从刘完素“火热论”治疗寻常性痤疮经验

★ 闵佳怡 张燚（1.辽宁中医药大学 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属第二医院 沈阳110034）

寻常性痤疮，中医称“粉刺”“肺风粉刺”，是一种多发于颜面、胸背处，皮疹以顶端如刺状，可挤出白色或淡黄色碎米样粉汁为特征的损容性皮肤疾病。多见于青年人。临床统计，此病患者多属阳热偏盛体质［1］，治疗常以“清热”为主。刘完素，字守真，金元四大家之一，擅长治疗火热病证和运用寒凉药物，被后世称为寒凉派，其提出的“火热论”对皮肤病的辨治有重要意义［2］。本文从其理论探讨寻常性痤疮病因病机与治法，并总结治疗经验。

1 从刘完素“火热论”探讨寻常性痤疮病因病机与治法

刘氏“火热论”包括“六气皆能化火”和“五志过极皆为热甚”两种观点。

1.1 “六气皆能化火”《素问·生气通天论》云：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”又云：“汗出见湿，乃生痤痱。”《诸病源候论·面体病诸候》中载：“面疱者，谓面上有风热气生疱，头如米大，亦如谷大，白色者是。”可见风、寒、湿、热邪均与痤疮发病有关。

“六气皆能化火”论中的六气包括外感六淫之邪和脏腑功能失调产生的病理产物。刘氏提出，风、湿、寒邪等经过病理变化，可化生火热。关于风、湿、寒与热的转化关系，刘氏在《素问宣明论方·论风热湿燥寒》中进行了详细阐述。

关于风与热，他提出“风本生热，以热为本，风为标，言风者，即风热病也”，可见外感风邪时，风可生热。风与热均属阳邪，易袭上部，犯于颜面，引起局部气血郁闭，日久形成痤疮［3］。关于湿与热，他认为“湿病本不自生，因于火热怫郁”，同时也提出“积湿成热”。饮食不节，过食肥甘厚腻之品，酿成湿浊，进而化热，湿热内蕴，积热循手足阳明经上行于面部，郁聚于毛孔，发为痤疮［3］。

关于寒与热，互为相反，水火难融。但刘氏指出：“或冷热相并，而反阳气怫郁，不能宣散，怫热内作，以成热证者，不可亦言为冷，当以热证辨之。”长期冷水洗面，感寒之后，寒性收引，闭塞其外，阳气不得宣通而怫郁，成为热证，诱发痤疮。

1.2 “五志过极皆为热甚”情志因素也为痤疮发病原因之一。刘氏在《原病式·六气为病·热类》中提出“凡五志所伤，皆热也”“情之所伤，则皆属火热”。有研究表明［4］喜事件与青春期寻常性痤疮发病有关。心气有余则笑不休，过喜使心之阳气亢盛化火，导致痤疮。另外怒则伤肝，肝郁化火，忧思伤脾，脾易生湿，湿热郁聚，形成痤疮［5］。

由此可见，根据刘完素“火热论”，寻常性痤疮病因病机可归纳有三：一为外感邪气，其邪化火；二为饮食内伤，内生湿热；三为七情过极化火。清热解毒为其治疗大法。虽然在痤疮发病过程中，“火热”为其基本因素，但仍存在本虚标实、虚中夹实之证，如气虚发热证、阴虚阳浮证和上热下寒证等不常见证型［6］。所以在治疗过程中，要详细辨证，对于有虚证者，清热的同时注意补虚。

2 围绕刘完素“火热论”治疗寻常性痤疮

根据刘氏理论，导师将寻常性痤疮分为三型：风热型、湿热型、郁热型，并自拟中药汤剂“清热解毒1号方”（金银花、连翘、黄芩、石膏、知母、北豆根、牡丹皮、生地、赤芍、地榆、女贞子、胡黄连、黄芪、甘草）为主方，随证加减。

2.1 风热型多因外感风热或外感风邪生热，二者袭上，犯于颜面；或素体肺热，复感风邪，发于面部所致。症见皮疹色红，或有痒痛，可伴口渴、便秘、小便短赤，舌红，苔薄黄，脉浮数。治以疏风清热，主方可增加双花、连翘药量，另加薄荷以增强疏风清热之功。

2.2 湿热型多因过食肥甘厚腻之品，酿成湿浊或因脾气不足，湿浊内停，积湿成热，湿热内蕴，郁聚于毛孔所致。症见皮肤油腻，可有脓疱，常伴口臭、腹胀、大便粘腻，舌红，苔黄腻，脉滑数。治以清热除湿，主方可增加黄芩药量，另加黄柏清热燥湿。如腹胀甚，可加焦三仙；脾虚甚，可加白术健脾益气。

2.3 郁热型多因情志不畅，肝郁化火，或日久乘脾，脾失健运，湿热内生，发于颜面所致。症见皮疹伴结节、囊肿，女性可伴有月经不调。治以解郁清热，主方加柴胡、合欢花疏肝解郁。结节难消者，可加莪术。

3 典型病案

患者，男，26岁，2018年6月13日初诊。主诉：颜面部反复起皮疹1年，加重1个月。病史：该患者1年前无明显诱因额头、下颌部起红色丘疹，自觉轻微疼痛，自行外用“克林霉素凝胶”，症状可缓解，但反复发作。近1个月，因过食辛辣油炸之物及饮酒熬夜，皮疹加重，逐渐延及双颊，自行外用“克林霉素凝胶”后，症状未见明显好转，遂来我院皮肤科门诊就诊。症见：颜面部散在红斑、丘疹，疹色红，部分伴有脓头，以额头、双颊及下颌较为密集，额头及下颌部伴少量结节瘢痕。面色潮红，自觉皮损处痛痒不适。病来心情烦躁，饮食可，小便黄，大便粘滞，夜眠尚可。舌红，苔黄腻，脉滑数。中医诊断为痤疮（湿热型）。予清热解毒1号方加减：金银花30g、连翘25g、黄芪25g、黄芩20g、牡丹皮 20g、生地 20g、赤芍 20g、地榆 20g、白术20g、莪术20g、柴胡20g、甘草15g、知母15g、北豆根15g、女贞子15g、胡黄连10g、薄荷10g、石膏10g。300mL分早晚温服。黄柏胶囊3粒，日3次口服。二诊，14剂后，原有皮疹较前好转，疹色转淡，结节瘢痕均减，治疗同前。三诊，14剂后，皮疹大部分消退，结节明显消减，瘢痕明显转淡，自述大便稀，予停黄柏胶囊，上方续服14剂，病愈。

按语：该患为青壮年，素体阳气偏胜，近来过食肥甘厚味，伤及脾胃，湿浊内生，郁而化热，湿热互结，循经上于头面，发为痤疮。湿热浸淫肌肤，则见红斑、丘疹、脓疱；日久局部气血瘀滞，则见结节、瘢痕。热扰神明，则见心烦；湿热下注，则见小便黄、大便粘滞；舌红，苔黄腻，脉滑数，均为湿热内蕴之象。方中金银花、连翘量大，配以北豆根清热解毒消肿；黄芪去性存用，托毒生肌；石膏、知母清热生津除烦；生地、丹皮、赤芍清热凉血；黄芩、胡黄连清利湿热；女贞子滋阴清热；地榆解毒敛疮；白术利湿健脾；薄荷、柴胡疏肝行气；莪术活血化瘀，消散结块；甘草调和诸药。黄柏胶囊清热燥湿。全方以清热解毒，凉血消肿为主，同时佐以滋阴祛湿，行气活血之药，疗效可观。

4 小结

从火热论角度，以清热解毒为主要治则治疗寻常性痤疮，适用于临床上以热为主要病因的患者，此类患者临床比较典型，占绝大部分比例。但此病病因病机不单为火热一种，临床也可见例如素体气虚，但局部属热；或阴血内耗，虚火浮于面；或头面为热，胃脘为寒等复杂病症，所以临床治疗不应拘泥僵化。诊疗过程中，应当注重辨别疾病的标本虚实，治法随之灵活应变。