医学专业理念进化与医护职业装演变*

刘 华 段志光

在医学由一个复杂科学技术体系发展为庞大社会服务体系的过程中，医学专业的哲学指导并不只局限于整体论和还原论之间，医学专业理念围绕医护工作者和患者发生了几次愈来愈体现以人为本的核心价值的重大变化。这些变化也反映和体现在医护职业装的演变中。作为职业身份建构的重要因素，职业装是展示职业价值的必要装备，它既凸显了职业的专业与特殊性，又强化了职业的服务取向。如果假设医护职业装的演变与医学专业理念进化之间存在着正相关关系，那么，在医学专业理念进化过程中，医护职业装的演变受到何种影响？当下的医学专业理念对于医护职业装的未来发展有何影响？目前学界缺乏这方面的深层次探讨。本文拟探讨医学主客体关系变化、医学专业理念进化及其对医护职业装演变的影响，以期为医护职业装利益相关方的伦理决策提供参考。

1 医学专业理念的进化与医护职业装的理解

1.1 医学专业理念的进化

“医学随着人类痛苦的最初表达和减轻这痛苦的最初愿望而诞生，由于最初需要解释人体发生的各种现象和以人类心灵为主题进行最初的辛勤探索而成为科学。它的最高目标是解除人类痛苦，促进个人体质及种族改良。”[1]正是在这个最初愿望的感召和对最高目标的追求下，医学得以不断发展，从经验的、鬼神的、灵魂的、魔术的、僧侣的医学，到出现系统的学说、具有多个学派的科学医学、医学职业化，直至分化成多个专业的现代医学。这些发展共同构成了医学专业理念的内涵并影响着医学从业者的行为方式。在生物科技发展为基础的医护实践过程中，历史上的医学实践主客体关系在不断地变化。医学主客体关系经历了从医生主体、疾病客体，到医生主体、患者客体，再到包括医护人员在内的卫生健康工作者主体、大众客体的两次转变[2]，这直接导致了卫生健康行业工作重心的两次转移，即从以疾病为中心到从以患者为中心，再到以健康为中心。

在文艺复兴特别是工业革命以后，科学的逐步分化，极大地促进了生物医学的发展，医生开始从床边走向实验室，用大量的临床研究和科学实验去探索疾病的微观机制，医生的关注重心也逐渐从患者转移到疾病，直至发展到以疾病为重心，使其成为医护工作的主要甚至唯一语境。其实质是生物医学时代医学实践主客体的划分：医护是主体，疾病是客体。其内涵是对抗疾病，把疾病理解为生物因素。1950年，美国首先提出“以患者为中心”的理念；20世纪90年代，这一理念出现在我国官方文件中；21世纪初，这一理念被作为一种主题性的创新服务模式在我国开展，使医护工作语境发生了根本性转变，至今仍在深化之中。这一语境转变的实质是20世纪70年代生物心理社会医学模式的建立及其以后医学实践主客体的划分：医护是主体，患者是客体。其内涵是把患者作为一个生物心理社会因素的整体看待。自20世纪60年代开始，全球性的慢性非传染性疾病取代传染性疾病成为主要死因。进入21世纪，我国健康模式发生了实质性转变，“健康中国”建设成为国家战略，我国从此进入以健康为中心的时代。其实质是将医学实践主客体再次划分：医护是主体，大众是客体，这将生成新的医学实践意义。其内涵是以健康为中心的全人群、全生命周期、全社会关怀。医护走出医院，走向社会，在社会生活中充当了医疗保健提供者、保健方案决策者、健康知识传播者、社区健康倡导者、健康资源管理者、科学研究者等多种角色。这两次重心的转变和转移实质上是医护专业理念进化的结果。

1.2 医护职业装的理解

一般来讲，职业装可划分为：职业时装、职业制服、工装和防护服，本文所称职业装特指职业制服。职业装是一个具体事件，其功能是相关专业语境的反映。医护职业装是指医护工作者在医学专业工作任务场所穿着的职业制服，包括一般职业装和特别职业装，本文仅论及一般职业装。医护职业装的发展史虽短于医学史，但也经历了一个漫长的发展过程。随着医学专业理念的进化，医护职业装既在整体上发生了演变，也在微观上呈现基本元素多元化的现象，如服装材料越来越多地考虑多次浆洗、消毒，挺刮，有型等因素；服装颜色从黑色到白色的转换，到逐渐多颜色并存；服装式样随着医护职业的分类、分型、分级，从单一化走向多元化；服装的实用、防护、便携、舒适、标识、美观等基本元素在每个阶段均被保留，但随着职业装的演变也出现了改良或深化，如防护功能从防污到防菌，再到防辐射、防静电等；标识作用从职业区分，工作性质区分，到科室区分，职级区分等。目前，虽有一些关于医护职业装的专门研究[3-6]，但尚未见到关于医学专业理念对医护职业装发展影响的研究。

1.3 医学专业理念与医护职业装

医护职业装始终随着社会发展与时代变化而变化。在西方文明中，自希波克拉底时代起，医生的着装就是时尚、实用主义和象征主义的混合体[7]。护士职业装长期以来一直是存有争议的话题，也随着时代和潮流而演变。20世纪初，要求护士穿全白制服的呼声开始出现在护理杂志上，但直到20世纪40年代，每家医院的护士才开始穿全白制服。向全白制服的转变是由于大规模生产和护理作为长期职业的意识不断增强的结果[8]，当然也是护士和社会大众认识变化的结果。其实，这里也反映了医学专业理念的进化。

在这个不算太短的过程中，医学专业理念的进化已成共识，医护职业装的演变脉络清晰，特别是医学专业理念进化与医护职业装演变有着以人为本的共同遵循。这个过程的核心，是医学工作者的形象塑造和身份认同；这个核心的变化，医学专业理念和医护职业装都发挥了影响作用。那么，其中的医学专业理念进化又对医护职业装演变发挥了怎样的影响？未来可能还会发生怎样的影响？在“健康中国”建设的新语境中，这些都是值得关注和研究的重要课题。

2 医学专业理念进化对医护职业装演变的影响

制服的第一印象，可能是最强烈的专业声明[9]。医护职业装具备最基本的实用功能，同时也具有象征作用。它不仅体现了医护人员的职业形象，还有助于其建构身份认同。这些功能贯穿了医护职业装的整个演变过程，是医护专业理念进化的动态展现，也映射了医护实践中主客体关系的变化。

2.1 以疾病为中心理念下的实际功能

当下以白色为主的的医护职业装基本属于一种国际行业规范。国外医生职业装大约起始于中世纪的欧洲，起因与当时欧洲大陆暴发的黑死病有关，当时的医生们身着一袭黑色长袍，意图与疾病进行“隔离”，但缺乏有效的消毒措施，这种防护在一定程度上虽保护了医生，却因长袍上细菌的生长繁殖增加了患者受感染的机会。自18世纪末开始，生物学占统治地位，给医生的事业带来一个新的局面。19世纪六七十年代，法国著名微生物学家巴斯德发明的“巴氏消毒法”为医护防护提供了科学技术依据和支撑；英国外科医生列斯特将医生的灰色工作服改为白色。随之，医护职业装开始规范，“医生的服饰不再是白色亚麻布衫，或戴丝织无檐帽，着红色罩袍等独特服饰；他们在实验室和病房穿白色工作衣”[10]。现代以后，关于医护职业装更有了法制规定，英国《2008年健康与社会保障法》(Health and Social Care Act 2008)对医护着装与卫生的关系做出了明确的规定[11]。可见，医生职业装最基本的考量是其自我防护与形象塑造的实用功能。

护士职业装的出现，首先考虑的是护士这一新兴职业的形象建立。现代护士装起始于克里米亚战争时期南丁格尔志愿团队使用的服装规格，它具有较强的宗教意义，主要是便于在敌对双方之间借助宗教服务身份开展工作。或者说，西方国家护士的工作服起源于19世纪改革前实施护理的宗教秩序，以及弗洛伦斯·南丁格尔时期表现明显的军事影响[12]。1860年，南丁格尔在使护理成为一门学科的同时，也对此前与修女服装并无太大差异的护士服装进行了设计。同时，护士职业装也体现了医学专业的新进展、新理念，兼顾了护士的卫生防护。20世纪初，护士服装开始更多地考虑卫生防护的需要。的确，与医生一开始的一袭黑色长袍到逐渐演变成白大褂为标识的正式工作服相比，护士服装的式样和颜色发生的变化始终要更大一些。也因此，护士的着装或制服风格对护士形象的影响至今仍是一个有争议的领域[13]。但事实上，对职业装实用性的追求与传达强大的职业集体形象之间并不冲突。两次世界大战在客观上对护士装的演变起到了一定的推动作用，特别是减少制服沾血所引起的病毒传播、便于清洗、便于开展工作等功能性方面的作用较大。

2.2 以患者为中心理念的象征功能

随着社会的发展，医护职业装的防护作用和形象塑造成为一种基本功能，它在职业形象提升和身份认同方面的文化功能显示出更深远的象征意义。

2.2.1 形象提升

18世纪初，医生们改变了医院的基本性质和功用，即从提供社会服务开始转向提供原始的医学治疗；到19世纪，医院成为医学研究和教育的场所；到20世纪初，医院形象因科学技术的发展而得到进一步提升。在此过程中，医护人员的职业形象也因医学科学技术的发展及医疗服务质量的提高得到进一步的提升。其中，医护职业装的样式、材料、纹样与色彩在一定程度上超越了服装的实用功能性，而传递某种文化或者价值观。虽然设计护士服的最初原因是为了体现整洁、清洁和劳役的形象[13]，是护士职业形象的一种塑造，是护士职业认同感的一种确立，但此时的护士服有助于护士进行自我识别，使他们从定义“什么是护士”，或者“护士本身是什么”的问题中解脱出来。它允许护士保持角色约束和匿名，并放弃他们的个人身份以及个人责任。在这一点上，医生也不例外。总之，职业装在一定程度上约束了个体的行为和作风，赋予穿着者一定的社会及职业身份。

医护实践主客体关系的不断变化，使得医护职业装在演变过程中开始更多地关注医护工作者的价值观念、职业认同和自我概念。但不可否认的是，医护职业装的认同产生并生效于特定的语境之下。在以患者为中心的语境下，医护职业装需要兼顾医护患对医护职业身份的共同认同和对患者心理健康的影响，从而有助于医患关系的和谐。

然而，医护形象不一定能保证该职业的专业成就，但很有可能导致其失败。目前，不同的医疗保健专业人员和非专业人员穿着相似的制服是关于医护职业装风格最具有争议性的问题。在一些国家,医疗机构中的职工，包括专业护士、营养师、物理治疗师，甚至家政人员,都穿着类似的白颜色的制服[14]。无照从业人员的不规范工作被归咎于护理群体，而这反过来又会破坏当前和未来的护理职业的形象[15]。目前，我国大部分医院的医生、护士、清洁人员等的职业装具有明显差异，但还有相当一部分医院医护人员的着装存在着上述类似问题，使患者和陪侍人员单从衣着上无法区分他们的身份，影响了医护职业形象的提升。因此，在全球化背景下，对医护形象、自我概念和职业认同的讨论是非常必要的，这种讨论的结果可以帮助他们制定策略，以获得反映其学识和专业精神的公众形象[16]，从而搭建良好的医护患关系桥梁。

2.2.2 身份认同

在医患或护患关系中，不能绕开的一个重要概念是身份认同。因为身份认同是由冲突和困境来定义的，而非由相同之处来定义[17]。服装正是“我们对自我思考的方式”[18]，它作为物质文化的一种形式，与自我认知有密切的联系，影响并表达了我们对自己的看法。我们努力的方向，正是想通过解决医患和护患之间的冲突与困境，提高医护的自我职业认同感和患者对医护身份的认同。社会的现实是，卫生健康行业的想象社群和其服务对象的想象社群，每时每刻都在以服务和被服务的方式定义着对方，延续或改变着相互的身份认同。随着社会的发展，这种服务与被服务的方式会呈现出一种相应的，甚至是革命性的变化，职业装的换代成了应运而生的事情，职业装的内涵变化就外在地反映出来，形成一种流动的表达方式。1989年始于美国，后来被多个国家相继效仿的医学新生授白袍仪式，即是显著的例子。

服装作为人类自我特点、群体特点以及职业特点的物质载体，充当了人与周围社会之间的过滤器。服装是穿着者对自我身份的表达和展示方式，穿着者因对自我身份认知的转变而改变其服装的选择。同理，群体成员对他们社会身份的看法也会随着时间的变化而变化，与其特定的社会身份相关联的群体价值观也通过服装得以不同地表达。一定程度上，职业服装可以成为社会化和社会控制的工具[19]。

在信息时代到来之前，医护职业装是医护人员与服务对象之间的一种身份认同的连接方式。医护职业装是搭建医患之间沟通的桥梁，专业的职业形象有助于安抚患者，帮助其树立信心。从患者医学和健康问题解决的角度看，在医护职业身份认同和患者对医护身份的认同中，以患者为中心时代的内涵远比以疾病为中心时代丰富，这就极大地提高了医护职业装的文化功能内涵、增加了医护职业装的设计难度。

在信息时代到来之后，医疗咨询和诊治不再受时空局限。通过传送超声、CT、MRI、PET-CT等图片和各类化验单进行远程咨询、诊断，甚至手术已成为一种常见的诊治方式。越来越多的患者将间接地与医护工作者接触，医护职业装的存在是否还具有必要性？其对医护身份认同的影响会有什么变化？我们如果收集并开发特定的工具，选定分析软件，进行定量分析，挖掘数据意义，相信一定会得到有关医护职业装对医护身份认同的富有价值的新认识。

2.3 以健康为中心理念的多元文化功能

在以健康为中心的语境中，社会对健康的关注不再局限于医疗卫生行业，而是扩展到全人群、全生命周期、全社会和全球范围；卫生健康正从行业走向全社会；健康管理的重点从生理健康走向全面健康；卫生健康工作者的服务对象也从部分特殊人群扩展到全体社会大众；医护人员需要走出医院，走进社区和大众。如此一来，医护职业装的功能将不再囿于医护自我防护、职业形象塑造与提升和身份认同。它需要在大健康背景下，面向全社会多元文化，树立更加专业和精准的医护职业形象，以建立基于社会的医护身份认同。其中，医学组织的同质性认同和社会大众的差异认同在此背景下显得尤为重要。

2.3.1 医学组织的同质性认同

泰弗尔和约翰特纳认为社会认同和个体认同是区分群际关系与人际关系的基础。个体认同区别于他人而存在，强调个体的独特性；而社会认同则是个体对自己处于一定社会群体、社会范畴的意识[20]。社会身份认同承认身份认同过程中自我与他者、个体与社会的相互作用。在医护语境中，当下越来越多的学术共同体是医护身份认同建立过程中所涉及的社会群体和范畴。随着科学的发展、学科的丰富、专业人员队伍的扩大，医护学术共同体的权力和影响力也越来越大，他们在卫生健康工作者的行动规则、主体建构方面具有越来越多的话语权。但它们更多注重专业知识和技能方面的提升，相对较少关注服务取向方面的人文性，例如，对医护职业装与医护身份认同的关注度较少。

有研究者提出，医生所穿的白大褂是效率和卫生强有力的象征[21]。职业装作为一种职业符号，是医学语境的标识、专业角色和行业的象征，代表着专业的界限。它不仅影响着医护工作人员的个体身份认同的确立，也影响其社会认同感的确立。医护语境中，繁乱混杂的医护职业装不仅会给患者造成辨识困难，也让着装者对自我身份及职业身份产生质疑。整齐、统一、专业、现代的医护职业装有助于医护从业人员构建群体归属感和社会认同感。

社会组织中同质性认同越突出，组织中的成员越容易找到归属感，从而进一步提升其职业认同感和幸福感。这就要求医疗机构重视医院文化的建设，重视医护职业装的选择。

2.3.2 社会大众的差异性认同

在医护语境中，患者和其他被服务的大众即是与医护主体相对应的“他者”。“他者”是不同于自我的人或是不同于主体的客观存在。“他者”构成了具体的社会语境，也与“自我”主体形成鲜明的对比。自我主体与“他者”的差异性构成了身份认同的基础。斯特劳斯认为认同源于互动，由来自自我和他人的评价、个人的各种名称和经历组成[20]。体现在医护职业装中，它不仅具有医护患共同防护的实用功能，更因其与患者着装的差异性而有助于区别并建立医护的职业身份。同时，以患者为中心的社会语境对医护职业装的人文属性也提出了更高的要求，即要兼顾医护患的心理舒适。

医生专业的外观是其责任的一部分。如果患者对医生的外观感到不舒服，那么医生有责任考虑对他/她的外观进行调整或者改变[22]。基于他者与自我的这种互动，一些国家的护士已不再穿戴传统的白色制服和帽子，这是因为人们认为儿童和精神病患者更容易被穿着便服或彩色制服的护士所接近，因为他们看起来更随意，也不那么具有威胁性[23]。其实，这既是医护职业装演变的专业逻辑，也是医护职业装演变的人文逻辑。虽然医护职业装出现的初衷以自由人文主义为指导，但随着科学技术进步，它很快转变为以社会人文主义为指导，及时照顾到了患者的健康与生命体验。患者及社会大众的差异性认同可以进一步地强化医护身份认同、改善医护患关系、提升服务质量、构建良好的大健康环境。

3 医学专业新理念对医护职业装未来演变的影响

医护职业装的演变，在表面上顺应了医学专业理念的进化，在实质上反映了其自身的功能变化规律。一方面，医护职业装始终围绕的是职业形象塑造。从个体与群体关系看，职业者身着职业装时，反映的便是他们代表的这个群体与服务对象所属群体乃至整个社会其他群体之间的关系。另一方面，越来越受重视的是身份认同。医护工作者在工作实践中获得了关于生物因素、社会因素和心理因素对健康与疾病的相互转化的规律性的认识，能动地将其迁移到包括职业装改进的社会服务活动中，及时地体现了其社会属性，而社会属性才是医护工作者最根本的属性。

随着经济社会发展，医学专业出现了一种新理念，其标志是1977年美国精神医学教授恩格尔提出的生物心理社会医学模式。“健康中国”建设既是这一观念的战略升级和制度转型，又为这一观念的推行提供了强大动力。新理念的语境提示我们，当下有必要选择比医学人文更能满足这些需求的健康人文的角度，进行医护职业装未来的演变研究。医学专业的理念和行为的演进，虽然不会改变医院是医学活动主要场所、患者身体是医学关怀的主要客体的实然状态，但它会通过医护人员和社会大众观念的渐变而影响他们的工作、行为和生活方式，包括医护职业装的因应变化。那么，我们能否在保持医护职业装自我防护基本功能的前提下，围绕职业形象塑造和身份认同，顶层设计一个具有中国特色的医护职业装体系？按照医学和健康的内容主体，增加社会关系协调和对患者心理健康的影响等内容分类设计，与服装产业和企业联合打造一批中国乃至国际一线品牌？笔者认为，首先，医院是医学活动的主要场所，医护人员职业装保持白色主基调不变，妇产科、儿科、精神科、康复科、手术室等科室医护人员职业装的色调和式样可以多元化。其次，职业装的设计能否考虑到医护职业特色以及医护工作者的不同角色、资历及级别，以此来帮助树立正确、多元、清晰的医护形象，既有助于区分医护职业特点、强化医护身份认同，又有助于区分医护职业角色。再次，公共卫生与预防医学工作者的现有职业装可以从充分展现中国特色大健康公共卫生行业特点的角度进行款式和颜色的调整完善。最后，城市社区和农村医疗卫生服务网络的特点是“医防融合”的综合防治服务体系，医护人员职业装是否可以与医院的医护人员职业装有所差异，从社会大众对疾病与健康的认知角度、心理感受度和服务接受度等方面考虑，将其颜色、式样、质料等进行改变，以便与医院医护人员职业装明显区别，从而使医护职业装增加一个发挥健康促进的新功用。甚至从医护职业装健康促进新功用的角度，设计一种与城市社区和农村医疗卫生服务人员职业装相协调的医院医护人员院外工作职业装。因此，从“健康中国”建设对社会发展的影响来看，也许在若干年以后，随着医学专业理念的相应变化和医护职业装与理念内在契合的价值重塑，白大褂将不再是医护职业装的概念化模式或主要标识。