循期阴阳序贯疗法在绝经前后诸证中的临床应用探析

吴小燕 刘 露 范美玲

（陕西中医药大学，陕西咸阳712046）

指导：崔晓萍

绝经前后诸证是指妇女在经断前后出现烘然汗出，面赤潮热，烦躁易怒，失眠健忘，精神倦怠，头晕目眩，心悸耳鸣，腰酸背痛，手足心热，或伴有月经紊乱等一系列与绝经相关的症状[1]。西医称之为围绝经期综合征，又名更年期，认为该病的发生主要是由卵巢功能衰退，体内性激素水平紊乱，自主神经系统功能失衡引起的[2-3]。据有关数据统计显示[4-6]，该病的发病率约为90%，呈逐年升高趋势，且45～55岁的女性多发。绝经前后诸证严重者会出现骨质疏松、心血管疾病以及精神神经症等，严重影响了女性的身心健康及其生活质量[7-8]，故选择有效的治疗方案，帮助女性成功渡过围绝经期具有重要意义。笔者临床跟随导师崔晓萍教授学习期间发现其应用循期阴阳序贯疗法治疗绝经前后诸证有较好的疗效，故对该疗法在绝经前后诸证的临床应用作一简要阐述，以便为今后该病的临床治疗提供一定的思路。

1 肾虚、肾阴阳失衡是绝经前后诸证发生的根本原因

《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”可见肾气的充盛与否主导着月经的来潮，决定着女性生殖功能的状态。肾气有阴、阳之分，其阴阳的平衡协调是维持女性正常生理功能如月经按期而潮、正常受孕并孕育胎儿等的重要基础。若肾阴虚损，精亏血少，阴不制阳，使得胞宫失养，天癸不足，经水渐断；若肾阳不足，温煦失司，会致胞宫虚寒，冲任阻滞，月事不能以时下。由此可见肾中阴阳偏衰可致女子出现血枯经闭、不孕等疾病。

肾为五脏阴阳之根本，肾阴、肾阳受损会导致心、肝、脾等脏腑阴阳失衡，功能失调而出现潮热汗出、心悸失眠及烦躁易怒等一系列围绝经期症状。若素体肾中阴血亏虚，不能上济心火，水火共济失调，心火偏亢，扰动心神，则可见心烦、失眠等症；肝肾精血同源，肾阴不足累及肝脏致其呈现阴虚阳亢、肝气不舒状态，则可见头晕目眩、五心烦热、易怒等症；房劳多产直接损伤阴精，冲任失调，则可见头晕耳鸣、腰膝酸软等症。素体阳虚，或房事不节，损伤肾气，致使命门火衰，温煦失司，则可见形寒肢冷，小便频数等症；因阴根于阳，阳又以阴为根，阴阳相互依存，相互滋生，互为根本，无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。若久病阴损及阳，或阳损及阴，元阴元阳不足，五脏六腑得不到濡养及温煦，脏腑、冲任功能失调，则可见忽冷忽热、月经紊乱等绝经前后的诸多症状。此外，妇女七七之年，肾气由盛渐衰，天癸渐竭，冲任二脉逐渐亏虚，在此特殊生理转折时期，更易于受到内、外环境的干扰而发病[9]。临床多由于个人体质的差异，所呈现的脏腑阴虚、阳虚状态以及临床证候有所差异，但究其根本均由肾虚、肾阴阳失衡所致。

2 补肾调阴阳是治疗绝经前后诸证的基本原则

对于绝经前后诸证的治疗，西医主要以激素补充为关键，初期予以小剂量激素补充使围绝经期女性激素水平维持在正常范围内[10]。处于过渡期的患者，则根据其激素变化水平进行补充，主要以孕激素为主；对于绝经后期，补充的重点则向雌激素进行过渡[11-12]。但由于长期使用激素替代疗法，会产生抑郁、焦虑、脱发、白带多、子宫出血、子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺癌、心血管疾病及血栓性疾病等副作用[13]。处于绝经前后的妇女即使患病，但出于对以上副作用的担忧，多选择不治疗，或选择副作用小的中医药治疗，且多能取得与西医激素替代疗法相媲美的效果。另外，现代大量实验研究也已证实诸多补肾中药具有类雌激素样作用，且在改善由于卵巢功能低下所引起的诸多证候中发挥着重要作用，目前已得到广泛应用[14]。

吾师崔晓萍教授认为，对于绝经前后诸证的治疗应以阴阳互根互用为基础，根据其发病的基本病机来制定具有统领性的治疗原则，即“补肾，调理肾阴阳平衡”，但选方施药应不失中医特色，即辨证论治。若其辨证为肾阴亏虚者宜以补肾益精，育阴潜阳为主；若辨证为肾阳亏虚者则宜以温补肾阳，填精补血为主，并且应根据辨证随症加减，方能立竿见影，取得显著疗效。王璐等[15]对刘宏奇教授治疗绝经前后诸证的临床经验进行总结：刘宏奇教授基于本病“肾虚为本、肾阴阳失调”的基本病机，以“阴中求阳、阳中求阴”为原则，通过补肾、调阴阳的治疗方法论治绝经前后诸证，多能取得好的临床疗效。有研究对各家妇科流派近年治疗经断前后诸证的辨治思路进行了归纳总结：大多医家认为绝经前后诸证以肾虚为本，冲任不足，关系到心、肝、脾三脏；治疗则以肾为本，兼以养肝、柔肝、疏肝、养心、清心、健脾[16]。张彦等[17-18]通过临床观察发现，应用二仙汤从补肾调阴阳入手治疗绝经前后诸证，总有效率可达90%以上，且较单纯激素疗法效果显著。

绝经前后诸证病症复杂多样，证候参差出现，病程长短不一，短则数月，长则达数年不等，虽然累及多脏、多经，但其发病的根本则是由肾虚、肾阴阳失调导致，且正如《景岳全书》言：“五脏之伤，穷必及肾。”故在绝经前后诸证的治疗过程中，若能谨遵这一基本病机选方施药，则能取得更好的临床疗效，使患者安稳渡过围绝经期。

3 循期阴阳序贯疗法以补肾调阴阳为本

循期阴阳序贯疗法是以“肾主生殖”“阴阳学说”以及子宫“藏泻理论”为基础[19-20]，遵循月经后期 （卵泡发育期）阴长阳消、经间期（排卵期）重阴转阳、经前期（黄体期）阳长阴消以及月经期（子宫内膜剥脱期）重阳转阴的阴阳消长转换规律，因势利导，调理阴阳，从而达到平衡肾中阴阳，恢复月经，调整周期的目的。崔晓萍教授近10年临床应用循期阴阳序贯疗法治疗闭经、月经不调、围绝经期综合征、多囊卵巢综合征（PCOS）、卵巢早衰（POF）、未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）、垂体腺瘤、高泌乳素血症（HPRL）、肥胖等疾病均可取得较好的临床疗效，且实验研究也已证实循期阴阳序贯疗法可通过增加血清抑制素浓度、上调血管内皮生长因子的表达水平、降低卵泡刺激素（FSH）及黄体生成素（LH）的值以及增加雌激素（E2）的含量来促进卵巢血管内皮细胞的生长、增殖，维持卵巢血管结构及改善卵巢微循环，调整性腺激素水平，进而达到改善卵巢功能，防治下降的目的，且与单一应用左归丸或右归丸相比，循期阴阳序贯疗法疗效更为显著[21-24]。故由上可知以补肾、调阴阳为本的循期阴阳序贯疗法对由于女性卵巢功能生理性减退所致的绝经前后诸证进行治疗是有疗效的，并有一定的科学依据支撑。

4 灵活应用循期阴阳序贯疗法

4.1 过渡期 处于过渡期的患者，除表现为潮热汗出、焦虑易怒等症状外，由于其性激素水平未达到绝经状态，月经尚能来潮，但多表现为月经紊乱。治疗上经后期应以补肾阴为主，方用左归丸加减，然不忘予以助阳之品，于阳中求阴以达阴平阳秘，共奏补肾、益精血、调冲任之效。基本方组成：熟地黄、山药、山萸肉、枸杞子、菟丝子、龟甲胶、鹿角胶、川牛膝、仙茅、淫羊藿等。已有研究证实左归丸能够调节下丘脑-垂体-性腺轴、延缓衰老、增加子宫和卵巢重量、促卵泡发育、提高E2水平等[25-27]，对保护和恢复卵巢功能具有一定预防和治疗作用。经前期应以温肾助阳为主，佐以养阴，于阴中求阳，方选右归丸加减，基本方组成：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、附子等。研究表明补肾阳中药具有性激素样、增强免疫功能、抗氧化抗衰老等作用[28]。此外，治疗期间应四诊合参，重视辨病与辨证相结合，若患者潮热汗出明显者加知母、黄柏、青蒿、地骨皮等；烦躁易怒明显者加柴胡、郁金、川楝子等；失眠健忘明显者加酸枣仁、合欢皮、远志等；神疲乏力明显者加黄芪、党参、白术等。

4.2 绝经后期 对于处于绝经后期的患者，不考虑月经状态，单纯以改善临床症状为主，使其平稳度过围绝经期。此时宜以补肾、调理肾阴阳为主，方选左归丸合右归丸加减。基本方组成：熟地、附子、肉桂、山药、枸杞、山茱萸、川牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶、当归、杜仲等，应根据病情随证加减，具体同过渡期。同时，予以中成药左归丸、右归丸按照以下给药方式口服（晨起6时口服右归丸，午后12时口服右归丸合左归丸，傍晚18时口服左归丸，具体剂量参照药物说明书）。因《素问·生气通天论》中云“平旦人气生，日中而阳气隆，日西阳气已虚”，且《黄帝内经·顺气一日分为四时》中又云：“夫百病者多以旦慧昼安，夕加夜甚”，可见阴阳二气一日之内的盛衰，可随一日四时之候的变化而周期性的消长，同时疾病的变化趋势也与一日之内阴阳二气的消长变化相一致。故若治疗时能根据其阴阳昼夜消长转化规律，外源性于晨起予以补阳药、傍晚予以补阴药以调动机体的内在动力，顺应自身阴阳周期性变化，则有助于阳气及阴精的生长，进而可有效地达到顺势驱邪外出治疗疾病的目的。

5 典型病例

李某，女，48岁，已婚。2018年8月22日初诊。

患者因“月经量少半年，潮热汗出、急躁易怒1月余”就诊。患者既往月经基本规律，13岁初潮，月经周期为27～32 d，经期5～7 d，量适中，色鲜红，无血块，经行无腹痛。孕2产1，LMP：2018-08-02，末次月经持续3 d净，量少，色黯，少量血块。半年前无明显诱因出现月经量较前明显减少（减少约1/3），色黯，可见少量血块，经期未见明显特殊不适，经期3～5 d，月经周期基本同前。未予以特殊处理。1月前与人争执后便间断出现潮热汗出，面部烘热，伴见胸闷气短，急躁易怒，难以自制，为求中医治疗特来陕西中医药大学附属医院。患者自诉近1年自觉记忆力减退，阴道干涩，腰膝酸软，乏困无力，手足心发热，食纳尚可，眠差入睡困难，二便调、舌质红，脉沉细。查妇科B超提示：子宫大小约6.2 cm×4.2 cm×4.0 cm，内膜厚0.7 cm，右侧卵巢大小约2.5 cm×1.7 cm，左侧卵巢大小约3.0 cm×2.1 cm。西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断：绝经前后诸证。辨证：肾精亏虚，阴阳失调。治则：补肾调经。治法：左、右归丸循期阴阳序贯疗法。具体如下：（1）患者现为月经周期第21d，为月经前期阴长阳消，按照循期阴阳序贯疗法予以右归丸加减方（汤剂）：熟地黄12 g、山药15 g、山茱萸15 g、川芎15 g、川牛膝15 g、菟丝子10 g、杜仲10 g、当归15 g、桃仁10 g、肉桂3 g、知母15 g、鸡血藤20 g、远志15 g、黄柏10 g、青蒿15 g、柴胡15 g、白芍15 g、炙甘草6 g。共7剂，1剂/d。该方顺应月经周期性转化规律，补而不滞，病症兼顾。（2）嘱患者适当户外运动锻炼，调畅情志，修身养性，多吃蛋、奶、肉以补充蛋白质。

9月6日二诊：LMP 2018-09-03，经量同前稍增多，持续4 d净，色红，无血块，自诉上述症状有所缓解。继续以左右归丸循期阴阳序贯疗法治疗，予以左归丸加减方（汤剂）。药物组成：熟地黄15 g、山药15 g、山萸肉12 g、枸杞子12 g、菟丝子15 g、龟甲胶15 g、鹿角胶15 g、川牛膝10 g、仙茅15 g、淫羊藿15 g、黄精10 g、黄芪12 g、香附10 g、郁金10 g、青蒿15 g、地骨皮10 g、柴胡10 g、白芍12 g、炙甘草6 g。共7剂，1剂/d。以左右归丸循期阴阳序贯疗法治疗2个月经周期。

10月9日三诊：除月经量较治疗前变化不明显外，其余上述围绝经期症状均基本缓解。

按：患者月经周期虽基本正常，但根据其近一年的临床表现及相关辅助检查可知该患者卵巢功能呈下降状态，目前处于绝经过渡期，情绪波动大且易受外界环境影响。崔晓萍教授根据本病“肾虚、肾阴阳失调”的基本发病机理，主要应用左右归丸循期阴阳序贯疗法治疗。患者就诊时正处于月经前期，故主要予以右归丸温肾助阳，佐以川芎、桃仁、川牛膝、鸡血藤行气、活血、通经；以柴胡、白芍疏肝解郁，青蒿、黄柏清虚热，远志以安神对症治疗。全方通补兼施，标本兼顾，顺应月经前期阳长阴消的变化规律，因势利导，促使月经来潮。患者月经后期复诊，此时经血泻后，胞脉空虚，机体处于阴长阳消状态，宜补肾填精、滋阴助阳，以左归丸为主，并通过辨证论治，四诊合参，随症加减。调治2个月经周期后各类围绝经期症状基本好转。崔教授在诊治绝经前后诸证过程中重视病证关系，在发挥中医辨治特点的基础上灵活应用循期阴阳序贯疗法，临床收效显著。

6 结语

随着年龄的增长，天癸逐渐衰竭，冲任二脉亏虚，生殖功能下降，此本为女性自然的生理衰退现象，绝大多数女性可顺利通过。但由于社会环境的改变，生活压力的增加，越来越多的女性难以顺利度过此阶段。绝经前后并发的骨质疏松、心血管疾病等使得围绝经期妇女的生活质量大打折扣。大多患者出于对激素替代疗法副作用的担忧，多不愿治疗，故为患者提供有效的中医治疗方案具有重要意义。循期阴阳序贯疗法遵循月经阴阳自然转化规律，以调治肾阴阳为大法可有效地改善卵巢功能低下状态，缓解围绝经期各种症状。吾师崔晓萍教授临床应用循期阴阳序贯疗法治疗绝经前后诸证，临床疗效显著，基本无副作用，且患者易于接受，依从性好，并可长期服用。但该疗法治疗绝经前后诸证的有效性仍需大量的临床研究及动物实验进一步验证，为其疗效的可靠性提供更为有力的科学依据，以进一步推广应用。