陈德宁教授宏-微观结合辨治男科疾病经验

古宇能

(深圳市中医院 男科，广东 深圳 518033)

中医学理论体系的基本特点之一是辨证论治，其是中医诊断和治疗疾病的重要依据，已被历代医家广泛认可和传承。传统的辨证方法是以“望、闻、问、切”为查体途径，探求患者临床证候和体征，并依据中医理论，对四诊收集到的个体资料进行辨别、分析、综合，判断，以确定其属于哪种“证”的思维过程，又称为宏观辨证。微观辨证最早由沈自尹院士提出，指在传统辨证方式的指导下，借助现代科技成果，深入到细胞、分子、免疫、基因调节等微观层次进行辨证分析的一种全新体系[1]，其既根植于以“四诊”为基础的中医经典宏观辨证，又吸收了现代医学的发展成就，是对中医辨证体系的拓展和深化。

陈德宁教授为中华中医药学会男科分会副主任委员，深圳市名中医，从事男科临床三十余载，临床诊治男性疾病经验丰富，在中西医结合辨证治疗男科疾病方面颇有建树，笔者跟师临床多年，受益匪浅，现整理其典型病案介绍如下。

1 男性不育症案

某患者，男，36岁，因“婚后2年未育”来诊。自诉性欲及勃起功能正常，身体感觉无明显不适，婚后有正常性生活，妻子身体检查亦未见异常。查体见男性生殖器及副性特征正常，舌淡红，苔薄白，脉滑。精液常规分析(CASA)示：精液量1 mL，质稀，色淡。精子密度12×106mL，前向运动精子比例25%，活动率38%。前列腺液检查、睾丸精索静脉彩超及性激素均未见异常。诊断：男性不育症(脾肾不足，阴阳两虚)，治以健脾益气、生精填髓、平补阴阳为法，方选五子衍宗丸合龟鹿二仙胶加减，处方：熟地20 g、山茱萸10 g、淮山20 g、枸杞子10 g、菟丝子20 g、党参20 g、茯苓10 g、五味子10 g、覆盆子20 g、龟板胶6 g(烊化)、鹿角胶6 g(烊化)、淫羊藿20 g、仙茅10 g、肉苁蓉10 g，陈皮10 g。14剂，水煎，日1剂，早晚分服。二诊：患者自诉服药后性欲有所增强，晨勃现象明显。效不更方，继服原方48剂。三诊：患者精神、性欲如常，身体轻便有力，舌淡红，苔薄白，脉平。复查精液常规：精液量1.5 mL，质地均匀，色乳白，前向运动精子比例30%，活动率52%。继服上方巩固治疗。半年后随访已得一子。

按：男性不育症在祖国医学中属于“精少”“精冷”“无嗣”等范畴，历代医家多认为是“命门火衰”“气血亏虚”“湿热瘀阻”等所致[2]。陈教授指出：男性不育症多源于精液质量异常，包括少精子症、弱精子症、畸形精子症、精液液化障碍、黏稠度过高等[3]。应用传统的辨证方法往往遇到诸多困难，例如病史叙述不详；舌象、苔象因饮食影响难以观察准确；患者合并有多种疾病而且服药众多以至于临床表现多样化；更有甚者，实验结果已经显示生育力有异常而患者却自觉安然无恙，舌脉亦无异常表现，让医者无所适从。引用微观指标特别是精液质量分析中的各项参数实施辨证，可在“诸内”尚未形“诸外”之时即可把握疾病的本质，及时对病症进行干预。

此案患者并无明显症状及异常体征，依据四诊所获取的线索有限。根据《内经》中“阳化气、阴成形”“阳主动、阴主静”之理念，精浆和精子属有形之物，静而为阴，为肾精所化生；脾主运化，为后天之本，气血生化之源，肾所藏之精有赖于后天的充养，所以精液量和精子密度减少责在肾阴不足和脾肾两虚；精子活动率和前向运动比例属动态之象，动而为阳。活动能力为肾气所化生，精子运动全赖肾阳化气推动实施，所以本案精子活动率下降症责于肾阳不足；脉滑为脾虚生湿之象。根据以上理论本案最终辨证为“肾精不足，脾肾两虚”，故确定益精填髓、健脾益气、阴阳同补的治法，投以平补阴阳，益肾生精之品终获良效。

2 慢性前列腺炎案

患者，男，29岁，未婚，因“发现精液黏稠呈团块状3年”来诊。就诊时并无明显不适，只是强调近年来精液质地黏稠不化，尿道常有颗粒状分泌物排出，偶见尿频、尿后不尽感，但症状不严重，无性功能障碍，故迟迟未就医。查体见前列腺饱满，有压痛，舌淡红，苔薄黄，脉滑数。前列腺液常规显示：量少，颜色较深，质地黏稠呈脓状，气味秽臭，镜检见白细胞和颗粒细胞增多、凝集，pH=7.4。精液分析显示精液60min不液化。诊断：精浊(湿热蕴结，热盛酿脓)，治宜清热解毒消痈，方选五味消毒饮合五禽汤加减，处方：连翘10 g、白芷10 g、败酱草20 g、红藤20 g、金银花10 g、野菊花10 g、鱼腥草20 g、川牛膝10 g、蛇舌草20 g，7剂，水煎，日1剂，早晚分服。二诊：患者自诉服药后排尿较顺畅，无尿等待，尿后不尽感，尿道口红。复查前列腺液常规显示：前列腺液增多，容易排出，质地黏稠，色黄，镜检见白细胞增多，卵磷脂小体减少，考虑已脓出毒泄，余留湿热蕴结下焦，治宜清热利湿、方选萆薢分清饮合八正散加减，处方：车前子20 g、淡竹叶10 g、萹蓄20 g、滑石20 g(包煎)、川萆薢20 g、土茯苓20 g、薏苡仁30 g、莲子心5 g、黄柏10 g。7剂。三诊：患者诉精液质地已较为均匀，少见团块聚集，无尿等待，无尿频尿急，唯有疲劳时有尿余沥感。肛门指检发现括约肌松弛，考虑合并气虚下陷之征，守上方加生黄芪30 g、升麻5 g、柴胡10 g以升阳举陷，再服用10剂后病好如初。

按：慢性前列腺炎属于中医“精浊”范畴，在男科疾病中占有较大比例。陈教授认为：该病病程长，起病隐匿，初期往往没有典型的症状，如果不参考相关生化指标容易被忽视，引入实验室指标可早期发现病症，争取治疗主动性。本案患者查体只见脉象有湿热之嫌，症状和体征却不典型，根据前列腺液颜色、质地、体积、及镜下脓细胞增多、酸碱度异常的特点进行微观分析则豁然开朗——符合“湿热蕴结，热毒酿脓证”，所以采用清热利湿热兼解毒透脓法后药到病除，后期根据肛门松弛无力特点加以益气提升之法更是起到画龙点睛之妙。故陈教授常嘱咐吾辈诊查要根植于四诊，同时把握好实验检验细节，其效乃彰。

3 男性勃起功能障碍(ED)案

患者，男，43岁，因“性生活时勃起不坚1年”来诊。患者平日生活较为安逸，嗜烟、酒和肥甘厚腻，疏于锻炼，1年前性生活时出现阴茎勃起不坚，或勃起后随即疲软，无法完成性交，妻子埋怨不已。自诉性欲有所减退，运动后感肢体乏力，畏寒、恶风，其余无明显不适。发育正常，形体肥胖，外生殖器未见异常。舌淡红，苔黄厚腻，脉沉、滑。血泌乳素升高(82 ng/mL)，睾酮降低(6.3 nmol/L)，总胆固醇升高(6.5 mmol/L)，全血黏稠度升高。诊断：阳痿(肾阳不足，痰凝血瘀)，治宜补肾助阳，化痰逐瘀通络。根据先驱邪后扶正原则，方选血府逐瘀汤加减，处方：桃仁10 g、红花5 g、柴胡10 g、当归尾10 g、生地黄10 g、桔梗10 g、枳壳10 g、赤芍5 g、川芎5 g、白芥子10 g、川牛膝10 g、地龙5 g。7剂，水煎，日1剂，早晚分服。并嘱患者清心寡欲，调理身心。二诊：患者自觉肢体轻便少许，早晨晨勃现象增加。舌淡红，苔薄黄，脉沉。方选右归饮合斑龙丸加减，处方：熟地黄20 g、山茱萸10 g、淮山20 g、枸杞子10 g、菟丝子20 g、鹿角胶6 g(烊化)、龟甲胶6 g(烊化)、川牛膝10 g。14剂。三诊：患者性欲明显增强，四肢有力，精力旺盛。性生活时阴茎勃起坚硬、持久，性快感强，妻子也甚为满意。宜趁胜追击，续上方7剂巩固疗效。

按：男性勃起功能障碍指性生活时男方阴茎不坚挺，无法进入女方阴道而导致性交失败。陈教授指出：临床上常见因性腺功能低下、高泌乳素血症、甲亢或甲减、糖尿病、高血脂等造成的ED，应完善相关检测，包括生殖内分泌激素、甲状腺激素、血糖、血脂。睾酮属“阳”，理由有3点：①睾酮是男性最主要的雄激素，对男性勃起功能和精子的形成有关键作用；②睾酮与男子第二性特征的形成有密切关联；③血清睾酮含量在白昼与夏季较高[4]，这时期正是阳气正旺之时。雌二醇、泌乳素属“阴”，因为这两类激素与女性发育和经带胎产关系较密切，再者血泌乳素在阴气最盛的夜间含量最高而日间较低[5]。睾酮含量减少或泌乳素、雌二醇含量升高可导致男子乳房发育，性欲降低，勃起功能出现障碍，符合“阴长阳消”之规律。本案患者性欲减退，畏寒、恶风之宏观表现辨证为阳虚症，加上睾酮含量降低这项微观标靶，“肾阳虚”“气化不足”确定无疑。脂代谢异常亦是ED危险因素，血清胆固醇升高可造成动脉硬化，影响阴茎血管内皮细胞功能[8]；血黏稠度升高及血小板凝集可引发微循环障碍，造成阴部内动脉、海绵体动脉狭窄，勃起时海绵体血液灌注不足而导致ED，所以胆固醇和血黏稠度升高等检验指标异常应辨证为痰湿内蕴、瘀血阻络。综合实验室检查结果，本案归于“肾阳亏虚合并痰湿瘀阻”之证，投以活血化瘀及温补肾阳之品而获疗效。

4 血精症案

患者，男，33岁，因“性生活时精液带血2年”来诊。患者2年前无明显原因出现精液带血，初起呈鲜红色，后逐渐转为暗红色或棕褐色，曾服用多种抗生素及中药治疗，病情反复。自诉身体感觉无恙，查体亦未见异常体征，舌红而干，苔薄黄，脉细数。精液呈暗红色，黏稠，气味腥臭，夹杂血块。镜下观察显示：除了可见大量的红细胞和血小板，还发现白细胞增多，聚集成团。前列腺指检有触痛，腺体饱满光滑，EPS常规显示：白细胞增多(满视野)，可见脓球，颗粒细胞增多，pH值升高至7.5。中医诊断：血精症(肾阴亏虚，湿热蕴结)，治宜滋阴补肾、凉血止血兼清利湿热，方选知柏地黄汤合二至丸加减，处方：生熟地各20 g、山茱萸10 g、淮山20 g、茯苓10 g、泽泻10 g、丹皮10 g、知母10 g、黄柏10 g、女贞子20 g、墨旱莲10 g蒲公英10 g、红藤20 g、连翘10 g。水煎，14剂，日1剂，早晚分服。嘱患者节制房事，清心寡欲，清淡饮食。二诊：喜闻房事后精液颜色已经转为黄褐色。效不更方，巩固治疗2周后血精消除。

按：血精症指精液中可见血液，或镜下可见大量红细胞，多数是由于泌尿生殖系统疾病导致，包括精囊炎、尿道血管畸形、前列腺炎、射精管囊肿等[9]。陈教授指出：按照传统观念，“肾阴亏虚，水不制火，相火旺盛迫血妄行”为血精的基本病机。本案依照患者舌红而干，苔薄黄，脉细数不难看出阴虚火旺之象，而精液镜检和前列腺液镜检发现大量脓细胞和颗粒细胞，聚集成团，酸碱度异常，微观辨证之下确立“湿热蕴结”之证，须攻补兼施，扶正祛邪。故治宜在滋养肝肾之阴精、凉血止血基础上佐以清热利湿解毒之蒲公英、红藤、连翘，使阴阳调和、气血平正而愈。

5 结语

随着现代检验技术的发展，男科疾病也逐渐得到更深入、全面的认识。微观辨证是对“四诊”的延伸和拓展[10]，其应用已经涉及大多数领域，男科学也不例外。陈教授指出：传统辨证方法经历了千年的传承与发展，微观辨证则是刚刚起步的新兴事物，需要我们通过不懈努力以构建完整的理论体系，发扬辨治特色，提高辨治水平。临床应用需要注意以下几点：

首先要认清微观辨证的本质。微观辨证法虽然是以西医检验指标为辨证标靶，但本质是中医辨证法则，是以中医学基础理论指导下的新方法，不能违背传统辨证的各个要素，例如男科学中的内分泌激素水平、前列腺液的指标、精液质量、组织形态等仍要分门别类归入气、血、阴、阳范畴，这种方式我们可称为“新瓶装旧酒”，也是中西医结合的一种体现。临床中不能脱离中医法则去看待各类微观指标，否则所得就是“无源之水，无本之木”，对中医男科的发展、创新毫无益处。

其次微观指标也有主次之分。男性不育症与先天发育不全、精索静脉曲张、慢性前列腺炎、附睾炎等疾病有关，上述疾病既可以单独出现，又可能同时出现或先后出现，牵涉的检查参数也就不止一个。即使同一种疾病也可能涉及多项实验室检查，由此产生多个生理、生化结果。我们应该结合患者的病史、症状、体征抓住主要矛盾，从而对待众多微观指标时有所取舍，治法有所侧重。

再次要认识到微观辨证与宏观辨证的优劣性，辨治过程中扬长避短。传统的辨证方法能反映机体某一阶段的病理状况，具有整体性，但因其依赖“四诊”，面对现代社会复杂的疾病谱常陷入“无证可辨”的境地；另外对疾病的变化、发展的预见性差[11]，例如男性染色体异常相关的不育症、泌尿生殖系统隐性感染等“有病无症”的问题，宏观辨证不能对其作出合理的解释。微观辨证体系的建立能使辨证具有了“定量”“等级”的概念，从而对疾病的动态发展、诊疗的疗效、疾病的预后作出更令人信服的评判[12]，但其也存在局限性，主要在于孤立的检验指标不能反映疾病某一阶段的生理、病理状态，存在片面性，部分化验结果“证”的归属不详。所以需要结合宏观辨证和微观辨证共同来揭示疾病的本质，方可提高临床治疗效果。