临床护理颅脑外伤术后吞咽障碍训练与K点刺激联合吞咽摄食管理的研究进展

盘丽华,张传东,莫喜萍,仇洪,韦叙,冯磊,韦继明

吞咽障碍是食物不能正常经口摄入而使机体不能获得维持生理功能所需的足够营养物质和水分[1]，是颅脑外伤后常见的症状之一，发生率高达70%，亦是颅脑外伤预后的独立危险因素，严重者可引起患者窒息、噎食[2]。颅脑外伤术后吞咽障碍的发生与皮质吞咽中枢、延髓中枢模式发生器、吞咽颅神经核团和小脑4个支配吞咽的神经有关[3-4]。颅脑外伤术后吞咽障碍的发生机制主要是中枢神经系统受到损伤，进而引起吞咽功能一连贯多阶段损伤而出现的各种症状[5]。颅脑外伤患者吞咽功能障碍部位主要在口腔、咽喉部，咀嚼肌和舌肌训练、吹气训练、发声练习、吞咽反射能力训练和喂食训练等早期康复护理可以促进颅脑术后吞咽障碍患者吞咽功能的康复[6]。我们通过查阅文献，对颅脑外伤术后吞咽障碍训练及K点刺激联合吞咽摄食管理在颅脑外伤术后吞咽障碍的应用研究进展进行综述，为患者的康复护理提供科学的参考依据。

1 吞咽障碍早期识别

早期识别吞咽障碍能有效预防患者因吞咽障碍引起的误吸、肺部感染等并发症，并能较早决定患者下一步的治疗和康复计划[7]。护士24 h与患者密切接触，因此，护士被公认为是筛查和识别吞咽障碍患者的最适合人选。近年来，国内外学者研制出众多适合护士筛查和识别吞咽障碍的评估工具[8-11]，临床上常用的方法为反复唾液吞咽测试(Repetitive Saliva Swallowing Test，PSST)、标准吞咽功能评定量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)、洼田饮水试验(Water Swallow Test,WST)等。PSST是一种观察引发被检者随意性吞咽反射的方法，若PSST测试吞咽功能异常可判定患者有吞咽障碍，不需进行SSA和WST测试；PSST测试吞咽功能正常者则继续进行SSA中前两个步骤的评估。SSA总分为18～46分，分数越低，说明被检者吞咽功能越好。此表分三步评估：第一步评估被检者意识、控制头颈和躯干、控制唇(唇闭合)、声音强弱、呼吸方式、自主咳嗽和咽反射；第二步让被检者饮水约5 ml，评估口角流水、吞咽时有反射的喉部运动、哽咽、咳嗽、声音质量等吞咽功能情况，重复3次，若被检者不能顺利完成则停止评估，评定为5级，若2次以上顺利完成则进行第三步；第三步让被检者饮水约60 ml，评估是否能够全部饮尽及哽咽、咳嗽、声音质量等吞咽功能情况。WST是观察被检者饮温水30 ml的呛咳情况和所用时间，可以和SSA第三步骤同时进行。

2 吞咽障碍的吞咽功能训练

颅脑外伤是由于头颅受到外部暴力作用而致软组织损伤、脑损伤及颅骨损伤等症状，常合并存在[12]。现代医学认为，脑外伤后随着脑水肿减轻、循环代谢改善、坏死组织吸收，中枢神经系统的可塑性逐渐占据优势，通过次要通路开放或功能重组，脑功能在一定程度上可以再塑[13]。吞咽功能训练是利用神经促通技术、神经元再塑原理，口唇、面颊部和舌咽肌的主动和被动运动，提高神经系统兴奋性，增加构音和吞咽器官的血液循环，使咽部肌肉的协调性和灵活性得到改善，促进咽部肌肉收缩，形成正常的吞咽模式，防止发生咽下肌群废用性萎缩，促进吞咽反射灵活性提高、咽后壁及口腔内感觉功能恢复，达到吞咽功能恢复的目的[14]。因此，吞咽功能训练能改善颅脑外伤术后吞咽障碍患者的吞咽功能，提高患者进食意愿，使患者通过进食获取能量和营养物质，促进颅脑外伤愈合。

2.1 吞咽训练时机

早期康复功能训练能加速脑的侧支循环建立，促进病灶周围组织细胞轴突芽生，促进健侧细胞功能代偿和重组，最大限度发挥大脑的重塑性[15]。通过文献发现，不少学者进行了效果实证研究，如王芳等[16]对41例后颅窝肿瘤术后患者在机械通气拔管3～6 h后进行吞咽障碍筛查，有25例(60.98%)出现吞咽障碍，立即给予吞咽功能训练，每日上午、下午各1次，取得显著效果，训练前后吞咽功能评分差异有统计学意义(P<0.01)，出院时吞咽功能恢复患者15例，提示早期吞咽功能训练能有效改善患者预后；梁秋娟[17]对36例脑外伤后吞咽障碍患者(入院时间均为24～48 h)进行吞咽训练，结果15例患者吞咽障碍痊愈，11例明显好转，7例好转，总有效率91.7%。因此，为促进颅脑外伤术后吞咽障碍患者尽快恢复吞咽功能，护理人员应及早识别患者有无吞咽障碍，尽早根据吞咽训练标准对患者实施吞咽训练，促使患者吞咽功能的快速康复，减轻对预后的影响。

2.2 吞咽训练的主要内容和方法

目前国际上针对吞咽障碍进行吞咽训练的方法有两种：间接训练和直接摄食训练。

2.2.1 间接训练 间接训练是指不利用食物，只针对吞咽障碍所进行的吞咽肌群运动能力和协调性的训练，方法简单、安全性能好，不会引起窒息、逆流误吸等危险[18]。通过查阅文献发现，常见的间接训练包含以下几种：①基础训练法[19]：包括触觉刺激、空吞咽、咽部冷刺激、舌运动、颈部活动度训练等。文献中的训练量为每日1次，30 min/次，10次/疗程，共2个疗程。②门德松手法(Mendelsohn Maneuver)：指导患者在甲状软骨上放置手指，吞咽时有意识地使其处于高位，保持在数秒钟内不下降，使环咽肌增加开放的宽度并延长开放时间，促进梨状窝内食物排空，避免误吸[20]。③Shaker训练法[21]：通过增加舌骨上肌群的收缩力来增强舌骨喉复合体向前运动的能力，提高促使食管上括约肌开放的力量，从而使食团通过食管上括约肌时的阻力减弱，提高食团的转移，改善吞咽后误吸和食物残留。训练时患者取仰卧位，肩不离床面，双眼直视足趾，头尽量抬高并保持60 s，恢复仰卧位，休息60 s后继续，反复3次之后匀速继续30次。④姿势调整法：进食姿势是一种代偿性的治疗方法，通过控制相关解剖结构的位置或大小来改变食团的流向，从而减少误吸的发生、缓解下咽的困难，常见姿势调整有前低头位、转头两种[22]。前低头位能减少咽喉壁和会厌之间的距离、咽喉壁和舌根之间的距离以及杓状软骨和会厌之间的距离，使吞咽安全性得到增加，减少误吸、食物咽部残留、咽期起始延迟，并缓解环咽肌失弛缓症等问题[23]。转头是将头向患侧扭转，使患侧咽部关闭和咽部扭转，食管下括约肌向下的压力增加，增加健侧食管上括约肌开放的程度和开放时长，有利于使食物从健侧咽部一侧流入[24]。

2.2.2 直接摄食训练 经过基础训练对吞咽肌群的刺激之后，接着进行摄食训练，才能使吞咽障碍患者的进食状况得到实际改善[25]。摄食训练是在患者进食时进行，由于早期吞咽障碍患者的吞咽功能尚未完全恢复，仍存在安全隐患。目前临床上对颅脑外伤摄食训练的研究鲜有报道，但对脑卒中吞咽障碍摄食训练的报道较多，如①王云等[26]将脑卒中吞咽障碍100例患者随机分为观察组和对照组，每组各50例，对照组给予健康教育、常规吞咽功能训练干预，观察组在对照组基础上给予吞咽及摄食功能训练，从进食体位、食物的形状及形态、进食方法等方面进行指导，结果显示观察组吞咽功能障碍改善情况显著高于对照组(P=0.012)。②为降低摄食训练风险，高岩等[27]自行设计脑卒中后吞咽障碍患者早期进食训练监测单，监测项目分为环境准备、进食方法、进食体位、饮水浓度、饮水工具、主食选择、副食选择、特殊注意、吃饭时执行、进食时间、异常情况记录等，同时应用于90例患者的摄食训练中，并与90例未采用监测单的患者进行比较，结果显示采用监测单组患者误吸发生率显著低于未采用监测单组(3.33%vs. 13.33%)，差异有统计学意义(χ2=11.215，P=0.001)。

3 K点刺激联合吞咽摄食管理

3.1 K点刺激

K点是由日本言语治疗师小岛千枝子于2002年发现的，位于磨牙后三角的高度，在舌腭弓和翼突下颌帆的凹陷处，触及K点可引起反射性张口，这为口腔内其他训练提供良好的条件，对于吞咽启动延迟又无张口困难的患者，触及K点会使其产生吞咽动作[28]。张芳等[29]研究报道，操作者戴手套，选择刺激吞咽功能较差的一侧，手指从牙与颊黏膜间隙进入，刺激K点10 s，10 s内刺激5～6次，然后休息10 s，刺激与休息交替循环反复，每日10 min，每周5 d，持续4周，最终改善最小意识状态患者的吞咽功能。吴金香等[30]于患者空腹或餐后2 h取坐位或仰卧位30°，肩颈部、膝下各垫一软枕，操作者协助患者张嘴发“啊”音，准确定位“K”点，用冰酸棉棒以适宜力度刺激K点，一次训练8～10次，左右交替进行，约20 min/次，每天1次，2周/疗程，能更好促进脑卒中口腔期吞咽障碍患者吞咽功能的恢复。

3.2 吞咽摄食管理

吞咽摄食管理包含鼻饲护理、感觉促进训练、吞咽器官训练、吞咽辅助手法、吞咽姿势改变、食物性状和进食量选择等内容，通过吞咽摄食管理让患者以积极的态度进行唇、口、舌、咀嚼肌、咽喉部的环咽肌等吞咽肌群的训练和运动控制，能有效提高各相关肌群的力量、灵活性、协调性，有利于患者吞咽功能的恢复[31]。苏昇、朱美红等[32-33]报道，对脑卒中吞咽障碍患者的吞咽摄食管理行效果优于单纯的吞咽训练。因增强吞咽肌的肌力，使运动功能已经丧失的组织功能得到恢复，吞咽进食的安全性得到保障，能明显提高患者吞咽功能，降低相关性肺炎的发生率和患者再入院率，促进患者康复和预后。

3.3 K点刺激联合吞咽摄食管理

吞咽障碍患者的康复是一个综合化、系统化、多学科参与的过程。目前，脑卒中吞咽障碍康复护理已在临床得到广泛的开展且均取得较好的效果，颅脑外伤吞咽障碍及康复护理亦逐渐受到临床医护人员的重视并逐步得到开展。K点刺激在临床中的应用目前仅有少量文献报道[29-30，34-36]，且均应用于脑卒中后吞咽障碍患者中，在颅脑外伤术后吞咽障碍患者中的应用尚鲜见报道。

综上所述，K点刺激联合吞咽摄食管理具有双重功效的优势，且操作方法简单易学，患者家属即可单独操作，笔者认为，应多开展颅脑外伤术后吞咽障碍患者康复训练的相关性研究，为患者提供简单、有效、安全、价廉的康复方法。