奥斯勒的生命书写及其叙事意义*

张广清 朱鸿飞 杨晓霖

叙事具有强大的人文和人际功能，它能促使主体之间更有效地实现认知上的共识。人类不仅具有使用语言的天赋，也具有讲述、创设和理解故事，从故事中寻找意义的天赋。任何叙事都是由一个叙事主体来实施的。叙事素养高的人能够处理好叙事主体与自我之间的关系，继而将这种良好的自我关系投射到其他社会、人际关系中去。每个人都能从故事的角度认识自己，医护人员除了认识自己职务，还要藉由对自我的认知，通过故事认识患者及其家属，并为自己和他人创设最好的故事。叙事医学就提供了这样一个展示医护人员叙事素养的框架，在这个框架内患者的人性得到全方位的尊重，同时，医生的人性也得到最好的展演。

叙事医学强调医护患三方叙事素养的全面提升。总体而言，叙事医学提倡“关注”医护患三大主体的故事(人际主体间的聆听)，鼓励采用换视角讲述或写作的方式“再现”不同主体的心理、身体和疾病治疗诉求(视角融合下的反思)，最终帮助主体实现身份关系的认可和“接纳”(健康关系中的共赢)。简言之，主体关注、视角再现和关系接纳是叙事素养形成的重要环节。叙事素养是人文内涵、和谐人际关系、心理调适能力、职业发展潜力和创新思维水平的综合体现[1]。那么，到底什么是叙事素养？叙事素养为什么对于临床关系如此重要？推广叙事医学的现实意义究竟在哪里？可以通过奥斯勒的故事来理解叙事素养和叙事医学的价值所在。

1 奥斯勒的故事：天堂来信与哀伤辅导

有一对中年夫妇，他们在四十几岁高龄时有了他们的第一个孩子，夫妇给孩子取名叫保罗(Paul)。然而，不幸的是，这个出生才几天的男婴却因感染疾病夭折了。夫妇俩非常痛苦，丈夫为安慰每天沉浸在悲恸之中、茶饭不思、夜不能寐的妻子，想了很多办法，都无法将妻子从丧子之痛、心悸失眠的状态中解救出来。自己承受着丧子之痛，还要照顾因此生病的妻子，这让丈夫心力交瘁，身体状况也明显受到影响。丈夫冥思苦想，悟到了一个方法，他试着以夭折的孩子的名义，从天国给孩子母亲写了一封信，诉说自己离开他们之后，在天国过着幸福的生活，请爸妈不要惦念云云[2]。天堂来信选译如下。

1893年7月1日，来自天堂的一封信

亲爱的妈妈：

我是保罗，我在这边过得很好，在跟大家一起愉快地唱着颂歌。在这里，只要在世上的双亲仍在挂念我们，仍在继续为我们祈祷，仍常讲起我们的故事，我们就可以获得每隔三四个天堂月给双亲写信的机会。亲爱的妈妈，谢谢你一直把我放在心中，让我可以给你写信。

你知道吗？我感觉自己就像一阵轻盈的风，在梦中悠游到了现在居住的地方。当我醒来，一睁开眼睛，就欣喜地发现自己身处绿意盎然的美景之中，欢快的喷泉、青葱的树木、柔软的沙发，还有一群温柔的女孩陪伴着我，带我一起玩耍。假如你看到数百个像我这样的孩子同一天到达这里，你一定会忍俊不禁。

但是我得首先告诉你，亲爱的妈妈，我们是怎么被安排到这里的。我花了好几天的时间才真正了解到其中的玄机。其实，天堂就是人世的另一面，它们合在一起就是完整的人生。我们从人世间到达天堂的某一处并非受到随意安排，而是来自美国的都在天堂的同一个地方，来自美国的马里兰州的又被安排在同一个地方，每个小镇都有在天堂对应的空间，好让新来到天堂的人能够很容易找到自己在天堂里生活的亲人。

我到达的当天，“治愈之神”阿尔泰亚(Althea)给了我两枝天鹅羽毛，上面分别写着朱力斯·凯撒(Julius Caesar)和爱玛·奥斯勒(Emma Osler)的名字。我很快知道凯撒就是你和父亲提起过的那位小哥哥，我一直都想带上他的小帽帽，但是，爱玛我就不认识了，但是阿尔泰亚告诉我，她是爸爸的小妹，我的姑姑[3]……

妻子读完信，痛哭了一场之后，身体逐渐康复，恢复了日常生活。模仿孩子口吻写信的丈夫自己也在写信的过程中从悲痛之中解脱了出来。两年之后，妻子顺利产下一名健康男婴。

故事里的丈夫是现代临床医学教育之父，约翰·霍普金斯医学院的创立者、医学教育住培模式的开创者，威廉·奥斯勒爵士(Sir William Osler，1849年～1919年)，故事里的妻子是奥斯勒的妻子格蕾丝(Grace Revere Osler，1854年～1928年)。两者于1892年结婚，第一个孩子保罗于1893年2月6日出生，2月13日去世。格蕾丝在之后的半年中深受丧子之痛折磨，身体状况急剧变差，在多方治疗效果不佳的情况下，奥斯勒于1893年7月1日开始以保罗的名义从天堂给格蕾丝写信。信中提到的凯撒是格蕾丝1877年在第一段婚姻中的早产子，一出生便夭折。1895年，奥斯勒与格蕾丝的第二个孩子爱德华(Edward，1895年～1917年)降生。

奥斯勒代表的是他所处时代的最高医学水平，奥斯勒使尽浑身解数，即便运用当时最先进的技术和药物，全力救治，仍然无法打败疾病，无法救活自己孩子的命。此外，如果只是依赖药物，自己妻子由于丧子引发的身体疾病也无法治愈。因而，身为医生的奥斯勒万分痛苦，发出“医学是不确定的科学与可能性的艺术”(medicine is a science of uncertainty and an art of probability)这样的感慨。既然依赖作为科学的医学无法解决心身问题，那就只能依靠患者周围的人，包括患者家属和医护人员的叙事素养帮助解决。

然而，20世纪末开始的科学至上和技术至上主义使大家都忘记了“医学的不确定性”。临床医学发展至今，人类的生老病死似乎被彻底“医学化”，现代技术给我们造成“医学万能”的错觉，导致我们对于死亡过于陌生，忽略了每一个人都必须面临死亡的现实[4]。医生千万百计通过药物和手术去“治愈”它，而对于患者家属而言，似乎每一个患者医治无效去世，都是一场意外，因而，伤医事件时有发生，医疗纠纷频频不断。但是，医生并非神，更非万能的上帝，不可能包治百病、药到病除，更不能让人类永生不死。在这场对“医学”产生严重误解的“意外”中，患者、患者家属和医护人员都成了受害者。

“病来如山倒，病去如抽丝。”故事里，作为居丧者的妻子与突然离世的孩子之间的依恋关系和叙事连贯性都被中断。妻子身体上的疾病由丧子这一突发性应激事件造成，是心理威胁在身体上的具体表现，因而仅靠药物无法治愈。关注全人健康和叙事价值的叙事医学认为，每一种疾病，每一个病理过程，每一种临床表现都不是孤立存在的，而是诸多因素共同作用的结果。抽丝的过程需要医护及患者家属的共同参与，在对其进行“技术性帮助”的同时开展“存在性照护”。通过存在性陪伴、情感性陪伴和关系性陪伴将患者从存在性孤独、情感性孤独和关系性孤独中解救出来，这是一门需要医护人员掌握的叙事艺术。

奥斯勒是掌握了这门艺术的叙事医学践行者。事实上，居丧者的哀伤历程就是一个通过创设故事空间来重构人生意义的过程。格蕾丝的丧子故事是一个禁锢在过去的故事，而奥斯勒的天堂来信所构建的故事是一个面向未来的故事，妻子会在阅读了信件之后，对未来的信件有所期待，不让居丧者与逝者之间的故事立即中断，而是通过天堂来信去见证和续写，在这一过程中帮助作为居丧者的妻子逐渐接受丧亲的事实。

2 故事的力量：叙事素养与意义构建

当代叙事理论普遍认为，叙事是建构了关于事件的一种说法，而不是描述其真实状况；叙事是“施为的”而非“陈述的”，是“创造性的”而非“描述性的”。在这个故事里，信件的公开叙事者是夭折的孩子，但是真实作者、实际的叙事者或者在信件中隐含的叙事者却是奥斯勒。这本身就是一种虚构，信件的叙事策略和内容始终指涉文本之外的作者，亦即奥斯勒的叙事素养。虽然奥斯勒为妻子创设的故事是虚构的，但故事的意图不在于欺骗，它并没有改变事实，改变的只是我们看待世界的视角，通过故事改变当事人的情绪，从而构建生活下去的意义。

从奥斯勒的故事中，可以理解到作为患者家属或医护人员如何创设一个能够让患者愿意走进的故事空间，帮助患者重新构建人生意义，战胜疾病。《说故事的力量：故事讲述的激励、影响与说服艺术》(TheStoryFactor：Inspiration,InfluenceandPersuasionthroughtheArtofStorytelling)的作者安奈特(Annette Simmons)指出：人类历史最古老影响力的工具是创设一个好的故事。好故事会像一把利斧，敲破我们心中那片冰封的海洋。

叙事素养能够帮助临床语境下的多方主体之间构建“同声相应，同气相求”的生命共同体关系[1]。对于患者而言，有的时候，上帝关上他的世界的一扇门时，也会把所有窗户都钉死。没有别人的帮助，无法走出封闭的世界。一个人在身心失衡(失神)的状态下，心中恐慌无助，亟需精神上的支持和情感上的关怀，所以作为倾听者的患者家属角色不可或缺。

在这个小故事中，随着保罗的去世，奥斯勒的妻子与孩子之间的故事就戛然而止，作为居丧者的患者与逝者之间的叙事如果没有人能够帮助他/她一起见证并续写，那么，居丧者的意义世界就会突然断裂。奥斯勒医生具有非凡的叙事想象力，他能够换视角进入妻子的情感世界，理解妻子的伤痛，又能进入夭折的孩子的角色，创造性地使用夭折孩子的叙事语言，创设了孩子在另一个空间里愉快存在的生活点滴。

故事可以改变情绪，而情绪可以改变思维。故事不会告诉人们应该怎么做，但是当人们在做选择的时候，故事可以有利地影响人们的想法。《故事的力量》(ThePowerofStory)的作者洛尔(Jim Loehr)，也在告诉我们“人生，要活对故事，改变故事，就是改变命运”，也就是说，要将让我们悲伤痛苦的故事转化为对我们人生有正向意义的“新故事”。

事实上，主体的故事并非一成不变，而是处于时时修订之中。奥斯勒创设的故事显然比现实生活中丧子的悲恸故事更能让妻子接受，更能抚慰她的内心，因而在两者之间，奥斯勒的妻子选择进入了同时作为医生和患者家属的奥斯勒为她创设的故事中。奥斯勒为妻子开启了从旧故事迈向新故事的契机。事实上，格蕾丝通过天堂来信的故事创设增强了面对生命的不确定性的弹性。格蕾丝63岁时，上文提到的另一个孩子爱德华作为英国皇家炮兵军官在一战中不幸阵亡，年仅22岁。有了天堂来信的经历，格蕾丝虽然悲痛万分，却没有被打垮，因为天堂来信的故事已经进入她的潜意识，她反过来安慰奥斯勒，最终活到74岁。

而对于奥斯勒而言，在某种意义上，他本人也在创作天堂来信过程中，成为故事创设的受益者。在这个故事中，奥斯勒经历的是治疗性叙事写作，他在叙事过程中，充分地表达了压抑已久的情感；在写作过程中，奥斯勒记忆中糟糕的丧亲经验转换为可接受的清晰意识，积极的生活片断重新回归主导叙事，建构一个有关丧亲事件的新的叙事版本，从而改善了自己的心理感受。与此同时，奥斯勒也认识到了生命的脆弱性和医学的不确定性，在之后的医生职业生涯中，对患者和患者家属更富有同理心。

作为人文主义医生，奥斯勒为其他患者创设故事的例子不胜枚举[1]。然而，奥斯勒的叙事素养是从哪里来的呢？奥斯勒对爱比克泰德的论说、马可·奥勒留的沉思、托马斯·布朗的著作以及托马斯·卡莱尔等人的哲思的广泛阅读，都为他的叙事素养的提升打下坚实的基础。奥斯勒告诫医生每天阅读人文书籍，尤其是叙事性作品，还列出枕边书清单。奥斯勒认为，医学是一门艺术，在熟知科学知识的同时，必须辅以人文艺术智识，用生命的诗句来鼓舞例行的诊疗工作，才能让临床实践充满创造力和激情。他将人文视为“荷尔蒙”和实现关怀与共情的“酵母”[5]。他大量阅读有关生老病死的故事，藉此拥有了极高的叙事素养。

3 故事的力量：叙事素养与临床关系

好的叙事素养有利于建立和谐医患关系。故事里，奥斯勒既是患者，又是患者家属，因为作为孩子父亲，他一定也因丧子而心身俱伤，但他同时也是医生。奥斯勒的叙事素养让自己能够在三个身份之间自由转换，更好地理解不同主体的内心和情感。可以试着将故事移置到普通医患之间：A患者因身体各种不适入院，C医生成为其主管医生。根据A患者的体检报告，C医生起初也用了各种药物，如改善肠胃功能、提升食欲的药物，治疗失眠、改善睡眠的药物，治疗心脏、改善心悸的药物等，但没有起效，患者仍身体不适，日渐消瘦。

这时，C医生开始思考药物不起作用的原因。因为他曾读过契诃夫的《出诊》，联想其中患者的情况，他突然意识到自己只是了解了A患者的身体的相关数据，而没有了解过受病痛困扰的患者本人的故事，因而，C医生开始转向与A患者进行面对面的交流。C医生耐心地聆听了A患者的故事，其中“丧子之痛”是故事的重要情节。听完故事之后，C医生根据A患者的心理状况，以A患者孩子的名义写了一封信给A患者，让孩子向妈妈讲述自己在另一个世界里的日常点滴。A患者看了信后对死亡有了不一样的认识，并在这个故事中找到了慰藉，最后，在没有继续使用药物的情况下身体康复出院了。A患者不但没有因起初C医生开的各种无效药物而去投诉他，还对C医生心怀感激，全程没有出现任何医疗纠纷，一年之后A患者的第二个孩子健康降生，还与C医生分享了这个喜讯，并对C医生当时的用心帮助表示感谢，这个小故事结局更加皆大欢喜！

奥斯勒说，“医护人员应该从日常病房工作中接触的平凡人身上，感受他们的情感与喜悦，他们的忧伤与悲痛”，“一个好医师会治疗疾病；一位伟大的医师却会医治一个为疾病所苦的人”。因为一味地专注于疾病，只会剥夺医师的人性，成为只会看病的机器人[6]。一直在强调医护人员对患者的“责任”，而事实上，“责任”一词的英文就是一种“回应的能力”(response+ability)。因此，要回应患者的痛苦、回应患者的故事、回应患者的需求。

著有《故事的呼唤》、在20世纪七八十年代被誉为“美国最具影响力的在生精神科医生”的罗伯特·科尔斯(Robert Coles)医生则认为：“每个生命都有它本身的奥秘和它本身要说的故事。” 科尔斯之所以如此重视主体的故事，也源于导师路德维奇(Alfred O.Ludwig)的重要影响。路德维奇说：“来寻求我们帮助的人带来的是他们的故事。他们希望能好好说出这些故事，让我们了解关于他们生命的真相。他们希望我们知道如何正确地诠释他们的故事。我们必须记得，我们听的是‘他们的故事’。”

奥斯勒的故事告诉我们，作为医生，我们应该去学习一门古老的功课——倾听。对任何一个人而言，包括患者，他们内心中更深层的需求是“渴望被倾听”和“渴望被回应”。也就是说，患者在呼唤我们进入他们的生活故事中。当我们带着倾听故事的耳朵时，患者也会愿意将自己的故事回馈给我们，尽管有些时候，这种故事的交换并不如预期中地快速，但既然交换已经发生，我们需要做的就是静静等候与患者的故事激荡出最光亮的火花。

倾听故事并与患者进行故事交换，藉由故事的穿透力，医患才能合力推倒隔在两者之间的高墙。正如安奈特(Annette Simmons)所言：影响需要时间，影响从不是单一的行动，而是像故事一样，是一个有开始、中间和结束的过程。我们必须尽可能储备自己的叙事素养，让我们能够随时为不同患者创设不同的故事，也随时能够对同一个患者在一个故事行不通的状况下，及时改变故事策略，唯有如此，我们才能对患者产生持续影响，见证和续写他们的故事，进而改变他们对生命的认知，重新振作起来。

事实上，当医生用温暖友善的目光、同情智慧的叙事性语言和理解包容的态度去聆听患者的故事时，和谐的医患关系就建立起来了。因为疾病本身就是一个故事，患者有眼泪要流，有故事要诉说，有情绪要宣泄，有心理压力要释放。临床实践表明，医患之间良好的叙事沟通本身就是治疗。对于慢性病和重症患者而言，患病意味着日常生活结构出现断裂，在突遇的暴风雨中突然失去一直在指引人生之路的生命地图。这时的患者故事也遭遇了“叙事触礁”，不知道自己的故事将去向何方。具备良好叙事素养的医护人员能够帮助他们弥合这个断裂，在患者及其家属重新认识生命意义之后，他们就有能力去战胜暴风雨带来的各种灾难。

4 结语

从以上几点启示来看，叙事素养是广大医务工作者应该具备的人文修养。叙事医学将叙事能力概括为“认识、吸收、解释”疾病的能力[6]。故事能够唤起人性中最柔软的部分，叙事医学是由具有叙事素养的医护人员和患者本人及其家属遵循叙事规律共同参与临床过程的一门交叉性学科。叙事医学总是强调“治病”过程是“医护患”及患者家属多方共同参与的过程，而非单纯的医护参与，因为故事本身也是重要证据。事实上，在循证医学时代的医疗资源中，最重要却被利用得最少的资源正是患者的故事。

叙事医学注重的是医护人员“由内而外”的软实力。叙事素养良好的医护人员能够帮助患者将无法避免的疾病和伤痛化作积极的力量。正如美国医学现象学家莱德(Drew Leder)[7]针对当代医学的去人文化趋势提出：“临床医学不应被理解为纯粹的科学，而应理解为一种阐释事业，亦即在临床实践当中绕不开的是对文本的解读和阐释。”叙事医学引导我们理解到，经由疾病和伤痛，我们获得了把注意力带回到“内在”的机会，我们可以反思自己的过去、现在以及未来的人生，在医护人员和家人的帮助下，通过故事续写或改写寻找更积极的人生意义。

通过这个故事可以了解到，从叙事医学的角度而言，医学是一门综合性的艺术，它集细读的艺术(通过文本细读培养细致观察能力，从表象下诊察出隐藏的蛛丝马迹来诊断疾病的艺术)、聆听的艺术(主动聆听患者身体和情感特有节奏的艺术)、想象力的艺术(调整自己的叙事方式，根据不同患者的个性化故事，使用生活世界语言想象式地为其创设更利于身心恢复的故事空间的艺术)、同理心的艺术(设想自己处在患者或患者家属位置时，在身体、情感和人际关系上会存在的困境，将同理心转换成更好的照护方式的艺术)于一体。

这封奥斯勒医生运用想象力创作出来的天国来信的原稿，至今留存在加拿大的麦吉尔大学医学院图书馆中，如果有机会阅读信件的全文，一定会感慨奥斯勒具备非常高的叙事素养，确实不愧为所处时代最伟大的人文主义医生。透过这个小故事，笔者获得了关于医学本质、临床关系和精准治疗方面的许多启示。在“医学是不确定的科学与可能性的艺术”的基础上，也可以将医学实践理解为需要科学技术知识和叙事人文素养合力的“应用型科学和关系性艺术”(an applied science and a relational art)。