳气俞衰，下焦失于固摄出现滑脱不禁，下利脓血之虚寒下利，当以桃花汤温阳止利、涩肠固脱。再如第316条云：“小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者”，此为少阴阳虚水泛之证，水寒之邪外犯肌肤四肢，则四肢沉重疼痛，内达肠腑则下利腹痛，当以真武汤治之。以上皆为少阴阳虚寒化之下利。

再者为少阴热化，误用火劫强责发汗而致津液内伤，阴虚则热，症见咳而下利，小便难，伴有心烦不得眠，口燥咽干，舌红脉细数等表现的少阴热证肠病。如第319条言：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”，此为少阴阴虚有虚热，水热互结所致下利。阴液不足，加之水热互结，渗泽肠腑，故发下利，治以猪苓汤养阴清热、渗水止利。

除少阴寒化和热化肠病下利外，还有一种是少阴阳郁之下利，如原文31条言：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”此因肝肾同源，少阴不足致肝气疏泄无力而郁滞不畅，木横侮土，三焦水道不利，水液潴留，下迫肠道而见腹痛，或泄利不爽、里急后重，可用四逆散治疗。方中柴胡疏肝解郁，枳实行气散结，炙甘草调和肝脾，芍药柔肝缓急和中，诸药合用，使肝气条达，郁阳得伸，则肢厥、下利自愈。

2.3 厥阴肠病辨治

厥阴经为阴经之终，阳经之始，病至厥阴，一般为疾病发展的最后阶段。因厥阴主司阴阳之气交接，其病症多以阴阳对峙，寒热交错，厥热胜复为主，故《伤寒论》中厥阴肠病下利可分为热厥下利、寒厥下利及上热下寒下利。

厥阴肠病下利，如第371条言：“热利下重者，白头翁汤主之。”“热利”即厥阴肝经热邪下迫大肠所致下利臭秽，肛门灼热，小便黄赤等症，肝经热邪迫于血分，热伤血络，蕴而化脓，可致利下脓血，当以白头翁汤清泻肝热、凉血止利。

厥阴寒厥下利，如第370条言：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”此因脾肾阳衰，阴盛格阳，阳不固阴，故见下利清谷，里寒外热，汗出，脉微欲绝等，当以通脉四逆汤回阳通脉止利。

厥阴肠病上热下寒下利，如第338条：“伤寒脉微而……乌梅丸主之，又主久利。”张锡纯指出：“其因伏气化热，窜入肝经，遏抑肝气太过，能激动其疏泄之力上冲，亦可激动其疏泄之力下注以成下利。”主要病机为阴阳不相顺接，上热下寒，寒热错杂之厥阴肠病下利，治以乌梅丸清上温下，待寒热平调，阴阳平衡则下利自止。寒热错杂之下利还包括359条之干姜黄芩黄连人参汤证，此乃是寒性下利经误治后形成了寒热错杂之呕吐下利，以干姜黄芩黄连人参汤寒温并用，辛开苦降，调整气机而呕利并止。

此外，厥阴病第356条言：“伤寒厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。”此为厥阴阳虚，助脾胃运化水湿无力，水湿留胃、迫肠，也可出现下利，故以茯苓甘草汤通阳化气利水而达止利之效。

3 结语

肠炎在临证中虽病性复杂难辨，病情变化多端，但若在临床中遵循张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之训，将六经辨证运用于肠病诊治，化繁为简，便可收到事半功倍的效果。