从脾论治久咳验案4则

谈 欧

（南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

咳嗽见于呼吸系统多种疾病，临床常见一些患者，咳嗽迁延不愈，反复缠绵，日咳或夜咳，常伴有气喘、喉鸣、有痰或无痰。发病原因复杂，用药不易获效，每成疑难之症。笔者认为很多的顽咳、久咳，其病机与脾胃关系亦甚密切。临证时拓宽思路，抓住脾胃的病机关键，跳出治肺止咳的思维定式，从脾治疗，每收佳效，兹择验案4则，以飨同道。

1 慢性支气管炎

刘某某，男，65岁。2017年8月12日就诊。

患者因“咳嗽反复3年余，再发3月”就诊。近3年来反复出现咳嗽，间断服用多种中西药物效果不佳。此次咳嗽又作3月，平时晨起痰多，色白质黏，滑腻易于咳出，纳谷不香，易于疲劳，形体较胖，大便不成形，时感腹胀。舌体偏大边有齿印，舌质淡苔白腻，脉细滑。近期已查胸部CT示肺纹理增多、肺功能未见明显异常，诊断：慢性支气管炎。辨证素体形盛气虚，脾胃偏弱，痰湿内盛，壅阻气机，肺失宣降。取法健脾益气，燥湿化痰。拟方六君子汤合平胃散加减。处方：

党参15 g，茯苓15 g，炒白术10 g，炒苍术10 g，陈皮6 g，法半夏10 g，厚朴6 g，枇杷叶12 g，杏仁10 g，炙白前10 g，蜜紫菀10 g，白僵蚕10 g，浙贝母10 g，神曲10 g，炙甘草5 g。14剂，日1剂，水煎，分2服。

复诊（8月26日）：患者诉服药14剂后，乏力神疲减轻，咳嗽次数明显减少，痰白黏量不多，纳谷知味，腹胀缓解，大便成形。舌质淡苔薄白腻，脉细。前方已奏效。守法继进。原方去厚朴，再进14剂巩固疗效。

按：“肥人多痰”，患者乃痰湿素盛之体质。前期治疗注重于清肺化痰止咳，多投苦寒清热之桑皮、黄芩、石膏等，注重解其痰浊之标，未顾生痰之本源，且寒凉之品易戗脾胃，故收效甚微。此次来诊，观其神疲气短，痰多纳差，腹胀便溏，舌淡有齿印，苔薄白腻，乃脾虚痰湿之象，故转法从健脾入手，补土生金，以绝生痰之源，痰祛则肺得宣降而咳止矣。方中以六君子汤、平胃散为主益气健脾、燥湿化痰，辅以杏仁宣开肺气，枇杷叶、白前、紫菀温肺化痰止咳，浙贝母化痰散结，白僵蚕祛络中伏藏之痰，缓急止咳。全方共奏肺脾同治、健脾化痰、宣肺止咳之效。

本案属《黄帝内经》“五脏咳”中之“脾咳”。咳嗽痰多易咯，嗽之即出，或痰有甜味，或苔腻，以及纳少倦怠，便溏浮肿等，为脾咳之特征。脾咳之因多为体质因素、或饮食不节，喜食肥甘厚腻，酿湿生痰。脾咳治则当实脾土、燥脾湿以治其本。临床当审其标本、虚实、主次处方用药。如咳嗽痰多、色白质黏易咯，苔白腻，痰湿标实见症明显者，用平胃散合杏苏二陈汤燥湿化痰治之；若白痰夹沫、舌苔白者，用六安煎（二陈汤加杏仁、白芥子、生姜）加减以温化痰湿；如痰（或苔）黄白相兼者，此乃湿郁化热之象，用三子养亲汤或杏苏二陈汤加薏苡仁、冬瓜子、平地木、佛耳草，或酌加桑白皮、炒黄芩，温清并用，化痰肃肺；若脾虚明显，久咳不已，脾气亏弱者多用六君子汤，益气健脾，以杜生痰之源；脾阳不振者，则用理中化痰丸加味，温中健脾、化痰止咳；如肺脾（胃）气阴不足，咳嗽有痰，舌红苔净者，可用麦门冬汤加天花粉、百合、南沙参、炙百部等，气阴并补，润燥兼施。此外，治脾咳，除药物治疗之外，当重视饮食调养，平日可取山药、薏苡仁、芡实等药食同源健脾和胃之品，与大米粥同煮而食，脾土一旺，痰源自绝，则肺气得畅，咳嗽自愈。

2 支气管哮喘合并过敏性鼻炎

段某某，男，27岁。2018年11月12日就诊。

患者因“咳嗽、晨起流涕3月”就诊。其自幼患有过敏性鼻炎及哮喘，长期吸入舒利迭等激素制剂维持治疗，但冬春时节仍时有发作。平时怕冷汗多，容易感冒，面色㿠白，此次受凉后咳嗽反复逾3月，痰白质稀夹有泡沫，咽痒鼻塞，经常晨起鼻痒打喷嚏，流清涕，纳谷不香，不能进凉食，胃寒喜暖，大便不成形。舌淡、苔薄白腻，脉细。诊断：支气管哮喘合并过敏性鼻炎。辨证中焦虚寒，卫外不固，肺虚风邪滞留不去。治以益气固表，温中健脾，祛风止咳。拟以玉屏风合理中丸、杏苏二陈汤化裁。处方：

炙黄芪20 g，防风10 g，炒白术10 g，党参15 g，干姜6 g，紫苏叶10 g，紫苏子10 g，法半夏10 g，茯苓12 g，陈皮8 g，杏仁10 g，白僵蚕10 g，蝉蜕10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，炙甘草5 g。14剂，日1剂，水煎，分2服。

复诊（11月26日）：服药14剂后，怕冷减轻，出汗减少，胃有暖意，喷嚏流涕明显缓解，咳嗽频率减少，稀痰量不多，纳谷有增，大便成形。舌淡苔薄白腻，脉细。原方奏效，增党参为20 g，另加淮山药20 g、炒谷麦芽各20 g加强益气健脾之功，继服14剂巩固其效。

按：患者自幼患有鼻炎及哮喘，属先天禀赋不足，肺脾肾正气亏弱，易受外邪侵袭。每因卫表薄弱，失于固守，感受风邪，外邪循经犯肺，肺气失宣，故而反复感冒咳嗽。肺开窍于鼻，鼻窍失利，则见鼻痒流涕打喷嚏等症；平时怕冷易汗，畏寒喜暖，纳少便溏，乃肺气亏虚，中焦虚寒，脾胃失健；舌淡苔薄白腻，脉细，亦为气虚痰湿之征。治疗上以益气健脾化痰为核心，用玉屏风益气固表、理中丸温中散寒、杏苏二陈汤健脾化痰，蝉蜕、僵蚕祛风抗敏，款冬花、紫菀温肺化痰。方中所用参、芪、术、枣、炙甘草等皆为益气健脾、补土生金之品。

本案病变脏腑仍在肺脾，属先天肺脾气虚，脾胃虚寒，中阳不振。脾为后天之本，水谷生化之源，脾虚则化源不足，卫外功能低弱，易致外邪侵扰，风邪留恋难解，出现咳嗽、哮喘、流涕、喷嚏等肺气失宣、风邪致敏见症。临证时需明察其病之根本，从本求之。治疗时寓补脾于补肺法中，临床常用玉屏风散、参苏饮、桂枝加人参汤或补中益气汤加减，益气补肺，祛风固表治之。

3 慢性阻塞性肺病合并肺源性心脏病

曹某某，男，81岁。2017年11月20日就诊。

患者因“咳嗽、气短反复30余年，再发2月”就诊。其患慢性支气管炎、阻塞性肺气肿多年，近2年因下肢经常浮肿又诊断为慢性肺源性心脏病。平时西药以沙美特罗氟替卡松（舒利迭）、噻托溴铵（思力华）吸入、间断服用抗生素及利尿剂。近2月因天气渐凉患者咳嗽阵作，痰多稀白，形寒肢凉，平地步行稍快则感气短，上楼梯则气短尤甚。午后时有下肢浮肿，按之凹陷。纳谷不香，二便自调。舌质淡边有齿印、苔薄白腻，脉沉细。此例患者高龄久病，病势深重，诊断已从慢阻肺发展至合并肺源性心脏病、右心功能不全。辨证属肺脾气虚，肾失摄纳，肺脾肾三脏皆亏。治以益气建中，温化水饮。选方六君子汤合苓桂术甘汤化裁。处方：

党参20 g，炒白术15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，陈皮6 g，款冬花12 g，紫菀10 g，紫苏子10 g，杏仁10 g，平地木10 g，炒薏苡仁20 g，泽泻10 g，炙甘草5 g。14剂，日1剂，水煎，分2服。

复诊（12月6日）：患者药后精神较前振作，胃纳有增，原白色稀痰减少，咳嗽气短有所缓解，下肢浮肿减轻。舌质淡苔薄白腻，脉细。原方继进14剂。

三诊（12月26日）：患者服药近1月，诉乏力怕冷已明显减轻，痰量少，可步行至小区菜场买菜。纳谷有味，下肢浮肿基本消退。舌质淡苔薄白，脉细。原方加黄芪20 g、紫石英30 g加强补气摄纳之功，体内痰湿已祛，故方中去半夏以防温燥。继进14剂。

按：患者年过八旬，长年久病，脏腑功能俱已衰退。肺气亏虚，气失宣降出入，故见咳嗽时作；脾虚生痰，上凌于肺，故见痰多稀白；肺脾两虚水液不归正化，泛溢肌肤，故见下肢浮肿；久病及肾，肾失于温煦纳气，故见动则气喘、形寒肢冷。此时肺脾肾多脏同病，咳、喘、痰、肿诸症悉具，虚实错杂，从何处着手为宜？如单从肺治，似嫌片面，不兼固肾恐难收效；若一味滋补益肾，又恐脾虚不能受补。踌躇中，思及前人王旭高曾言：“肺脾肾三脏同病，而治当责重在脾”，又曰：“百病皆以胃为本，上下交病，先治其中。”脾脏是后天之本，不管是补肺还是补肾，都离不开脾气的濡养。故此例全盘考虑，选择从健脾着眼，兼顾肺肾。因健脾补土，土能生金，土厚又可制水；方中选用六君子汤益气健脾和中，燥湿祛饮；苓桂术甘汤温化饮邪。另又配以炙白前、紫菀、款冬花等温化痰饮，紫苏子、平地木、白僵蚕等宣肺平喘。

此例患者气虚脏寒为主，选方偏于温化；若临床见证寒热夹杂、虚实互见，可择木防己汤、泽漆汤、薏苡附子败酱散加白术、茯苓等寒温并用、消补兼施。如病势更甚，心悸、浮肿明显，已趋阴阳两虚，可配伍参附（或参麦）龙牡汤化裁，温阳利水、重镇安神治之。

4 胃食管反流咳嗽

成某某，女，38岁。2016年3月12日就诊。

患者因“咳嗽2月余”就诊。当时咳嗽已有2月余，痰少色白，咳甚作呕，口干咽燥，平时多饮，纳谷不香，食后有饱胀感，经常嗳气泛恶，时有呃逆、泛吐酸水，大便时溏。舌红苔薄，脉小弦。外院已查胸部CT无异常，胃镜检查示慢性萎缩性胃炎、反流性食管炎。诊断：胃食管反流性咳嗽。辨证属肺燥阴伤，肺胃（脾）不和，胃气上逆，肺失清肃。治以和降胃气，润肺止咳，肺胃（脾）同治。以沙参麦冬汤合橘皮竹茹汤化裁。处方：

南沙参15 g，麦冬10 g，杏仁10 g，桑白皮10 g，天花粉10 g，竹茹10 g，橘皮6 g，枇杷叶12 g，赭石（先煎）30 g，炙百部15 g，桔梗6 g，枳壳10 g，炙甘草5 g。14剂，日1剂，水煎，分2服。

复诊（3月28日）：服上方后，咳嗽减轻，痰少，白黏难咯，咽干口干缓解，嗳气减少，呃逆未作，于原方中加白芍15 g、浙贝母10 g、瓜蒌皮15 g，继服7剂。

三诊（7月10日）：诉已基本不咳，胃纳亦恢复正常，以巩固治疗，予六君子汤加白芍15 g、当归10 g、竹茹10 g，健脾养胃和中治之。

按：“五藏之久咳，乃移于六府”（《素问·咳论》），在病理上“皆聚于胃，关于肺”，道出了咳嗽之病最与肺胃二脏关系密切。胃为水谷之海，气血生化之源，主受纳而降浊阴，肺者水之上源，主气，司呼吸，朝百脉而主治节，二脏之气皆以下降为顺。肺胃之气同主降的特性在生理状态下相互协调，病理状态下又可以互相影响。邪犯脾胃，胃失和降，胃气上逆，上干于肺，使肺气上逆而发为咳喘。乃为《素问》所言之“胃咳之状，咳而呕”。本例患者咳嗽，痰黏量少，口干咽燥，为燥热伤肺，肺阴亏耗；反酸嗳气、恶心纳减，为中虚气逆，阴虚胃热，失于和降。治以清润止咳、和胃降逆。所选之沙参麦冬汤养阴而不恋邪，清热而不伤津，为清润肃肺、生津润燥的代表方剂。橘皮竹茹汤出自《金匮要略》，可益气清热、和胃降逆。本案处方中沙参、麦冬清养肺阴，竹茹、橘皮、赭石降逆和胃，枇杷叶降逆止呕、止咳，配以天花粉生津止渴，百部润燥止咳。复诊时加白芍柔润养胃、浙贝母、瓜蒌皮清化燥结之痰。

肺胃同病之证，常见胃气上逆，肺失肃降；或兼有肝胃失和，肝气横逆，木火刑金，肺失清肃，当和降胃气，制酸止呕，或疏肝和胃，肃肺止咳。临证根据肺、脾胃、肝等脏腑的具体症状，可选方橘皮竹茹汤、旋覆代赭汤或柴胡疏肝散、乌芍散等合沙参麦冬汤，药物可选半夏、竹茹、旋覆花、茯苓、陈皮、枇杷叶、白芍、麦冬、南沙参、百合等和胃降逆、润肺止咳之品，随证遣方用药，灵活加减，肺脾同治，以求良效。

5 结语

中医治病非常注重整体观念，临证关键是辨证论治。人体是一个有机整体，五行相生相克，五行配五脏，脏腑病变，每多传变影响，症状互见，临证时须着眼全局，从病之源头入手，避免头痛医头、脚痛医脚的局限性。肺脾同治为脏腑整体辨治法之一。《素问·咳论》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，因此咳嗽若久治不愈，要能够跳出“治肺”的思维定式，而多从脏腑关系、气机运化等角度去考虑病因病机。五行属性上，脾属土、肺属金，土与金母子相生。沈金鳌云：“肺不伤不咳，脾不伤不久咳”。临床中在治疗久咳、顽咳时，要充分重视治理脾胃的作用。在日久难治长期咳喘的肺系病证当中，脾健纳旺者寡，然土虚纳逊者众。且治病用药，须依赖脾胃之气输布药力，若脾胃气虚，则百药难以施效。