经腹彩色多普勒超声对前置胎盘合并植入的诊断价值

宋少光

（南京世纪现代妇产医院超声科 江苏 南京 211100）

大量出血是妊娠期死亡的主要原因，前置胎盘植入是主要因素之一。随着剖宫产率的提高，前置胎盘和胎盘植入的发生率相应增加[1]。目前胎盘植入已成为围产期子宫切除术的主要指征，在产科中是一个挑战性的问题。

先前已有使用二维超声对前置胎盘合并植入的诊断。目前更多是运用彩色多普勒超声检查，因为它显示了异常的血管增多区，胎盘和子宫间隙血管扩张等征象。在本研究中，我们评估了子宫、胎盘血管、前置胎盘合并植入的二维超声表现与经腹部彩色多普勒超声的应用，并努力将这种潜在威胁生命的产科疾病与临床结果联系起来。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012 年5 月至2019 年5 月，共80 例前置胎盘中、晚孕女性。采用GE Voluson E8 彩色多普勒超声诊断仪，二维腹部探头频率：1 ～5MHz。80 名孕妇中有40 名曾有剖宫产史，孕妇的平均年龄为30.8 岁（21 ～43 岁）。

1.2 方法

首先用二维超声系统检查胎盘组织，仔细观察胎盘回声均匀性和异常回声特征，如果发现胎盘下静脉丛缺失、胎盘陷窝、和（或）膀胱-子宫浆膜界面不规则，可使用彩色多普勒、彩色能量多普勒和频谱多普勒检查。彩色多普勒增益尽量调大，控制在不产生漫溢；应用ALARA 原则确保多普勒在安全范围。在子宫浆膜-膀胱交界区域通过角度矫正血流方向获得血流峰值流速和阻力指数。

1.3 观察指标

我们评估的前置胎盘合并植入的彩色多普勒标准包括：

（1）弥漫性腔隙型，表现为弥漫性扩张的血管通道分散在整个胎盘和周围的子宫肌层或颈部组织，其内可见高速血流信号。

（2）局灶性腔隙型，显示不规则的腔隙性血管湖，在胎盘局部区域显示。

（3）胎盘与膀胱之间异常血管增多，血流量大。

（4）子宫颈部位胎盘下方血管明显扩张，伴搏动性血流信号。

（5）周围胎盘下低回声区无血流信号。

对未怀疑有胎盘植入的患者的彩色多普勒观察包括以下特征：

（1）在回声均匀的胎盘中清晰地显示出绒毛动脉及其分支，血流频谱典型。

（2）绒毛膜腔可见低速静脉血流信号。

（3）胎盘下静脉丛存在，可见低速静脉血流信号。

2 结果

所有异常植入胎盘，主要是前壁前置胎盘或中央胎盘植入，均被正确识别；2 例后壁前置胎盘植入，1 例左侧壁前置胎盘植入被误诊。除1 例外，所有诊断均在妊娠中、晚期，平均胎龄为30.5 周（16 ～36 周）。在怀疑植入的16 名患者中，有9 名患者有剖宫产史，在未提示植入的64 名患者中，有31 名患者有剖宫产史。

在6 例胎盘植入患者中，2 例在整个胎盘及周围肌层组织内有弥漫性的腔隙性血流信号和广泛的血管分布；2例在可疑区域内有局灶性腔隙性血流信号。其余2 例中，1 例在子宫浆膜-膀胱交界处和胎盘局灶区有明显的血流信号，1 例在胎盘下有明显的血流信号。在植入胎盘的80例患者中，6 例有局灶性腔隙性血流信号，2 例在胎盘下低回声区有明显扩张的静脉血管。

13 例剖宫产术后立即行子宫切除术止血。1 例因孕3个月内多次阴道出血住院，经腹彩色多普勒超声检查弥漫性腔隙性血流信号分布，31 周时突然出现大量阴道出血，病人休克，紧急剖宫产、子宫切除术立即进行，术后恢复正常。还有1 例患者因持续性阴道出血，剖宫产术后最初行子宫填塞及动脉结扎；84 小时后子宫切除止血。在这个病例中，流入扩张的胎盘下血管通道的静脉流量很低。

2 例假阳性患者彩色多普勒显示膀胱静脉曲张引起的间隔血流增多，这两个病人都有过既往剖宫产，且多次剖宫产无异常。根据上述彩色多普勒标准，64 例胎盘植入患者被认为是阴性。3 例植入胎盘，2 例剖宫产子宫切除，其余患者行子宫动脉结扎术治疗子宫下段不可收缩性出血。在这3 例彩色多普勒结果假阴性的患者中，1 例为双胎妊娠，有2 个独立的前外侧壁胎盘，另2 例为后壁前置胎盘。

本研究中，经腹彩色多普勒超声诊断前置胎盘的敏感性为82.4%（14/17），特异性为96.8%（61/63），阳性预测值为87.5%（14/16），阴性预测值为95.3%（61/64）。

3 讨论

超声检查有助于前置胎盘的筛查。前置胎盘合并植入的二维超声评估依赖于形态学特征的显示，如缺少正常的胎盘后低回声带、胎盘内多发血管腔隙（瑞士干酪征）、子宫浆膜面-膀胱间隙异常（超声回声中断、增厚、不规则，甚至血管增多）[2]；这些特征对前置胎盘具有高度特异性，适合于大多数胎盘的评估。随着彩色多普勒技术的出现，出现了前置胎盘合并植入的彩色多普勒超声特征：

（1）弥漫性或局灶性胎盘腔隙内血流汹涌。

（2）胎盘与膀胱连接处异常血管增多，高血流量。

（3）子宫颈周围扩张的血管内可见动脉型血流信号，周围胎盘下低回声区无血流信号。

在我们的研究中，我们发现植入性前置胎盘的血管形态表现可以被经腹彩色多普勒超声正确识别。彩色多普勒超声对前置胎盘的诊断具有较高的敏感性和特异性。由于异常的子宫胎盘血管可明显检查出来，彩色多普勒超声对胎盘植入的诊断具有更高的特异性，对子宫肌层或浆膜层浸润深度的评估也很好。

总之，我们认为，任何持续性前置胎盘，特别是有剖宫产史的孕妇，必须要接受详细的产前经腹彩色多普勒超声检查，以确定异常的子宫胎盘血管血流模式，彩色多普勒结果可进一步证实二维超声特征。此外，这些结果有助于产科临床处理和治疗。