产后下肢深静脉血栓(DVT)形成的预防性护理研究进展

马秀春 (天津市河西区东海街社区卫生服务中心，天津 300222)

产后下肢深静脉血栓(Deep Venous Thrombosis,DVT)是产科常见的产后并发症，严重影响产妇的生活质量。诱发该病的高危因素主要有血流滞缓、血管损伤、血液呈高凝状态。随着剖宫产术的增加，产妇出现DVT的比例呈现上升趋势。对于DVT的治疗，多以预防为主，从多方面加强预防，可显著降低DVT的发生率。本文首先分析引起产妇出现DVT的高危因素，针对高危因素分析常见的预防措施，最后对目前常见的预防性护理进展做综述。

深静脉血栓是指血液在深静脉腔内不正常凝块而造成阻塞，引起静脉回流受阻和障碍的一系列并发症，好发于下肢，其中左侧下肢的发病率较高，轻者会造成血栓后遗症，重者可出现致死性肺栓塞，严重影响患者的治疗和预后[1-2]。产后出现DVT后可引起组织缺血而出现功能障碍，严重者可出现肺栓塞，威胁产妇生命。所以研究产后DVT的危险因素和预防性护理方法对于降低产后并发症和DVT的发病率具有积极作用，现将近年来对产妇下肢深静脉血栓的高危因素及预防护理进行综述。

1 产妇DVT的高危因素

1.1血流滞缓：人体下肢静脉血液需要向心脏回流，该过程主要依赖于下肢静脉瓣膜的主要功能，下肢骨骼肌肉的收缩功能以及胸腔对血液的负压吸引作用。DVT患者多数患有某些疾病，如患有肿瘤、中风、血管类疾病、大型手术等，该类患者需要长期卧床治疗，血液流通不畅，处于滞缓状态[3-4]。产妇产后需要长期卧床休息，尤其是剖宫产产妇因刀口疼痛，卧床时间增加，下床活动时间减少，容易出现便秘、尿潴留等并发症。各种并发症的发生，使下肢和盆腔的血液流动缓慢，静脉血压升高，增加了下肢深静脉血栓形成的几率。

1.2血管损伤：血小板聚集于血管内膜上，血管内膜起到屏障作用。如果静脉受到损伤或破坏，血管内膜中的基底膜以及结缔组织遭受损坏，其中的胶原纤维暴露在外，血小板大量聚集和黏附在此。组织损伤会释放大量促凝物质，进一步促进血小板的聚集，同时内膜组织会释放促凝活性酶，血小板凝聚，外源性凝血系统也会启动，加强凝血效果。产妇生产时，盆腔静脉管壁会受到压迫，特别是剖宫产术患者，盆腔静脉受损伤程度更严重，血管受到损伤，是产后DVT形成的高危因[5-6]。

1.3高凝状态：手术患者或遭受创伤患者，人体的应激反应会释放大量凝血酶，使血液处于高凝状态，纤维蛋白溶解性降低，血液黏度增高。孕产妇妊娠末期和产褥期早期，体内凝血因子以及纤维蛋白原显著增加，纤溶活性显著降低，该状态可一直持续到产后10周左右，增加了下肢静脉血栓的患病几率。产妇生产过程中，由于体液的流失，容易出现脱水情况，加上产妇生产过程中可能出现妊高征，进一步加重了血液高凝状态。

2 产妇DVT的预防

2.1健康教育预防：在孕妇产检过程中，向患者发放DVT的预防措施，向产妇讲解DVT的形成原因、高危因素、注意事项等。定期开展讲座，系统性普及DVT的健康宣教，对于提高产妇的自我管理能力具有积极作用。孕妇需要平衡补充营养，控制体重，预防妊娠期并发症，相关资料研究表明[7]，孕妇出现妊娠期高血压、糖尿病、产后出血等并发症，其DVT的发病率显著提高。通过微信公众号、报纸、板报等多种形式宣传预防措施，提高产妇对DVT的知晓率。提高预防意识，采取主动预防措施是预防性护理的关键。吕春芳对94例患者实施基于健康信念模式的健康教育，可显著提高患者的满意度，降低DVT等并发症发生率[8]。所以普及健康教育，产妇对DVT的重视程度提高，主动预防性护理的依从性越高。

2.2机械性预防：机械性预防主要通过物理运动的方法，运动方法又可以分为产妇主动运动、被动运动、机械压迫等方法。①产后运动：产妇生产后，通过伸屈膝关节、弯曲足踝等方法，以达到增强腓肠肌泵的作用效果。伸屈、内外翻、环转足踝的产后运动，能够提高静脉血流的速度，主动环转足踝对提高血流速度效果最为明显，产后运动能够降低因血流滞缓引起的下肢深静脉血栓的发生几率，对于预防下肢DVT具有积极作用；②减压弹力袜：产妇于生产过程中，可通过减压弹力袜来对静脉的过度扩张起到限制作用，限制静脉扩张，能够改善血流滞缓状态，可有效预防DVT[9]。弹力袜又分为两种：长筒型和短筒型，长筒型可穿至膝盖以上，短筒至膝盖以下。余鸿标等研究[10]显示，弹力袜配合亿诺肝素联合气压治疗，对于预防下肢DVT效果良好，所以减压弹力袜可有效降低DVT的发生率。因产妇具有特异性，每个人的腿形、腿粗细程度不一，弹力袜不能完全适用每个人，尤其是长筒型弹力袜要求更高，若使用不当可引起水肿、静脉炎等并发症；③充气加压(IPC)：通过IPC对下肢周围性充气加压，能够提高下肢血流速度，对淤积血流具有缓解和改善效果，因为是通过机械的周期性加减压作用，加压时产生搏动性的血流到达下肢的深静脉系统，对下肢血液的循环具有促进作用；减压时让血流充分回流，提高血液循环，预防下肢DVT的形成。同时机械IPC对于纤溶系统的活性具有提高作用。项雪芬[11]将1183例产妇作为研究对象，其中583例行下肢IPC治疗，600例未使用IPC治疗，使用IPC治疗的产妇发生DVT的发生率为0.34%，未使用IPC治疗的产妇发生DVT的发生率为1.5%，可见生产后使用IPC预防DVT取得显著疗效。IPC机械较为昂贵，且使用较为复杂，在使用过程中应注意预防动脉缺血。

2.3药物预防：药物预防旨在降低血液的高凝状态，根据药物治疗方法又分为口服和注射两种，口服药物使用最多的为华法林、阿司匹林、潘生丁等，华法林是最为传统和最常用的抗凝药物，但其药效容易受药物、食物的代谢影响，且药物起效时间长，治疗窗口较短，需要不断监测抗凝效果。针对传统抗凝剂的缺陷，目前已研制出新型抗凝药物，如利伐沙班、依度沙班等。注射抗凝药物主要以肝素类药物为主，如低分子肝素(LMWH)为代表，肝素类药物是临床上妊娠期妇女和产妇常用的抗凝药物，相关研究[12-13]显示LMWH的抗凝因子Xa/抗IIa比值为2∶1～4∶1之间，优于普通肝素药物，目前临床上均认为LMWH是有效预防DVT的简单有效药物。张庆烨[14]对120例产妇采用LMWH对比治疗，观察组(60例)采用LMWH治疗，对照组(60例)未采用LMWH治疗，观察组未出现DVT，对照组DVT的发生率为5%，其中观察组D-二聚体、纤维蛋白原较对照组低，提示LMWH能够显著改善血栓状态，而PT、APTT治疗前后无变化,表明应用低分子肝素进行治疗期间不必要对凝血时间进行监测,不会导致产后出血的发生。

3 产妇DVT的预防性护理

3.1孕期干预护理：孕期预防主要以健康教育为主，在普及DVT健康知识的基础上，向产妇科普日常生活健康预防知识。日常生活中，避免久站或久坐，站坐交换，变换体位，有意识地活动足踝和下肢。避免穿紧身内衣裤，侧位睡眠，可用软垫垫于足部，以促进下肢深静脉血液回流。注意饮食，避免出现便秘增加静脉压力。给予必要的心理干预，尤其是初产妇和高危产妇，对生产的认识不够，常产生惧怕和恐惧心理，不良心理是DVT的诱发因素。在产妇入院后，可发放宣传手册和播放视频，普及生产过程，消除产妇心理压力。何丽霞[15]对46例高危剖宫产孕妇进行健康宣教和孕前健康指导，产后仅发生4例下肢深静脉血栓，通过应对性干预护理，4例产妇均得到治愈，所以应做到早预防、早发现、早治疗。

3.2围生期干预护理：对于高危产妇，如患有下肢静脉血栓病史、凝血异常患者、妊娠期高血压患者、糖尿病患者等，列为重点护理对象，给予密切关注和护理干预。手术前，告知手术过程、耗时、注意事项等知识。术前饮食需以高蛋白、低脂肪、高维生素为主，目的在于降低血液黏度，多食用水果和蔬菜，目的在于降低排便困难风险，减轻腹压的升高，降低DVT发生率。围生期前后避免左侧下肢输液，尽量选择上肢静脉输液。穿刺尽量选择不同部位，避免同一静脉同一部位穿刺对静脉的损伤，抗菌素药物选择低浓度，避免浓度过高对血管壁的损伤和刺激[16-17]。韩金[18]对102例围生期产妇实施围生期预防DVT护理干预，DVT的发生率仅为1.96%，而采用常规护理干预，DVT的发生率为27.45%。

3.3产后干预护理：产妇生产过程中，体能消耗较大，且进食较少，血液浓度较高，产后应及时补充水分，消除脱水对产妇的影响。产后6 h，可补充流质食物，且食物以清淡、高营养、高纤维为主，养成定时排便习惯，若产后3 d仍无大便，可采用开塞露辅助排便，防止腹压增加。在以上常规护理基础上，可采用空气压力波治疗。产妇于床上取半卧位，下肢放置于压力波治疗仪套管中，整个人放松，压力调节为100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，使用时间5 s，停歇时间5 s，从脚踝、小腿、膝盖至大腿处逐渐增减压，反复循环，30 min/次，3次/d。使用过程中，若有不适，应立即停止使用[19]。田晓刚[20]对600例剖宫产术产妇分别采用常规治疗(300例)和空气波压力预防治疗(300例)，空气波压力治疗组产妇VAS评分、肿胀指数、下肢深静脉血栓形成率以及血清D-D水平均低于常规治疗组。

4 小结

目前医学界普遍认为DVT的干预重点在于主动预防，DVT的形成原因与产妇的血液状态有关，主要表现在血流滞缓、血管损伤、血液处于高凝状态。从高危因素着手，严格控制剖宫产率，做好孕期保健，提供合理、健康的营养，预防各种妊娠期高血压、糖尿病。产后可采用机械性预防与药物预防相辅助的方法加强预防，了解和加强DVT相关知识的学习对于降低DVT的发病率具有积极意义。