经内镜行直肠神经内分泌肿瘤治疗的护理与配合

雷玉萍，胡 浩（通讯作者），刘杰民

（贵州省人民医院 贵州 贵阳 550002）

当前，人们的保健意识不断增强，消化内镜检查更加普及，消化道粘膜下病变发现率随之升高。除此之外，我国医疗技术不断提高，内镜技术也广泛应用于临床，常见的治疗术式有内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR），在多种疾病的治疗中取得显著效果，如消化道病灶、粘膜下肿瘤等，然而，若病灶与黏膜下肿瘤很大，EMR 难以获得完整的病理组织，极易出现病灶残留，且具有较高的复发率[1]。研究指出，对于消化道粘膜下肿瘤、早癌者，可使用内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）治疗，效果显著[2]。我们探索应用ESD 技术治疗直肠神经内分泌肿瘤获得了满意的疗效。在整个治疗过程中，医护人员密切配合、相互协作发挥了重要作用。现将经验小结如下。

1 术前准备

1.1 患者准备

1.1.1术前全面了解患者病史及各种检查资料结果（如血常规、凝血机制、有无服用抗凝剂等）；询问患者有无心、肺、脑疾病及严重程度，严格掌控适应症、禁忌症。

1.1.2 向患者及家属讲述手术治疗有关知识，包括治疗目的、治疗方法、并发症、手术费用、注意事项、预防措施等，由患者家属签署知情同意书；

1.1.3 指导患者的术前饮食，在术前两天，以无渣饮食为主，辣椒、水果、蔬菜等粗纤维食物、带籽食物需禁止食用。在术前一天晚上8 点，取恒康正清服用，69.56g复方聚乙二醇电解质散与水混合；在手术当天早上6 点，再次服用恒康正清，方法与上次相同，清洁肠道，直到排便呈清水样。

1.2 设备准备

日本富士XL-4450主机EC-590ZW/M EC-590WM电子肠镜、注水泵（泵瓶内装满生理盐水）；APC2 氩气刀设备、ERBE VIO200D 内镜高频电工作站；打开设备，并设置与选择模式，在医生的右脚旁放置图像采集脚踩板、电凝电切脚踏板。

1.3 器械准备

针刀、ESD专用黏膜透明帽、内镜注射针、ERBE 氩气管、IT 刀（Olympus KD-611L）、Hook 刀（OlympusKD-620LR）、圈套器、三角刀、热活检钳、网篮、可旋转重复开闭软组织夹等。

1.4 黏膜下注射用液

（100mL 生理盐水+5mL 靛胭脂+1mL 肾上腺素），甘油果糖葡糖注射液，止血用冰8%去甲肾上腺素溶液和凝血酶冻干粉等。

1.5 其他准备

纱布、10mL 空针、泡沫板、大头针等。

2 术中配合

2.1 在进境之前，取ESD 专用黏膜透明帽安装在内镜先端，缓慢进境，循腔而进，结肠镜检查完成以后，找到病灶（病灶符合神经内分泌肿瘤内镜下表现，且超声内镜支持诊断），暴露病变隆起处，无菌水冲洗干净。为了手术操作最方便，可旋转内镜，将病灶调整在图像6 点钟位置。

2.2 由一名护士担任器械传递、设备模式调节等工作。做好器械治疗台的准备：对于治疗所需附件应当明显标识，合理放置，齐备完整，对器械性能进行调试确保良好，器械需交换自如，拿取方便。

2.3 护理人员需与医生密切配合，取针刀进行标记，对APC 模式进行切换，取氩气管递送给医师，并在病灶边缘的0.5cm 处进行标记。在病灶边缘的标记点外侧，使用内镜注射器实施多点粘膜下注射。沿着病灶边缘所做的标记点，取HOOK 刀实施预切开，逐步分离。为了确保病灶、肌层能够充分分离，剥离时可实施黏膜下多次注射。关注出血情况，在发现以后及时止血，并明确出血点，使用热活检钳或HOOK 刀电凝止血，或者实施APC 凝固止血。若血管较为粗大，可使用金属夹实施夹闭操作，但此操作在术中使用还是不主张的，避免对后续操作造成影响。在剥离的过程中还需进行止血，肿块剥离完成以后，取网篮收取，并随镜退出，取下标本与黏膜透明帽。再次进境，调换呈APC 模式，在可见小血管处取氩气管进行电凝止血，创面深处应当使用金属夹进行夹闭操作。随着电切、电凝时间的延长，局部创面的温度随之升高，对止血十分不利。此时，可使用空针管抽取去甲肾上腺素溶液（8%）由钳道进行注射，喷洒在创面，具有止血与降温作用。在几分钟以后，进镜观察创面情况，在无明显出血以后退镜，手术结束。使用大头钉展开取出标本，在泡沫板中固定，实施Formalin 固定以后送检。

3 术后护理

术后观察病人生命体征，腹部是否柔软，术后24 小时内禁食；24 ～72 小时流质饮食；3 天后半流质饮食；2周内避免剧烈运动；饮食应清淡细软；忌辛辣刺激食物；使用抗生素和止血药物；嘱咐患者若出现腹胀、腹疼、心悸、胸闷、呕血、黑便、便血等不适症状，及时就诊。

4 小结

直肠神经内分泌肿瘤是由肠腺管基底部嗜银细胞上皮性肿瘤起源，即直肠类癌，不具有明显症状，且发病较为隐匿，对于一些小的病变往往是肠镜检查时发现，使用内镜检查可见黏膜下肿瘤。当前，很多研究指出直肠癌患者的瘤体直径若低于2cm，浸润深度也没有达到粘膜下层，可靠且有效治疗方法为内镜下切除瘤体，包括EMR、ESD[3]。内镜微创手术的成功是医护默契配合的结果。

采用ESD 直肠神经内分泌肿瘤，创伤较小，有助于术后恢复，且治疗费用低，受到患者与医护人员的青睐。在ESD 治疗过程中，操作复杂、精细，这就要求了护理人员需熟练了解ESD 治疗有关知识，包括手术方法、操作过程等，并熟练掌握医疗设备有关知识。在ESD 手术过程中，仪器、设备、配件、器械很多，合理布局将对医护之间配合产生影响[4]。操作诊疗区仪器设备放置有序；注意医生护士的合理站位，以便配合；术前备齐所需附件，保证形状性能良好。护士要了解医生的手术习惯，如操作医生的切割思路与剥离方向；器械的传递应当做好，在操作过程中，护理人员应当聚精会神，控制IT 刀、HOOK 刀、针刀长度，对于HOOK 刀还应当对出刀方向有效控制，不能随意调整方向，听从医生口令默契合作，剥离操作时粘膜下反复注射，沿着病变切线方向，使用拉镜或旋镜剥离。医护人员应当做好出血管理，关注出血情况，及时采取措施预防出血，做好医护人员配合，促进手术过程顺利进行，有效降低并发症发病率，预防手术风险[5]。