改良的Yokoyama手术治疗固定性内下斜视的临床观察

陈娟，金涵

（江西省人民医院眼科，南昌 330006）

固定性内斜视是一种获得性限制性内斜视，常常称为重眼综合征，其最常见的病因为高度近视，此外外伤、部分老年患者长期眼外肌麻痹均可以导致该病的发生。眼球极度的内下转，导致视野范围缩小，严重者导致功能盲，明显影响患者生活质量。然而传统的内外直肌的退缩术对固定性内下斜视术后眼位及眼球运动的改善疗效并不理想，术后易复发，在一些病例中甚至加重其内下程度。2011 年亢小丽教授在国内首次提出改良的Yokoyama 手术治疗高度近视所致的固定性内下斜视，效果显著，但是对于其他因素所致的固定性内下斜视目前国内鲜有报道。我院收集近一年在我院就诊的固定性内下斜视患者行Yokoyama 手术后，对其有效性进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2015 年 8 月至 2018 年 8 月在我院就诊的固定性内下斜视患者22 例，其中高度近视性固定性内下斜视14 例，老年性固定性内下斜视3 例，外伤性固定性内下斜视4 例，唐氏综合症患者1 例。除了1 例唐氏综合症患儿仅7 岁，其余平均年龄（54±9.2）岁,共 25 只眼，本研究患者均签署知情同意书.患者术前检查包括：视力检查、斜视度检测、眼球运动检查、眼轴测量、及眼眶冠状位CT。斜视度检查采用角膜映光法进行测量，眼球外转运动：0 级代表眼球运动不受限；-1 代表眼球外转可过中线，但不能到位；-2 代表眼球可以外转，但是不能过中线，-3 代表眼球基本处于内限制位，不能运动。眼轴测量：大部分患者术前无法测出眼轴，眼轴测量术后进行。所有患者中仅3 例外伤患者病程均小于1 年，余患者病程平均（10.8±3.2）年，均由同一医生诊治并手术,手术前充分沟通，患者均签署手术知情同意书。

1.2 手术方式 患者均在2%利多卡因局部浸润麻醉，手术切口选择角膜缘梯形切口。术中发现所有患者鼻侧结膜囊挛缩变窄，行眼球牵引缝线，分离并暴露内直肌，见内直肌均有不同程度纤维化及挛缩，内直肌向鼻下方移位。双线缝合于内直肌止端，将其超长量后徙并悬吊于肌止端解除肌肉限制，术中根据被动牵拉试验了解内直肌限制程度，其后徙的量根据患者术中被动牵拉试验及眼位进行调整。分别分离外直肌及上直肌，术中发现外直肌相对菲薄无力，肌纤维相对较少。将上直肌颞侧和外直肌上方的1/2 肌腹纵向分开，分别于肌止端后12mm，用5-0 网脱线将外直肌与上直肌肌束连接，缝合于在颞上方等腰三角形处固定于巩膜上（颞上方角膜缘后18 mm）。

1.3 术后随访及统计方法 患者术后1 个月，术后半年，观察患者眼位变化及眼球运动，用角膜映光法测量患者术后斜视度，采用配对t 检验比较患者手术前、后内斜视度、及眼球运动能力，P<0.05 为差异有统计学意义。患者术后1 个月后行双眼视觉检查，观察患者双眼视觉功能恢复情况。

2 结果

患者术前斜视度为（+49.2°±2.17°），术前眼球运动（-2.3±0.182）。所有患者患眼眼外直肌被动牵拉试验（+），术前行眼眶冠状位CT：眼外肌均无缺失，外直肌颞下移位,上直肌及下直肌向鼻侧移位，眼球均向颞上方移位。术后1 个月斜视度为（+8.82°±0.565°），眼球运动（-1±0.56）；术后半年斜视度为（+8.66°±0.765°），眼球运动（-1±0.23）。采用；两样本手术前后t 检验，P<0.01，均有统计学差异，术后1 个月及术后半年斜视度及眼球运动无统计学差异P>0.05。高度近视患者术后测量眼轴长度，眼轴长度（27-32)mm,平均长度（30.12±1.32）mm,术后双眼视觉功能检查：除病程较短（病程＜1 年）的3例外伤性固定性内下斜视患者建立双眼立体视觉，余病例均无双眼视觉功能。内直肌后徙悬吊联合Yokoyama 手术治疗高度近视、老年性及外伤各种因素所致的固定性内下斜视外观改善及眼球运动改善均显著。外伤性内下斜视，因病程较短，术后因眼位得到改善，双眼视觉功能也更容易重建。

3 讨论

固定性内斜视是一种获得性限制性内斜视，常常称为重眼综合征,其最常见的病因为高度近视,近来发现外伤、老年性眼外肌麻痹、先天性唐氏综合征[1]、甚至外直肌的病变（如皮样囊肿）均可以导致限制性内斜视的发生[2]。该斜视为获得性进展性斜视，眼球极度内转，视功能极差，手术难度较大。在治疗上,往往传统的内外直肌退缩效果较差，目前Yokoyama 手术主要应用于高度近视所致的固定性内下斜患者中,对于其他因素所致的固定性内下斜视,该手术方式治疗效果国内鲜有报道。

研究表明，外直肌的肌纤维数量较正常明显减少，且外直肌和上直肌肌肉走行发生变异，外直肌向颞下方移位，上直肌向鼻侧移位，这可能是固定性内下斜视发生的关键因素[3]。在2002 年Akiz awa 等在对进展期高度近视的形态学研究中发现pulley 结构[4]。Pulley 是在眼球赤道部可见包绕眼外肌的袖套结缔组织，这些结缔组织可以限制眼球运动的路径。Aoki 等在2003 年首次通过MRI 发现高度近视患者眼球后部离开肌椎间隙向颞上方脱位，从而导致眼球疝出，眼球运动受限[5,6]。2009年，研究学者在老年性结缔组织变性患者中发现颞上方pulley 破裂，眼球向内下方发生固定性内斜，其基质与高度近视一致[7]。外伤引起的固定性内下斜视常常因眼眶骨折，外侧壁受压，软组织嵌顿，肌肉损伤、出血炎症及瘢痕形成等因素导致眼外直肌麻痹，拮抗肌挛缩。我科收治的固定性内下斜视患者中，高度近视性固定性内下斜视14 例，老年性固定性内下斜视3 例，外伤性固定性内下斜视 4 例。外伤患者，早期（伤后 3-6 个月）手术可明显改善患者眼位，改善患者眼球运动，甚至恢复患者双眼视觉功能。

在治疗固定性内下斜视手术中,手术方式也是不断革新。在早期常常使用水平肌肉退缩术，术后眼位及眼球运动的改善疗效并不理想，易复发，某些病例中甚至加重其内下程度。2001 年yokoyama提出将上直肌和外直肌连接，使其加固外上象限，加固外上象限的力量，将肌肉推向肌椎间隙内[8,9]。2011 年亢小丽等采用了改良的Yokoyama 术，将上直肌颞侧和外直肌上方的1/2 肌腹纵向分开，分别于肌止点后12-14mm，在角膜缘后18-20 mm(相当于pulley 连接带处) 用5-0 不可吸收线缝结，肌肉联结处并未固定于巩膜上，同时联合内直肌断键或者后徙术[12]。近几年对高度近视眼固定性内下斜视存在部分报道，但在手术方式的描述中，有将外直肌和上直肌全部联结、纵向分开1／2 后联结、缩短后联结、或外直肌和上直肌半转位、外直肌和上直肌的肌肉联结处行巩膜固定、硅胶固定或不固定等[10,11]。虽然思路得到认同，但是手术方式尚未形成共识。我科采用亢小丽的改良的Yokoyama术，术中根据被动牵拉试验及眼位情况，定量的行内直肌后徙悬吊术进行调整，术后效果满意[13]，所有病例术后无一例出现眼前段缺血疾患。

固定性内下斜视患者外观及功能极大受损，患者就诊需求明确，对这类患者积极治疗具有重要的社会意义，改良的Yokoyama 术联合内直肌后徙悬吊术在修正眼位的同时，改善眼球运动，明显增加患者视野范围，减少功能盲发生，明显提高患者生活质量，改善患者外观，增强患者自信。