补肾活血法治疗免疫性不孕应用探讨

刘晓荣，郜 洁，陈 思，李 净，邓高丕*

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广州 510045；2.广州中医药大学第一附属医院，广州 510045）

免疫性不孕是指由生殖系统抗原的自身免疫和同种免疫引起的不孕症。据统计，临床上约占不孕的10%～20%，在以往不明原因不孕症中，有40%～50%是免疫因素引起的[1]。现代医学主要采用避孕套隔绝、免疫抑制、宫腔内人工授精、体外受精等方法治疗本病，但治疗周期长、不良反应多、疗效不理想且费用较高。中医补肾活血法在妇科疾病治疗中应用广泛，尤其在治疗免疫性不孕症方面具有独特优势，不仅可提高患者的免疫功能，还可降低有害的自身免疫反应，在不同环节和机制上发挥作用[2]。

1 补肾活血法治疗免疫性不孕的中医理论基础

1.1 肾为免疫之本 中医学并无免疫性不孕的病证，本病归属于“不孕”“无子”的范畴。中医学认为肾为生殖之本，五脏之根，《素问·上古天真论》言：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……”，可见，肾气充盛为有子的前提。岭南罗氏妇科泰斗罗元恺教授根据内经理论，结合自身临床实践认识，提出“肾—天癸—冲任—胞宫轴学说”，奠定了现代中医学女性生殖轴理论模式的基础，其中心思想是肾主生殖，藏精，肾中精气盛，天癸成熟，调控冲任，主管妇女生殖与月经的调控[3]。

肾主骨，生髓，通脑，骨的生长发育，骨髓充盈，有赖于肾中精气的充养，骨髓（脊髓）上聚于脑，故脑为“髓海”。从现代医学角度来看，骨髓是中枢免疫器官，是干细胞和B细胞发育成熟的场所，是机体免疫的物质基础。且骨髓上通于脑，下属于肾，与现代生殖免疫学中的下丘脑—垂体—卵巢轴密切相关。肾藏先天之精，为五脏阴阳之本，中医学认为人的禀赋来源于肾，人的体质强弱和体质特征均与先天禀赋即遗传因素密切相关。由于遗传因素导致个体的体质相同，归根结底是因肾的阴阳气血盛衰不同。肾之精气充盛，阴阳调和，脏腑功能正常，人的免疫系统才能发挥正常功能，故有“肾为免疫之本”之说[4]。

1.2 肾虚与血瘀密切相关 肾与气血的关系包括以下三种：肾虚导致血瘀，血瘀导致肾虚，肾虚与血瘀并见[5]。精与血同源，肾精不足，无以化源，致气血亏虚，血脉失于濡养，血少精枯，血行缓滞而致瘀；气能行血，肾中元气亏虚不能推动血液运行亦可致瘀，《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而为瘀”。反之，瘀血是阴血凝集的产物，瘀血的形成本就耗伤精血，加之血脉瘀阻有碍阴血化生肾精而致肾虚[6]。因此，肾虚、血瘀互为因果，常同时存在，是妇科病证中的常见证型[7]。莫蕙等[8]认为肾虚为免疫性不孕的主要病因病机，免疫功能减退表现为肾阳虚，阳虚无以推动血液运行可致瘀血内停；免疫功能异常增高表现为肾阴虚，肾阴不足，虚火偏旺，火热煎熬易致瘀血内停，故本病常以肾虚为本，血瘀为标。

2 补肾活血法治疗免疫性不孕的临床运用

在人体中不论精子、卵子、受精卵、性激素、促性腺激素及精浆，都具有一定的抗原性，可致免疫反应，造成不孕。造成不孕的免疫反应可以分为三种，自身免疫、同种免疫及局部免疫。自身免疫与母体自身抗体有关，目前已知的与妇科免疫性不孕有关的抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗心磷脂抗体、抗卵巢抗体都属于此类。

2.1 补肾活血治疗抗精子抗体不孕 抗精子抗体（AsAb）增高是女性免疫性不孕中最常见的一种。女性AsAb的产生，主要与免疫反应的个体差异、丈夫精液中缺乏免疫抑制因子、生殖道感染及在生殖道黏膜损伤的情况下发生性行为有关。宫颈黏液中的AsAb可引起精子凝集，降低精子活动能力，并通过加速女性生殖道内精子清除率，干扰精卵结合和溶解受精卵等途径导致不孕[9]。罗颂平等[10]以补肾活血为法，将62例AsAb阳性的患者分为肾阴虚血瘀和肾阳虚血瘀，前者41例患者用助孕1号方（菟丝子、淫羊藿、党参、金樱子、当归、熟地黄、甘草等），后者21例用助孕2号方（菟丝子、淫羊藿、党参、金樱子、赤芍、丹参、甘草等），3个月为1个疗程，治疗1个疗程后，AsAb的总转阴率可达93.5%。

2.2 补肾活血治疗抗子宫内膜抗体不孕 抗子宫内膜抗体（EmAb）是一种自身免疫性抗体，通常是因子宫内膜诱导而形成，经历过剖宫产、人工流产等创伤后，子宫内膜碎片可随着经血逆流进入盆腔，形成子宫内膜异位症，造成自身免疫功能紊乱，最终产生EmAb[11]。由于EmAb引起免疫功能失调和对子宫内膜的病理损害，使子宫内膜分泌不良，不利于孕卵着床和胚胎发育以致不孕。蔡仁燕等[12]以补肾活血为法，采用活血消抗汤（生地黄、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参、鸡血藤、菟丝子等）治疗EmAb阳性的免疫性不孕疗效颇佳。结果治疗组EmAb转阴率（80%）明显高于对照组（67.5%）（P＜0.05），随访3个月妊娠率也明显高于对照组（P＜0.05）。

2.3 补肾活血治疗抗心磷脂抗体不孕 抗心磷脂抗体（ACA）是一种以血小板和内皮细胞膜上带负电荷的心磷脂作为靶抗原的自身抗体，其可导致血栓形成和滋养层细胞功能改变，不能为排卵期子宫做好充分的供血与供氧，引起不孕或早期流产[13]。并干扰卵子形成和排卵，使子宫内膜分泌不足而影响受精及受精卵着床引起不孕。路小英等[14]以补肾活血为法，采用消抗二号（桑寄生、续断、菟丝子、白芍、黄芩、肉苁蓉、狗脊、丹参、赤芍）治疗ACA阳性的免疫性不孕疗效颇佳。其将56例ACA阳性的免疫性不孕的患者，随机分为治疗组和对照组各28例，对照组予阿司匹林口服每次50 mg，每日1次；治疗组服用消抗二号方。连续治疗4个月，结果治疗组转阴率（89.3%）明显高于对照组（42.9%）（P＜0.05），妊娠率（57.1%）也明显高于对照组（17.9%）（P＜0.05）。

2.4 补肾活血治疗抗卵巢抗体性不孕 生殖免疫学将患者卵巢组织作为抗原而引起的自身免疫反应定义为自身免疫性卵巢炎（AO），外周血测得抗卵巢抗体（AOA）滴度增高，包括抗透明带抗体、抗颗粒细胞抗体等，现代研究表明其可包裹卵细胞，影响其排出或阻止精子穿入导致不孕。曲秀芬认为本病的中医病机以肾虚为主，兼有血瘀，其在大补元煎的基础上自创补肾消抗汤（当归、熟地、菟丝子、巴戟天、杜仲、淫羊藿、女贞子、山药、山茱萸、枸杞、何首乌、紫河车等）治疗AOA阳性的免疫性不孕疗效颇佳，其将48例AOA阳性的免疫性不孕的患者，随机分为治疗组和对照组各24例，对照组予口服醋酸泼尼松每次5 mg，每日1次；治疗组服用补肾消抗汤。连续治疗3个月，停药后随访半年，结果治疗组转阴率（91.67%）明显高于对照组（62.50%）（P＜0.05），妊娠率（33.33%）也明显高于对照组（12.50%）（P＜0.05）。[15]

3 讨论

肾虚血瘀理论的产生源于内经，发于张仲景，成熟于张景岳、王清任[16]。有研究通过复杂网络分析方法探讨近十年来中药治疗免疫性用药规律，结果发现治疗本病主要以补肾活血为主[17]。现代研究表明，补肾中药可以调节人体免疫和内分泌功能，常用的补肾中药有菟丝子、山茱萸、熟地黄、女贞子、墨旱莲、枸杞子、何首乌、淫羊藿、仙茅等。现代药理研究证实[18]菟丝子具有增强小鼠体液免疫功能和免疫调节的作用，菟丝子黄酮有类雌激素样作用。山茱萸能增强巨噬细胞的吞噬功能和脾脏的重量，对淋巴细胞转化、IL-2的产生呈双向调节作用，有抗过敏、抗变态反应作用和抗炎作用。熟地黄、女贞子、何首乌能明显提高T细胞的增殖反应能力，促进IL-2分泌，诱生干扰素，对体液免疫的抗体有抑制作用，能减低免疫复合物。墨旱莲、枸杞子、淫羊藿、仙茅对细胞免疫功能和体液功能均有增强和调节作用。活血化瘀中药可抑制异常的免疫反应，消除抗体和抑制抗体生成，如丹参、赤芍、当归等已被证明有抑制细胞免疫和体液免疫的作用[19]。

中医药的免疫调节是一种双相调节作用，既可以激活偏低的细胞免疫，又可以抑制过高的体液免疫，还可清除免疫复合物，起到培固正气、扶正祛邪、平衡阴阳的功效[20]，其疗效确切，作用较持久，不良反应较少，对于免疫性不孕的治疗具有显著优势。但目前缺乏大样本、高质量的临床研究，且补肾活血法需进一步阐明作用机制，加强安全性研究，为补肾活血治疗免疫性不孕的临床推广应用奠定基础。