互联网时代数字职业精神教育的困境与对策*

李瑞丰 陈 恺 阳征悦 崔宇钒 唐锦联

职业身份形成是医学教育的主要职能之一，因此，对医务人员医师职业精神的培养成为医学教育者日益关注的话题。自2002年，美国内科学基金、美国内科医师学会基金和欧洲内科医学联盟共同发表《新世纪的医师职业精神——医师宣言》[1]，首次把医师职业精神写入到国际认可的文件当中，并成为各个国家医学教育和医师准入资格考试的重要内容。但在近20年的时间里，互联网技术的广泛使用对医师职业精神带来了极大的冲击，并逐渐形成了一个新的分支领域——数字职业精神(e-professionalism)。研究和定义数字职业精神的内涵以及讨论和应对数字职业精神对医学教育和医疗实践的挑战，应当成为互联网时代医学教育的一个重要课题。

1 数字职业精神的定义与现状

数字职业精神一词源于21世纪初，Cain等[2]对其定义是通过数字媒体体现出来的传统职业精神所要求的态度和行为，即在虚拟世界或平台中专业人员所展现出来的职业精神。与传统医师职业精神侧重于临床工作中的具体行为相比，数字职业精神更加关注医务工作者在网络上公开的信息，无论这些信息是否与其临床工作相关。而当今时代的医务人员，他们生活在信息自由共享的文化中，也乐于在网络平台中分享自己的态度和生活。Bosslet等[3]的报告显示在美国有超过90%的医生使用包括Facebook在内的网络平台；国内刘嘉祯等[4]调查有98.4%的医学生表示通过自媒体学习或关注医学进展和报道。因此，包括微信、QQ、微博或Facebook等在内的诸多社交媒体为医务人员提供了大量潜在的沟通和交流渠道。这些Web 2.0时代的应用程序本质是开放和社交的，这种“开放性”不仅指应用程序的技术规范，还包括使用过程中涉及的意识形态方面。许多程序允许个人展示和表达自己的意见，并与他人建立或保持联系，其中就涉及到医务人员自身与职业精神相关的态度和行为。

在传统的线下交流中，个人的态度、语言和其他非语言符号采用的是“面对面”的传递信息，对象和语境都十分明确。但在网络环境中，缺乏直观的观察往往无法准确地反映其真实的态度和意图。与此同时，由于年轻的医生或者医学生往往很难清楚地区分个人生活和职业生活之间的界限，其在个人网站上发表的“不专业”或冒犯患者的内容将可能会影响到患者信任。2013年有研究显示，某校70%的医学生在Facebook中有展示酗酒的照片，还有超过3个账号中存在公开的性行为、粗俗言语和泄露患者隐私的内容[5]。这些在线的信息公开都可能会造成潜在的临床和伦理困境。因此，数字职业精神的框架已超越了简单的在线交流礼仪(通常称为“网络礼仪”)，任何显示其职业态度的行为和言论都是定义一个人网络角色的线索和信号，并可以通过照片、视频、对话和其他形式来展示。与上一代人相比，当代医务人员面对的是完全不同的经历、机会和挑战，这在某些方面可能会影响其医师职业精神的形成[6]。个人思想、态度、观点和行为的广泛公开展示迫使医学教育者重新思考互联网对医学教育和医疗实践的挑战，并探索建立数字职业精神教育和培养的新框架。

2 医学教育和医疗实践中数字职业精神面临的挑战

目前，医务人员数字职业精神已经受到医疗主管部门和医学教育领域的广泛关注，Cain[7]认为，管理部门对数字职业精神的关注主要有三个方面：声誉、隐私和医疗实践/职业发展。其中声誉问题涉及到医务人员在网络环境中展现的态度、行为和职业道德对其职业身份和行业信任产生的影响。隐私问题的出现是因为社交媒体不符合患者信息安全通信的技术标准，医务人员无意识透露的信息都有可能造成患者和自身信息的泄露。而在医疗实践当中，社交媒体使用不当不仅会影响医疗效果，还有可能造成医务人员职业发展的困境。

2.1 对所在单位和整个医疗卫生群体声誉的影响

医务人员数字职业精神所关注的声誉问题在于，当个人被确定为某一医疗机构的成员时，其在网上的言论或行为能否代表这个团体的意见和态度。在Web2.0时代，确定医院和协会对其成员在线角色管理的责任和权利是一项困难的任务，但这一任务正变得越来越紧迫。Kind等[8]访问132所医学院的官方网站，了解其现有对网络媒体的管理政策。其中13所有明确的社交媒体指导建议和政策，5所定义了不可接受或强烈反对的在线行为，7所鼓励深思熟虑和负责任地使用社交媒体。俄亥俄州立大学医学中心(Ohio State University Medical Center)的《社交媒体参与指南》中规定员工不得在工作时间使用社交媒体，不能在公共网络平台以该单位名义提供工作电子邮件地址和发布意见或评论[9]。而在梅奥诊所(Mayo Clinic)，员工可以使用在线社交网络，只要它不“干扰”工作，但不能发布患者信息、法律信息和受版权保护的材料[10]。范德堡大学(Vanderbilt University)制定了一本公共媒体手册，具体描述了社交媒体的使用及医学生行为规范，还包括一个指导部门和个人建立网络页面的意见[11]。针对许多大学和医院制定的规范医务人员在线行为的政策，有些人(特别是年轻一代)认为，很多私生活的内容不应纳入数字职业精神关注的范畴。还有的观点认为在临床或教育环境之外表现出来的个人行为和态度不应该用职业精神的标准来判断。尽管从传统的医师职业精神范畴来看这种观点是可以接受的，但从数字职业精神的角度分析，一旦个人有意在网络中展示非专业态度和行为，这些态度和行为就不再是私人的，而要受到包括患者、管理人员或其他医务人员在内的更广泛群体的认同。

2009年，路易斯维尔大学(University of Louisville)一名医学生在微博中对特殊患者、堕胎和枪支管理的看法让很多人认为她对患者不尊重，甚至对特殊人群的贬低和歧视，也使她所在学校陷入了舆情危机[2]。在国内，一名以“泌尿外科执业医师”进行微博认证的成都某医院医生，尽管其微博中主要以男性病科普和医患互动为主，但真正让他成为“网红医生”的原因却是他在2016年在微博上的所谓“炫富”行为，随后其所在科室和医院都受到了广泛的关注[12]。因此，现阶段医生的网络角色和所在医院之间陷入了一种微妙的关系，一方面，很多医院期盼甚至主动包装网络明星医生来推广医院品牌；另一方面，对于医生在网上的言论或行为又抱有谨慎和小心的态度，因为在公开的网络中，没办法保证所有的公众都能够区分职业生活和私人生活，当他被确定为某一特定组织或单位的成员，医务人员的态度不仅代表其个人，甚至可以代表其所在的医院甚至整个医疗卫生群体。

2.2 患者和医务人员本身隐私保护的问题

通过社交媒体分享信息对数字职业精神最大的挑战可能来自于隐私的泄露，这一问题从主体来看又可以分为对他人隐私和自身隐私的侵犯。无论从传统的医师职业精神还是日益受到关注的数字职业精神来看，隐私权都是医疗行业强调的核心伦理原则。公众期望医务人员应坚持比非专业人员更高的行为标准，但是医学生或低年资的医生由于工作经验不足且缺乏相关的培训和指导，可能会在网络中无意泄露了患者的信息甚至发表一些不恰当的言论，或是在个人媒体平台张贴了患者的照片或者提供了患者的可识别信息而陷入法律纠纷。在一项针对全美的调查中，18.6%的被调查者看到医务人员曾在网上发布了不专业的内容，其中一些违反了患者保密的原则[13]。类似的问题在各个国家都时有发生，例如，瑞典的一名住院医生因在一家社交网站上发布了一张她在脑部外科手术中手捧着切除下来的肿瘤的照片而被停职[14]；中国陕西省榆林市某医院护士生在线直播配药过程还和网友互动，被暂停了工作[15]，等等。尽管所有的医学院校都会反复教育医学生保护患者的隐私权，但是并不是所有人都了解在线环境下保护患者的隐私的具体方法和措施。另一方面，医务人员在网络上发布的个人信息也可能对自身的隐私权带来困扰。在数字媒体时代，患者越来越习惯于在互联网上搜索关于医生的信息[16]，但令医生担忧的是，在患者通过网络搜索关于医生信息的过程中，往往会获得很多医生个人的，特别是涉及到医生家庭、婚姻、性取向和个人爱好等私密问题，未来医生在治疗的过程中越来越可能会面临这样的情况：患者带来了关于他们私生活的信息并希望在治疗过程中进行讨论，如果医生认为他们的个人隐私被侵犯了，患者可以简单地回答，任何出现在网络上的信息都是公共的。

2.3 对医务人员医疗实践和职业发展的影响

互联网技术显著地提高了医疗服务和临床教学的质量这一点毋庸置疑，但也可能对医务人员的医疗实践和职业发展产生了负面的影响。美国2011年的一项全国调查发现，1.2%的医学生、7.8%的住院医师和34.5%的执业医师收到患者或患者家属的好友申请[3]。法国一项针对内科医务主任的调查显示，53%和63%的被调查者曾受到来自医学生和住院医生的好友申请[17]。2019年丁香园联合Kantar Health发布的《中国医生/患者数字化生活报告2018》数据显示：大部分的医生曾在第三方平台进行过在线问诊，超过10%的医生表示，所在医院有建立医患互动交流平台；59%的患者通过线上问诊后会去找相应的医生线下就诊，35%的患者有被医生推荐线上问诊的经历[18]。线上的医患沟通、同事交流和师生互动已成为医疗实践和专业学习的新常态。许多患者习惯于发邮件或者短信给医生确认或更改预约，甚至在线交流病情，但实际上这种交流方式存在严重的泄密风险，更严重的是，使用这种简洁、匆忙且不完整的方式来交流病情，医生可能会因为表述不清或者没有及时回复造成潜在的医疗事故而被投诉[19]。

另外一些医生在整个职业生涯中饱受困扰的就是网络上对其执业能力和态度的“负面标签”。在自媒体时代，患者喜欢在各种社交媒体上分享自身的求医经历或寻找有关医生的执业能力的评价，但根据现实经验，在网络上能够获得的医生执业能力评价很大一部分来自患者的投诉，在面对这些负面评价甚至是诽谤时，很多医务人员特别是年轻医生遭受极大的信心打击和心理压力，并对其职业生涯和发展造成负面影响。

从同事交流和师生互动的角度，青年医生和医学生希望与他们的主管医生或导师进行在线交流，这种方式有助于他们接受更便捷的指导，很多教师也乐于在网络平台上与学生“交朋友”，但双方在如何设置在线交流的边界、保证师生的私人生活不受到过度的关注和监控，以及维护教师的专业性和权威性等问题上缺乏足够的指导。很多私人交流中表现出来的负面情绪或个人感受被纳入了对其职业精神评价的范畴，造成医务人员被医院行政警告甚至被解除聘用。

3 提升医务人员数字职业精神教育培养的建议

3.1 对数字职业精神的指导应纳入法律规范

1996年，美国政府签署了经过参议院和众议院通过的《健康保险携带和责任法案》(Health Insurance Portability and Accountability Act,HIPAA)来管理医生和患者使用电子邮件进行交流，并在2000年颁布的《隐私和安全规则》(Privacy and Security Rules,PSR)中规定，在网络中传输或接收任何有关医疗保健提供者资料、健康计划和医疗保健票据都被纳入“HIPAA覆盖的范畴”，必须遵守HIPAA法案中具体的技术指导方针[20]。未经授权在网上发布涉及患者隐私的图片、推文或短信都属于HIPAA的违规行为[21]，这些违反数字职业精神的行为后果已从学术制裁升级到吊销执业执照。此外美国医学协会(American Medical Association,AMA)2012年发布了《使用社交媒体的医师职业精神》，详细规定了正确使用社交媒体的原则、内容、管理和医疗法律等问题，部分政策摘要如下：(1)医生应了解所有环境(包括在线环境)中必须维护的患者隐私和保密标准，并且避免在线发布可识别的患者信息。(2)在使用社交网络时，医生应尽可能使用隐私设置来保护个人信息和内容，并意识到隐私设置并非绝对安全的，互联网上发布的内容可能会永久存在。因此，医生应该定期监控他们个人网站，以确保自己网站上的个人和专业信息准确，并在可能的情况下，监督其他人发布的关于他们的信息是否准确和恰当。(3)如果在互联网上与患者互动，医生必须按照职业道德准则保持适当的医患关系边界，并考虑将个人内容和专业内容相分开。(4)当医生看到同事发布的内容不符合职业精神时，他们有责任进行提醒，以便其删除这些内容或采取其他适当的行动，如果行为严重且没有采取适当行动解决，医生应向有关部门报告。(5)医生必须认识到，在线行为和发布的内容可能会对他们在患者和同事中的声誉产生负面影响，还可能会影响他们的医疗职业发展，并可能损害公众对医疗行业的信任[22]。英国的医疗卫生主管部门，如国家医学总会(General Medical Council,GMC)和国家牙医协会(General Dental Council,GDC)发布的《社交媒体使用指南》中也列举了社交媒体、数字通信和在线活动可能对专业实践产生不利影响的各种方式，提高医务人员对数字职业精神的认识[23]。尽管我国在2018年颁布了《互联网诊疗管理办法(试行)》《互联网医院管理办法(试行)》和《远程医疗服务管理规范(试行)》三部关于互联网医疗的法律法规，但更多的是对医疗机构开展互联网远程医疗的规定，缺乏对医务人员数字职业精神的具体指导，在这一方面，医学专业学会和教育主管部门也应该更多地参与进来。

3.2 数字职业精神的培养和考核应贯穿整个医学教育

在《弗莱克斯纳报告》发表一个世纪之后，世界范围内医疗环境和医学技术的变革对医学教育提出了新的挑战，2010年卡耐基教学促进基金会发表的《医学院和住院医师教育改革的呼声》(A Call for Reform of Medical School and Residency)被认为是新世纪医学教育又一新的纲领性文件[24]，在这份报告中指出，医生职业身份的形成以及职业价值观、行为和愿景是当今医学教育关注的焦点问题，数字职业精神作为医师职业精神的一个核心领域，应当被纳入医学教育的重要范畴。而在校学习阶段作为医学生职业身份形成的重要时期，通过理论教学和相关的隐形课程来培养医学生良好的数字职业精神，对其在未来职业生涯中有效地规避网络环境中的职业风险至关重要。在这一点上，欧美国家医学院校和医学教育者做了大量有益的探索和实践。Kevin等[25]在PubMed搜索了截至2014年以来公开发表的有关数字职业精神的相关文献，并总结出9项建议，具体为：(1)教育者应该教导学生数字职业精神，并帮助他们理解社交网站如何影响数字职业精神；(2)教育者应该建议学生不要在网上和现实中对自己的职业形象有双重标准，但也要帮助他们理解，在社交网络上区分个人和职业身份并不总是容易的；(3)教育者应在社交网络中保持师生关系的专业性；(4)教育者应该让他们的学生意识到他们在社交网络上的行为可能会影响他们的实践能力；(5)教育工作者应提高学生对其在线简介和在线发布信息的认识，因为这些信息将影响其他人对其作为医疗保健提供者的看法，包括潜在雇主的看法；(6)教育者应该提醒学生在发布信息时要保持克制，因为他们可能会对教师、患者或潜在雇主感到尴尬或不希望看到这些信息；(7)教育者应确保学生了解关于社交媒体上不可接受/不专业行为的指导方针和政策；(8)教育者应该建议学生使用社交网络上的隐私设置来限制公众对其个人信息的访问，同时也提醒他们不要完全依赖隐私设置；(9)教育者应该教导学生对他们的网上活动负责，接受对网上非法行为和/或不专业行为的责任。目的是协助医学教育工作者提高医学生对数字职业精神的认识。这些建议涉及医疗责任、就业能力、隐私、个人身份和职业身份的区分以及对数字职业精神指导的必要性等问题。

美国精神病住院医师培训协会(American Association of Directors of Psychiatric Residency Training,AADPRT)的Sandra[26]为精神科住院医师开发了一项关于数字职业精神教育的课程，围绕互联网环境中的医疗责任、保密和隐私、心理治疗和边界、安全问题和强制性报告、负面评价和诽谤、潜在利益冲突、学术诚信、网络礼仪和医师职业精神九个方面，引导和鼓励医学生将临床实践中的具体案例引入课程学习中。在案例讨论的过程中，教师的角色更多的是帮助医学生分析临床工作中具体的伦理困境和应对措施，提供包括官方指导方针和政策、职业道德准则以及维护在线职业身份建议的参考资料等，帮助其建立数字职业精神的意识并在未来的临床实践中及时发现和辨别可能存在的伦理风险，从而做出更加合理的行为和决策。但是在国内，对于数字职业精神的认知还仅仅停留在对医务工作者网络礼仪的要求上，我们必须认识到，互联网技术对于医学发展的影响已经超越了一种外部资源而成为当代医生自我能力的延伸。在培养一名合格医生的过程中，医学教育者有责任帮助其掌握网络时代对其职业道德和执业能力的要求，并在符合医师职业精神的框架下重新审视和定义自身的网络身份。

4 结语

“职业行为是由社会、文化和世代定义的。”目前医学教育中包括医学生和住院医师在内的大多数学习者都是数字媒体的使用者，这些年龄在18岁～34岁，依赖计算机(computer)教育、依靠互联网沟通(connecting)、重视团体(community)、善于改变(change)和自我创造(create)一代被称为“C世代(generation C)”。包括行业主管部门和医学教育者需要认识到他们对于网络的依赖、尊重其对数字媒体的态度、承认并主动应对随之而来的风险和挑战。随着越来越多的日常生活元素迁移到了网络环境中，有关在线角色和数字职业精神的问题在未来很长一段时间内不会消除。作为传统医师职业精神的延伸，随着医疗行业与网络技术进一步的融合与发展，数字职业精神的定义和内容只会不断演进，现阶段的研究只是解决这些问题的起点。