输卵管妊娠手术方式的探讨

宋晓晨，于昕，郎景和

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京 100730)

输卵管妊娠是最常见的一种异位妊娠，超过异位妊娠总数的90%[1-2]，治疗方法包括期待疗法、药物治疗及手术治疗[3-4]。手术作为治疗方法之一，包括根治性手术治疗和保守性手术治疗两种方式。根治性手术是输卵管切除术，自输卵管伞端开始凝切输卵管系膜、直至完全切除患侧输卵管；保守性手术治疗方法目前常用的是输卵管造口术，即切开输卵管浆肌层、暴露并挤压、钳夹妊娠物以保留输卵管的完整性；手术入路均首选腹腔镜[5]。输卵管切除术是治疗输卵管妊娠的主要方法，但对于有生育要求的育龄期女性来说，相对保守的输卵管造口术更易被接受[6-7]。相关文献对输卵管切除和输卵管造口两种术式的比较主要集中于术后持续性异位妊娠率、治疗后宫内自然妊娠率及异位妊娠复发率三个方面。本文对两种手术方式的相关文献进行复习，以探讨输卵管妊娠的手术选择。

一、两种术式的持续性输卵管妊娠发生率

持续性异位妊娠是指异位妊娠初次治疗未能完全清除滋养细胞、治疗后血清HCG水平持续不降或升高，发生率为3.9%～11%[8-10]，是输卵管妊娠术后常见的并发症。从文献数据上看输卵管造口术后发生持续性输卵管妊娠的风险要明显高于输卵管切除术。2014年发表于Lancet的一项关于输卵管造口术与输卵管切除术的随机对照研究[11]中，两组(输卵管造口术215例，输卵管切除术231例)的术后异位妊娠复发率及自然妊娠率结果是相似的，但输卵管造口术组持续性输卵管妊娠发生率明显增高(7% vs.<1%)；作者认为输卵管造口术并不明显改善生育结局，对侧输卵管正常的输卵管妊娠应更倾向于输卵管切除以避免发生术后持续性异位妊娠。2016年国外一项Meta分析[12]及2018年国内一项Meta分析[13]的结果亦提示输卵管造口术比输卵管切除术有更高的术后持续性异位妊娠发生率[5.9% vs. 0.2%，RR11.61(95%CI3.17-42.46)；8.1% vs. 0.2%，RR15.41(95%CI3.99-59.60)]。宋菁华等[14]对237例因输卵管妊娠行腹腔镜保守性手术的患者术后持续性异位妊娠的相关因素进行多因素分析，结果显示，术前血HCG偏高、使用输卵管内妊娠物挤出术、术中未剥除妊娠黄体以及未使用甲氨蝶呤均为发生持续性异位妊娠的独立危险因素。

二、两种术式对生育能力的影响

目前研究文献中，病例回顾性研究多局限报道输卵管妊娠患者输卵管切除术与输卵管造口术两种术式的术后宫内妊娠率及异位妊娠复发率，但关于两种手术方式对生育能力的影响目前仍未达成共识。Fernandez等[15]于2013年发表的一项随机对照研究提示98例输卵管切除术和101例输卵管造口术术后2年的宫内自然妊娠率相近(64% vs. 70%)，异位妊娠复发率无统计学差异(12% vs. 8%)；Mol等[11]发表于2014年的随机对照研究结果也提示两组(输卵管切除术231例，输卵管造口术215例)术后36个月的自然妊娠率无统计学差异(56% vs. 61%)、患侧输卵管重复性异位妊娠率相似(1% vs. 3%)；Cheng等[12]结合了这两项随机对照研究的数据、同时纳入另外8项队列研究(共1 229例患者)进行荟萃分析，总体数据分析提示两组的宫内妊娠率及异位妊娠复发率相似；但队列研究亚组分析结果显示输卵管造口术后有较高的宫内妊娠率[72% vs. 54%，RR1.24(95%CI1.08-1.42)]，但同时有较高的异位妊娠复发率[10% vs. 4%，RR2.27(95%CI1.12-4.58)]；2018年国内学者范蜀东等[13]对14项研究共2 943例输卵管异位妊娠患者进行荟萃分析(输卵管造口术1 625例，输卵管切除术1 318例)，在24个月的随访过程中，输卵管造口术比输卵管切除术有更高的术后宫内妊娠率[RR1.20(95%CI1.10-1.31)]，而两组的术后复发率无统计学差异[RR1.04(95%CI0.82-1.31)]。

生育能力与患者的自身特点密切相关，如年龄、不孕时间、对侧输卵管情况、有无输卵管手术史、盆腔及输卵管有无粘连情况等。异位妊娠史的女性，复发性异位妊娠的发生率为4%～10%[16-19]；两次异位妊娠后，复发风险上升至27.8%[20]；马耀梅等[21]对输卵管造口术后影响宫内妊娠的相关因素进行Logistic分析(共107例患者)，结果显示，术后宫内妊娠率与盆腔粘连[OR7.57(95%CI0.95-60.17)]和对侧输卵管通畅[OR6.92(95%CI0.87-55.24)]相关。多项研究显示输卵管切除术对卵巢储备功能并无明显影响[22-26]。因此，如果对侧输卵管外观正常，则患侧输卵管行造口术或切除术对术后生育力的影响并无显著差异。输卵管造口术使输卵管妊娠患者保留了输卵管，但保留的输卵管是否仍有正常功能是决定其生育能力的重要因素。张军等[9]通过输卵管造影评价术后输卵管功能，152例于腹腔镜保守性手术后3～6个月行输卵管造影，研究显示患侧输卵管通畅率为58.6%，影响手术效果的因素包括术前血HCG水平、异位妊娠包块大小；如输卵管妊娠包块≥5 cm或血HCG>5 000 U/L需慎重选择输卵管造口术。

三、输卵管妊娠手术方式的国内外指南建议

美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)193号指南建议[27-28]：如果患侧输卵管损伤严重或创面出血活跃时，首选输卵管切除术；有生育要求且对侧输卵管正常者可考虑行输卵管切除术；有生育要求、探查对侧输卵管异常、行患侧输卵管切除后可能造成不孕时，可考虑输卵管造口术；输卵管造口术后需定期监测HCG直至正常范围；如未完全清除滋养细胞，可考虑预防性使用甲氨蝶呤[27，29]。英国国家健康与保健中心(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)2019年指南建议[30]：如果对侧输卵管正常且无不孕相关因素，首选输卵管切除术；若行输卵管造口术，需告知术后每周复查血HCG直至正常范围，其中约1/5患者仍需进一步治疗(包括甲氨蝶呤或输卵管切除术)。输卵管妊娠诊治的2019年中国专家共识[5]指出：根据患者的临床表现、生育期望及输卵管损伤程度来决定手术方式；对于对侧输卵管正常的输卵管妊娠患者，行输卵管造口术与切除术对术后患者的自然妊娠率、重复异位妊娠率无统计学差异，持续性异位妊娠在输卵管造口术后发生率更高；当输卵管损伤严重、手术部位有明显出血的情况下，输卵管切除术是首选手术方法；有生育要求的患者如果对侧输卵管正常，也可以考虑输卵管切除术；既往有异位妊娠史、一侧输卵管损伤、腹部手术史、盆腔炎性疾病史的患者行输卵管造口术后的自然妊娠率高于行输卵管切除术者，故对侧输卵管有损伤且有生育要求的患者可考虑输卵管造口术，若切除输卵管则需要行辅助生育技术受孕。

目前来看，若对侧输卵管外观正常，两种术式的术后生育力并无统计学差异。输卵管切除的优点在于减少持续性异位妊娠的可能性；若输卵管受损严重、出血无法控制或妊娠物偏大，输卵管切除术是首选术式；从妇科肿瘤医师的观点来看，输卵管切除术相对于造口术的另一个潜在益处是可能降低卵巢癌风险[31-32]，但目前并无研究评估单侧输卵管切除对卵巢癌的影响。输卵管造口术的优点在于保留了输卵管，对于有生育要求和对侧输卵管受损或缺失的女性，输卵管造口保留了患者潜在的生育力；若切除输卵管则术后需要辅助生育助孕。随着辅助生育技术的发展，目前保守患侧输卵管的需求有逐步减少趋势。

四、结论

总体而言，两种术式对输卵管妊娠的治疗都是安全、有效的；采用何种术式需要结合患者既往史、临床表现、手术过程中盆腔情况及生育期望。如患者无生育要求或对侧输卵管正常，可考虑输卵管切除术；如患者对侧输卵管异常且有生育要求，则可考虑输卵管造口术。