基于三焦理论探讨香苏饮加减治疗便秘型肠易激综合征

王延秋，杜晓泉

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 721000；2.陕西中医药大学第一附属医院，陕西 咸阳 721000)

肠易激综合征(Irritable bowel syndrome，IBS)是以腹痛或腹部不适，并伴排便习惯或大便性状改变为主要表现的一类常见功能性胃肠病(Functional gastro intestinal disorders，FGIDs)，易反复发作、缠绵难愈，是一种难以解释其症状的器质性病变。根据罗马Ⅳ标准，此病可分为IBS便秘型(IBS-C)、IBS腹泻型(IBS-D)、IBS混合型(IBS-M)及IBS未定型(IBS-U)[1]，严重影响患者生活质量和身心健康，尤其在当前社会压力大、生活节奏快的背景下，越来越多的人遭受此病的困扰。目前，临床常采用曲美布汀等对症治疗肠易激综合征，但疗效不稳定。杜晓泉教授为陕西省名中医，师承国家级名老中医沈舒文教授，从事中医内科临床、教学、科研30余年，临床经验丰富。杜晓泉教授运用香苏散加减治疗肠易激综合征便秘型(IBS-C)，在长期临床实践中收效颇丰。笔者跟师杜晓泉教授临证学习期间，发现香苏饮加减治疗便秘型肠易激综合征疗效显著，现将其治病机理总结如下。

1 三焦气化与IBS-C发病的关系

1.1 三焦气化失常致便秘型肠易激综合征

根据便秘型肠易激综合征的症状，可将其归属于中医学“便秘”的范畴。其病位在肠，但与肝、脾、肺、肾、胃功能失调密切相关，其发病原因多与先天禀赋不足、后天失养、情志失调、饮食不节、感受外邪相关。虽影响因素众多，但总归脏腑气机失调。明朝张介宾著《景岳全书·诸气》有言：“气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病。”三焦为一身气机的运行通道，《难经·六十六难》曰：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”三焦为脏腑内部和脏腑之间互相沟通所形成的一条隐形通道，包含了整个消化道，包括口、咽、食管、胃、肠等，三焦分别代表了人体从摄取五谷、吸收精华到排泄糟粕的整个过程，可调节气机升降运行，助水谷运化，布达气血津液，营养周身。三焦失和，气化失调，通调水道功能失常，水液及糟粕难以循其道，则大便困难。巢元方在《诸病源候论》中认为“便秘由五脏不调、阴阳偏盛、三焦不和、冷热壅滞肠胃而结聚不宣所致”[2]，其病位在肠，大肠主津，而三焦为决渎之官，主通调水道，若三焦运行水液受阻，水液代谢系统将受到影响，进而影响大肠的传化糟粕功能[3]。现代研究表明，大肠黏膜上皮中有多种水通道的亚型细胞，水通道对于形成便秘有至关重要的作用[4]，这一研究结果与中医“大肠主津”理论不谋而合。

1.2 从三焦理论论治便秘型肠易激综合征

1.2.1 上焦宜宣 心、肺属上焦，心主血，肺主脉，心脉者，神之舍；凡怒、忿、悲、思、恐、惧，皆损上焦之元气；肺主一身之气，肺气宣发使大肠得津液濡润，肺气肃降助大肠传导，则蠕动有力，大便易行；如果肺气失于宣降，则大肠传导失常，则引起便秘。治疗便秘型肠易激综合征，应轻宣上焦，肃降肺气，濡润大肠，以助恢复大肠的传导能力。

1.2.2 中焦宜疏 脾胃属中焦，是气机升降之枢纽，气血生化之源；若脾胃不和，气机阻滞，则会腹痛胀满，大便难。肝主疏泄，调畅情志，与脾胃同居中焦以助体内气机条畅，便秘型肠易激综合征(IBS-C)患者有便秘的表现，但辨证不能完全与中医“便秘”对等，IBS-C患者多伴有紧张焦虑等情绪，由不良情绪带来的负面影响胜过疾病本身带来的不适；长期情绪不畅，情志受伤，肝木郁滞，有失调达，有余则兼其所胜，脾土受邪，脾胃升降失调，大、小肠受胃之荣气，乃能行津液于上焦；若胃气不及，大小肠无所禀受，故津液涸竭焉。治疗上宜畅疏中焦，使肝脾和畅，大便爽利。

1.2.3 下焦宜补 肾居下焦，主五液、司二便。肾阴足则精血充，津液不竭，大肠得其濡养；肾阳不虚，阳气温运，大肠气机通利而传输正常；肾阴亏虚则大肠失其濡养，肾阳虚则大肠无力传导。正如《诸病源侯论》所言：“邪在肾，亦令大便难……津液枯燥，肠胃干涩，故大便难。”基于此理论，治疗IBS-C时应当温补先天之本，在香苏饮的原方上适当加以肉苁蓉、沉香、火麻仁等，以温肾纳气、润肠通便。

《中藏经》曰：“三焦通，则内外左右上下皆通也。其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此也。”通过宣上焦、畅中焦、补下焦使全身气机调畅，三焦各司其职，便秘型肠易激综合征方可痊愈。

2 香苏饮组方及现代药理分析

2.1 香苏饮组方

香苏饮出自《太平惠民和剂局方》，由香附、紫苏叶、陈皮、炙甘草组成，原方用于治疗四时感冒之外感风寒、内伤气滞证，此方虽小，但组方严谨，现代各医家已将此方灵活应用于治疗消化系统、呼吸系统、代谢性疾病、妇科疾病及皮肤病[5]，方中紫苏叶(杜晓泉教授在治疗便秘型肠易激综合征时，常用紫苏梗以加强宽胸利膈顺气之功)辛温，归肺、脾二经，发表散寒、理气宽中，主下气除寒中，一药兼两用，为君药；香附辛苦甘平，疏肝解郁，理气止痛，通畅三焦气机，故为臣药；陈皮为佐，燥湿理气，和胃醒脾，行气止痛；甘草可协同诸药，兼调气血。本方可调畅三焦气机，理气解郁、和胃畅中，不仅可解中焦气滞，且可推动糟粕传导，使全身气机条畅。

2.2 香苏散的药理分析

现代药理研究表明，紫苏具有镇痛、镇静、抗炎、抗过敏、抗菌、抗病毒的作用[6]。刘蓉等[7]研究发现，紫苏梗水提液可明显增加大鼠结肠平滑肌细胞的收缩率，促进胃肠动力，实验证明紫苏梗的理气宽中可能与增加结肠平滑肌细胞收缩率相关。香附有解热镇痛抗炎和抗抑郁的作用，对胃肠道有抑制胃排空、促进肠传输的功效[8]，且醋制香附疏肝理气宽中，在治疗脾胃气滞证时，可能与其促进胃排空、小肠蠕动、调节体质量有关[9]；陈皮通过胆碱能受体、5-HT受体介导或对平滑肌直接作用抑制肠运动，并有抗炎、抗菌作用；香苏散组方可通过抑制抑郁模型小鼠下丘脑-垂体-肾上腺轴的过度活动而产生抗抑郁的作用[10]。根据以上研究，可推测该方治疗肠易激综合征可能与其促进胃肠运动、缓解胃肠道痉挛、抑菌、抗炎及调节植物神经功能，抑制应激反应的损害有关[11]。

3 病案举隅

患者张某，女，45岁，于 2018年11月1日首诊。主诉：排便困难伴腹胀3年。患者于3年前无明显诱因出现排便困难，每次排便时间约30 min，3～4天/次，便干，便意明显但排便困难，便后不爽，常伴有腹部胀满，排便或打嗝后胀满减轻。期间曾服用番泻叶、乳果糖、中药汤剂等通便药物，服药时大便通畅，但伴有腹痛，停药后症状同前。平素工作压力大，易怒，遇事易紧张、焦虑。自发病以来口臭、口苦，常觉喉中有痰，纳食可，夜寐差。查：舌质红苔黄，脉弦滑。辨证：患者平素精神压力大，忧愁思虑过度，致气机郁滞，不能宣达，而多次服用泻药加重了中焦气机失调，脾胃通降失常，大肠传导失司，而致三焦失畅。治法：顺气导滞，通利三焦。方用香苏饮加减：苏梗15 g，醋香附15 g，陈皮12 g，法夏12 g，生白术30 g，厚朴12 g，枳壳15 g，炒莱菔子15 g，炒苦杏仁15 g，生麦芽30 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚温服。 2018年11月8日二诊：患者述服药后，矢气较前增多，大便2天一行，有便意时即可大便，质干成形，大便不畅较前减轻，口臭、腹胀满减轻，偶有口苦，舌质红，苔薄黄，上方加连翘20 g，继服14剂，排便基本正常，1～2天一行，腹胀缓解。

按：患者平素生活压力大，情志失调，肝逆犯脾土，胃不和而卧不安，中焦气滞而上焦清气不升则失眠心烦；气内滞而物不行也，故出现大便不通，后又反复使用苦寒攻下药，更伐脾气，伤阳气，动力不足，无以推动糟粕；气机郁闭故腹胀满，浊气上逆影响胃之和降，故口臭。首诊方选香苏饮加减，香附、紫苏梗理气解郁，畅三焦气机；陈皮与杏仁相配，辛开苦降，上宣肃肺气，下理气运脾通便；炒莱菔子、厚朴、枳壳三药配伍以消散中焦湿食壅滞；生白术重用有显著的通便作用；用大量生麦芽取其生升之象，升发胃气、疏肝气、和胃气、生津液、开胃口、增食欲；患者长期便秘，腑气不通，下有积滞，则上无食欲，此时应用大量生麦芽可起到立竿见影的效果，首先患者食欲会得到缓解，便有信心继续治疗，尤其对于便秘型肠易激综合征患者，建立初步的治疗信任非常重要；二诊时患者仍有口苦，考虑中焦有热，给予连翘轻清胃中之热，大便通且中焦热消后口苦除。

4 结语

目前，肠易激综合征的发病机制尚不明晰，故治疗方案没有规范统一，没有一种药物或方案能完全有效地治疗各种类型 IBS，现阶段的主要治疗方法还是对症治疗，其中包括对患者进行疏导、饮食调整、心理疗法、解除肠管痉挛、减轻肠管扩张、改善胃肠道动力及给予抗菌消炎等[12]。中医药治疗肠易激综合征却有较好的疗效，杜晓泉教授认为此病虽病位在肠，但与三焦气化有关，中焦脾胃气机疏利是大便通畅的主要前提，以芳香气正之品助脾醒胃、益气宽中，中宽则上下皆通，气机通达，三焦各司其职，便秘型肠易激综合征方可痊愈。通过临床观察，我们发现日常生活中的一些习惯如保持良好心态、劳逸结合、加强锻炼、合理饮食、保持充足饮水量、摄入粗纤维、保持良好排便习惯等，都对预防便秘型肠易激综合征有很好的效果。