葛正行教授从痰饮论治肺胀经验撷菁

徐 杰，葛正行，刘晨珂

(1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳550003)

葛正行教授，贵州省名中医，省管专家，擅长中西医结合诊治呼吸系统疾病，尤其对中药、民族医药防治慢性阻塞性肺疾病进行了大量临床及基础研究，从事临床、教学及科研工作30余年，积累了丰硕的诊疗经验和临证心得。葛教授认为痰饮是肺胀的起始及病情进展的关键因素，并贯穿疾病始终，治法应以化痰利饮为纲，可获得较好的临床效果。现将谢教授临证经验归纳整理如下。

1 辨病论治痰饮与肺胀

肺胀是由诸多慢性肺系疾病反复发作，病久缠绵不愈，致痰饮溜潴肺间，肺失敛降，肺气胀满的一种病证[1]。本病早在《内经》中已有记载，《灵枢·胀论》篇言：“肺胀者，虚满而喘咳”[2]，言简意赅地指出其病因病机及证候表现。病性多为本虚标实，肺虚为先，继而累积脾肾二脏。葛教授认为痰饮是本病的关键因素，痰饮的产生，无外乎肺脾肾三脏生理功能异常所致，正如《素问·经脉别论》所言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”[3]，此段论述了正常水液代谢与肺脾肾之间的联系，故此三脏代谢失常，水液布化失常，则生痰成饮。痰，古时通于“淡”，指“淡荡流动”的物质；饮，指病理性质的液体，至汉·张仲景《金匮要略》才有“痰饮”一称，广义上将其分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，狭义上仅指留于胃肠的水饮。葛老论痰饮，更倾于广义之痰饮，随气上下无处不到，或阻于肺、或蕴于脾、或动于肾，留阻周身变生诸证。据其证候特点，将慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)归属于中医肺胀，诸多现代医家认为，COPD患者气道不仅处于持续性气流受限状态，还存在大量黏液分泌[4]，此气道黏液，中医谓之痰饮。痰饮留阻气道，肺失肃降，上逆则咳，气机升降失常则喘。故此，痰饮是肺胀病机之要、关键病理因素、核心病理产物。

2 辨证论治痰饮与肺胀

痰饮的产生与肺脾肾三脏功能失调密切相关。肺居上焦，开窍于鼻，合于皮毛，主治节，外邪首犯于肺，肺气郁闭，治节无权，津液聚生痰饮；脾居中焦，主运化，升清降浊，脾失健运，津液停聚则为痰饮；肾为水脏，居下焦，主水，主命门之火，肾虚火衰水亏，蒸化失宜，津液不归正化，亦可化生痰饮。正如《四圣心源·痰饮》所言：“痰饮者，肺肾之病也，而源于土湿，肺肾为痰饮之标，脾胃为痰饮之本。”[5]葛教授根据痰饮病机、形成途径及证候特点，并结合多年临证经验，将痰饮所致肺胀分为痰饮阻肺、痰饮蕴脾、痰饮动肾三型。

3 辨型论治痰饮与肺脾肾三脏

3.1 痰饮阻肺型

肺主一身之气，司呼吸，通调水道以布散津液；肺为娇脏，不耐寒热，易受外邪侵袭，如《中医临证备要·咳嗽》所云：“肺为娇脏，职司清肃，气逆则咳。”[6]若肺失宣降，水津不得布散，津聚为痰，水停为饮。主要症状：咳嗽，咳大量清或白痰，质稀易咳，伴胸满喘促，或难得平卧，喉间痰鸣有声，恶寒，发热，舌质淡或淡紫，苔白稍厚，脉浮滑。治以宣肺化痰利饮，方拟加味小青龙汤，药选：桂枝、芍药、细辛、半夏、干姜、五味子、葶苈子、制紫菀、款冬花、瓜蒌壳、紫苏叶、甘草。若初感风寒，可加麻黄、荆芥、防风疏风散寒；若咳逆上气，可加苏子、莱菔子、旋覆花降气化痰；若唇甲青紫、舌紫有瘀，可加丹参、川芎、泽兰、地龙活血化瘀。

3.2 痰饮蕴脾型

脾主运化水液，湿邪困脾或脾虚失运，水液运化异常，不能泌别清浊，如《医宗必读》有言：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈而为痰。”[7]水液留潴聚而成痰饮，故有脾为生痰之源一说。主要症状：咳嗽、咳痰，胸满脘痞，纳差，肢软乏力，精神疲惫，呕吐清涎，大便溏，舌淡胖或胖大，苔白腻，脉濡滑。治以健脾化痰，止咳利饮，方拟加味二陈汤。药选：半夏、陈皮、茯苓、白术、桂枝、干姜、枳实、金荞麦、矮地茶、紫菀、款冬花、甘草。若苔腻甚者，可加苍术、厚朴燥湿化痰；若神疲著者，可加黄芪、党参补气健脾助化痰饮。

3.3 痰饮动肾型

肾主水，统领一身阴阳，主蒸化津液，司开阖，正如《景岳全书》所云：“五脏所伤，穷必及肾。”[8]病久及肾，命门之火衰，蒸化不利，水不化气，关门失司，水津聚留则生为痰饮。主要症状：喘逆气急，咳吐涎沫，腰膝酸软，怕冷，神疲，肢体浮肿，小便清长，或伴耳鸣，舌淡少华，苔少，脉沉细无力。治以补肾化痰利饮，方拟加味金匮肾气汤。药选：熟地黄、山药、山萸肉、桂枝、附子、茯苓、泽泻、白术、牡丹皮、葶苈子、杜仲、淫羊藿、地龙、蛤蚧、五味子、甘草。若水肿较甚者，可加车前子、怀牛膝利尿消肿；若喘急者，可加冬虫夏草、胡桃肉、沉香纳气平喘；若伴头晕、口干，可加麦冬、知母滋养肾阴。

4 验案举隅

患者邓某，男，67岁，2018年12月29日初诊，既往有慢性阻塞性肺气肿确诊史。主诉：反复咳嗽、气喘5余年，复发加重1月余。本次因感寒诱发而加重，故求诊。刻下：咳嗽，咳吐大量白色痰涎，喘憋，气急，动则喘甚，胸胁满闷，难以平卧，双下肢浮肿，腰酸，小便量多频数，口唇青紫，怕冷，神疲乏力，眠差，舌淡紫，苔少，脉沉弦细。诊断：肺胀、痰饮动肾证。治则：补肾纳气，温化痰饮。方选：加味金匮肾气汤加减，药选：炮附子(先煎)9 g，肉桂9 g，熟地10 g，山萸肉12 g，五味子12 g，地龙15 g，淫羊藿15 g，蛤蚧1对，杜仲9 g，牛膝6 g，丹参9 g，锻龙骨30 g，煅牡蛎30 g，茯苓12 g，白术12 g，金荞麦30 g，苏子15 g，葶苈子15 g，甘草6 g。6剂，水煎服，3次/d。2019年1月4日二诊，诉咳喘明显缓解，痰量减少，下肢浮肿减轻，精神好转，怕冷减轻，纳眠可，舌淡，苔白，脉沉细。守方去龙骨、牡蛎，加矮地茶15 g，金荞麦减为15 g。6剂，用法同前。2019年1月10日三诊，患者诉咳嗽、喘急明显减轻，日常一般活动不受限，小便可，舌淡红，苔薄白，脉沉细。守方不变，6剂，用法同前。后随访，患者诉上述症状未再复发。

按：葛教授认为该老年患者病久肾亏，肾失温煦摄纳，水气蒸化不利，则见咳喘气急，肢肿尿多，故从肾论治，选方注重补肾敛气，化痰利饮。痰饮为有形之邪，留滞经络，阻遏气血，易生湿夹瘀，方中佐以化瘀利湿之品，使气血畅达以助化痰饮。葛教授擅从痰饮着手论治肺胀，紧扼痰饮与肺脾肾关联，巧用经方，据证加减，故可达药到病除之良效，临床应用多年，疗效亦颇佳。

5 结语

葛教授认为，肺的宣发、肃降功能失常，则水道失于通调，津液不布，凝聚为痰。肺病及脾，子盗母气，则可导致肺脾两虚。脾失健运，运化水液功能减退，则水液代谢障碍，水湿不化，湿浊内生，化痰为饮，聚集于肺，导致肺之呼吸不利，宣降失常。若久病肺虚及肾，金不生水，致肾气衰惫，肺不主气，肾不纳气，关门失司，水津聚留则生为痰饮。故而临证诊病从痰饮而论治肺胀，符合中医辨证论治的理念，且贴合临床实际，可获良效。