严忠婷 方向明
(安徽中医药大学,安徽合肥230038)
复发性口腔溃疡(ROU)是发生于口腔黏膜处,以溃疡性损害为主要表现的一种常见病症,又称“复发性口疮”。常发生于口腔内黏膜缺少角质化层或角化较差的部位,如唇内侧、颊黏膜、舌腹、软腭等处。西医治疗多以外涂法或口服维生素等对症处理,以缓解疼痛,促进溃疡表层愈合,尚缺少独特有效的治疗方法[1-2]。中医认为复发性口腔溃疡属于“口疮”“口糜”范畴,最早见于《黄帝内经》,后世医家对此病因病机亦多有论述,但多以“火毒”立论,常用苦寒药物以清热泻火解毒,一时得愈,但易反复发作。笔者根据传统医学经典文献的分析和临床实践观察,认为复发性口腔溃疡的病因病机不在于“火毒”,而在“脾虚”,临证可用参苓白术散作为基础方加减。现将复发性口腔溃疡临证心得阐述如下。
1.1 健脾固本为先 对于口腔溃疡的病因病机,历代医家观点不一,但多以火、热、毒为致病因素。而清·沈金鳌指出“凡口疮者,皆病之标也,治当推求其本焉”,《圣济总录·口疮》言“口疮者……有胃气弱,谷气少,虚阳上发而为口疮者,不可执一而论,当求其受之本也”,意为复发性口腔溃疡病位虽在口窍,实则与脾胃虚弱密切相关,治病必须求本。从经络循行上看,脾经上夹咽连舌本,散舌下,脾气通于口,而现代人的生活节奏和饮食结构的改变,劳倦伤脾和饮食不调导致脾胃受损者十有八九,脾胃虚弱则不能化生气血,精微亦不能上承于口,致口腔黏膜失养而发口疮,且用药不当会致脾阳更虚,则成迁延难愈之势,形成复发性口腔溃疡。观来诊者常多年饱受口腔溃疡之苦,询前治多以“火毒”立法,此愈彼起,多见面色苍白或蜡黄,手心易出汗或手心发黄,诉体倦乏力,饮食纳差等,均为脾虚之象。且脾胃相表里,同属中土,而中土虚弱,湿浊易生,上扰口窍,故首诊便可用潞党参20 g、炒白术15 g、茯苓10 g、山药30 g、白扁豆10 g,取健脾益气、化湿和胃之功,上述为参苓白术散的主要药物组成。另反复口腔溃疡患者多受“火”灼,且《脾胃论》提出“胃为阳明之土,非阴柔不肯协和”,在治疗阶段还需始终顾护阴液,才能促进溃疡愈合。若见患者舌质红干且有裂纹者,常用肥知母、北沙参、天花粉、麦冬、黄精等滋肺胃之津。
1.2 慎用凉药以护阳 《黄帝内经》曰“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,是故天运当以日光明”,意为当重视人身之阳气。临床多见复发性口腔溃疡其溃疡面红肿,但是热象却不明显,且多有四肢不温、纳差、少气倦怠等中焦虚寒之迹。且口窍之位在高,以阳为本,寒凉泻火之药易折阳势,故对于复发性口腔溃疡应慎重使用苦寒药物,临证宜选量小味轻之剂,或可选用炒制品以防寒凉伤脾胃之气,如炒黄芩、炒栀子等,在恢复期亦要谨以温补之法缓缓调之,以复脾胃之阳。
复发性口腔溃疡虽以“脾虚”为本,但亦有虚实两端。饮食不调、劳倦内伤损伤脾土,中土失运,湿浊易生,郁久则化热化火,上扰口唇,如《太平圣惠方》指出的“脾胃有热,气发于唇,则唇生疮而肿也”即是此意,临床上常出现创面红肿疼痛、舌苔黄腻、口干、心胸烦闷等湿热蕴脾之象,治以培补脾胃、清利湿热为法,常用芦根、石膏、炒黄芩等泄肺胃之热,石膏擅清泄脾热,复脾胃气机;芦根中空,清肺胃之热而又有生津之功,利三焦,并可导上、中焦之热从小便而出。劳倦、思虑过多或多服苦寒之药,也易致脾胃中虚,使脾胃升降失职,清阳下陷,则阴火上乘而发为溃疡,出现创面灼热痛不甚、溃疡面小、创面中心色淡白之状,并有神疲气短、乏力纳差明显等症。《静香楼医案》指出:“盖土温则能火敛,人多不能知。此所以然者,胃虚食少,肾水之气逆而乘之,则为寒中,脾胃虚衰之火被迫上炎,发为口疮。”故应以“土厚则火敛”为法,在参苓白术散的基础上,加芡实10 g、煨葛根20 g,气虚重者再加炙黄芪10~20 g,共起益气升阳之用。现代药理研究发现黄芪多糖可以调节免疫力,促进成纤维细胞生长,从而加速创面愈合[3],葛根素对降低反复性口腔溃疡患者的中医证候体征积分有积极作用[4]。
复发性口腔溃疡病程长,病机复杂,除与中焦脾土密切相关,各种病症常交叉并存,临床中需随证加减。如《圣济总录·口齿门》言“口疮者,心脾有热,气中上焦,熏发口舌,故作疮也”,上焦实火循经上灼,亦会灼伤口唇黏膜,常出现口苦口干、目赤、舌尖红、喜冷饮等症,应治以轻清透达,可选连翘心、莲子心、炒栀子以清上炎之火。《素问·气厥论》还提到“膀胱移热于小肠,鬲肠不便,上为口糜”,因此对于客热伏留于下焦者,临床可见大便秘结或小便不利,可用芦荟、决明子清解肠腑,薏苡仁、车前子、滑石之类通利小便,更引火、湿、热之邪从下而出。且现代实验研究发现芦荟含有丰富的天然活性物质,可促进黏膜修复和伤口愈合,并有抗菌抗炎的药理性质,可有效减少创面疼痛、大小和红肿[5-6]。见其他兼证者,亦随证治之,如肝火偏亢、情绪急躁者加夏枯草,血热者加粉丹皮以凉血和血,夜寐多梦者加远志、莲子。
在治疗复发性口腔溃疡时,无论虚实寒热都可用煅瓦楞子15 g和煅乌贼骨20 g这一药对,并嘱其先煎。煅瓦楞子、煅乌贼骨为治胃溃疡常用药对,能中和胃酸,减轻胃酸对黏膜的刺激,保护胃黏膜。将其用在治疗复发性口腔溃疡中,作用有三:一者能促进口腔黏膜的愈合;二者其可有效减轻创面疼痛感,减轻病人痛苦;三可有效收敛上炎之火,使之不上扰口唇。而对于“火毒”之标,临证可选用木蝴蝶3 g和马勃10 g这一药对,《本草纲目拾遗》载木蝴蝶“凡痈毒不收口,以此贴之”,木蝴蝶甘凉,性柔润,具有清热利咽、疏肝和胃的功效;张寿颐论马勃为“既能散毒,又能燥湿,以疗湿疮,固得其宜”,且马勃属上焦肺经之药,性辛平而散,可宣发上焦郁热。两药相伍,质轻味薄,共奏止血解毒、养阴清热之功。
侯某,女,68岁。2018年10月14日初诊。
反复性口腔溃疡近10年,近来又发,疼痛难忍,惧怕进食。曾用西瓜霜喷雾,口服维生素C等治疗,效果不显,溃疡面常需十余天方能慢慢愈合,但溃疡此起彼伏,迁延不愈,时轻时重。查体:上颚部、右侧唇边和舌前左侧见片状溃疡面3个,边缘略红肿,溃疡中部色白。患者形态干瘦,手心发黄,舌质暗舌边尖红苔薄黄,中有裂纹,脉细数,重按无力。自诉溃疡面疼痛不已,口干,饮食不佳,尤其夜间口干明显,要起身喝水,睡眠较浅,梦多,大便干燥,有轻微便秘,小便尚可。既往史:高血压病,平时身体尚可。中医诊断:口疮(气阴两虚,心脾有热);西医诊断:复发性口腔溃疡。治法:补气益阴,清宣郁热。处方:
芦荟6 g,潞党参20 g,炒白术15 g,茯苓15 g,山药30 g,白扁豆10 g,马勃10 g,木蝴蝶3 g,决明子10 g,煅乌贼骨20 g(先煎),煅瓦楞子15 g(先煎),炒栀子10 g,芦根20 g,天花粉10 g,黄精10 g,炒黄芩10 g,夏枯草10 g。7剂,水煎服,日1剂,饭后温服2次。
二诊(10月21日):溃疡面疼痛减轻很多,有愈合趋势,目前无新发溃疡面,精神好转,可以正常进食,自觉夜间心胸部灼热,口干口渴,大便软,小便尚可。舌淡苔薄白,舌面干有裂纹,脉沉细。继续依前法治疗,原方去白扁豆,决明子减至6 g,芦荟加至10 g,加车前子10 g(包煎)、北沙参10 g、肥知母10 g、生薏苡仁20 g。7剂。
三诊(10月28日):溃疡面差不多愈合,疼痛消失,大便溏,一日三行,小便尚可。口干好转,心胸部灼热感减轻。舌淡苔薄黄,脉沉。上方去北沙参,芦荟减至6 g,马勃减至6 g,加芡实10 g、煨葛根20 g、白扁豆10 g、防风10 g。7剂。
四诊(11月4日):口腔溃疡暂无新生,大便一日三行,质软,口干减,其女诉患者平素饭量大,却不吃荤菜,睡眠多梦。舌淡苔薄白,脉沉缓。上方减决明子、天花粉、芦根、防风、肥知母,加煨木香10 g、沙棘10 g、炙黄芪10 g、炙远志10 g。继服14剂。嘱其回去加强营养调养即可。
半年后电话随访,告知溃疡无再发,身体健,体重增加。
按语:患者系老年女性,反复性口腔溃疡长达十年之久,起病原因不详,证属气阴两虚,且有湿热夹杂。首诊以党参、白术、茯苓、山药、白扁豆补气健脾,再以芦荟、决明子缓清肠腑湿热,芦根、天花粉宣肺胃之热又充肺胃之津,炒栀子、夏枯草清心肝之火热,佐以马勃、木蝴蝶清热解毒,煅乌贼骨、煅瓦楞子促进口腔溃疡处创面愈合,总方寒热平调,攻补兼施,滋阴而不腻,补气而不热。二诊中因心胸部灼热感和口干明显,证为湿热未除,阴液已伤,即在原方加滋肺胃之阴的北沙参和肥知母,再以薏苡仁和车前子使湿热从小便而出,防风10 g助散脾中伏火,而不伤脾胃之阳。三诊口腔溃疡已无虑,夜间口渴程度减轻,因诉大便溏薄,次数增加,即加煨葛根以升阳止泻,芡实以固肠止泻,并减少芦荟、马勃的用量。四诊患者整体已恢复,即撤去大队滋阴之药,取参苓白术散之意,继以温补脾胃为主,细细调之。后嘱患者平时加强营养,进食时不要过急和贪烫,保持良好情绪。因此治疗反复性口腔溃疡第一要义为补脾,再辅以清火、湿、热之标,不可本末倒置。同时辨证是关键,区分寒热虚实,虚则补之,实则泻之,随证加减。