柴胡六味汤加减治疗小儿咳嗽变异型哮喘初探

张 盼，李泽龙，杨蒋伟，郭亚雄，罗世杰，马艳芳*

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.浙江省立同德医院，杭州 310012；3.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

咳嗽变异型哮喘是一种多见于小儿的特殊类型的哮喘，临床上多以持续性干咳，夜间和（或）凌晨加重为主要临床症状[1]，无明显的喘息、气促，但有气道高反应。郭亚雄主任医师认为本病是以咳嗽为主要症状表现，属于中医“咳嗽”（“久咳”）范畴，治疗却不用传统止咳中药，而用“柴胡六味汤”加味，每获良效，从而提出了宣降肺胃，清泻三焦为治疗本病的新思路。

1 肺胃两寒，饮停肺窍，刑于相火是小儿咳嗽变异型哮喘的的主要病机

1.1 儿咳多寒，肺胃两感 导师郭亚雄认为“儿咳多寒，肺胃两感”，根据小儿的生理特点及临床经验总结，小儿咳嗽多受乳食饮冷及外寒所致，其乳食不节、饮冷是导致小儿咳嗽的直接原因，直接伤于胃，加之小儿脾胃素弱，更易使脾运胃降失职，乳食积滞于胃，易生痰湿，上乘肺窍而宣肃失司；饮冷伤于胃而感寒，再循经上于肺，寒邪能伤肺本，导致肺的功能失职，宣降不协调，上逆出现咳嗽等症状。外寒为小儿咳嗽的始动因素，“皮毛者，肺之合也。”皮毛腠理受寒，腠理窒塞，寒伤娇肺，肺气膹郁，水液难化积聚成饮化痰，发为咳嗽。因此，小儿五脏全而未壮，易受内伤外感，肺胃最先受邪。治疗应肺胃同治，顾护脾胃。

《素问·咳论》指出咳嗽的总病机为“久咳不已，则三焦受之……此皆聚于胃，关于肺。”说明五脏六腑皆令人咳，但与肺胃两者关系最为密切。《四圣心源·咳嗽根源》云：“咳嗽者，肺胃之病也……风寒外闭，里气愈郁故也”，《灵枢邪气藏府病形》曰：“形寒寒饮则伤肺”，均指出咳嗽的主要成因为外感风寒及寒饮由胃入肺，外寒内饮合而为病。高士宗云：“六府以胃为本，五脏以肺为先。”吾师鉴古而不拘泥于古，认为“聚于胃”之胃，不仅限于胃，还应包括中焦脾胃，脾胃互为表里，运化受纳在职，升降不郁滞，脾胃是气机升降的关枢，四维运转的中心，己土左升，则肝肾亦升，戊土右降，则心肺顺降，其他四脏才能不郁不滞[2]。

肺与胃的关系最早见于《黄帝内经》，喻昌在《医口法律肺痴肺疹口》所言：“凡肺病有胃气则生，无胃气则死”，说明肺得胃土相资。如王肯堂《证治准绳》云：“胃气一虚，五脏失所，百病生焉。”胃气、脾与肺的关系密不可分。胃为五脏六腑之大海，脾胃共为气血生化之源，脾胃受损，生化乏源，土不生金，肺之气阴不足，宣降失常而致咳嗽；肺胃经脉相联：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则肺咳”，此皆强调了内伤寒饮邪气可由胃经上行损伤肺脏；肺胃均主降，黄元御《素灵微蕴》 指出：“胃降则肺气亦降，故辛金不逆”，胃受外邪或五脏邪气集聚于胃，胃失和降，邪气可由肺气上逆也可致咳；“脾为生痰之源,肺为储痰之器”，脾胃受损，脾失健运，水湿久凝为痰，停聚于胃，上射于肺，使肺脏气机受阻，肺失清肃，肺气不降，上逆而为咳嗽。

1.2 三焦相火失藏、气机失畅及水液代谢失常可致咳 “久咳不已，则三焦受之”，故久咳与三焦关系密不可分。吴昆注认为：久咳伤三焦之元气，三焦火衰不足生胃土，胃虚则三焦邪气都聚于胃；诸脏皆病熏蒸于肺，皆会影响肺脏，会关系于肺。三焦系统中，肝脾左升，肺胃右降，符合《素问·五运行大论》中“上者右行，下者左行”的道理，说明了肝与肺气机升降的规律特点[3]。肝脾左升，则木荣土和，阳气升发而不郁；肺胃右降，则相火蛰藏，水精四布而不凝。三焦内纳诸藏，外达腠理，彻内彻外，各种内外邪气均可引起三焦相火失于秘藏而郁结，不能温脾暖胃，胃土阳虚，不能右转，肺无降路，加以三焦郁火刑金，痰邪淫生，呼吸不得顺布而生咳嗽，迁延难愈。《中藏经》言：“三焦者，人之三元之气……其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此也”，三焦为全身气血津液及气机交换的通道，故三焦气机失畅，水液代谢失常可致咳。所以从调畅三焦气机和津液代谢方面可论治咳嗽[4]。因此，咳嗽变异型哮喘之久咳，其病位在三焦，乃由于相火不秘，胃寒饮逆，客于肺窍，刑以相火，肺胃不能顺降而致。

2 柴胡六味汤治疗咳嗽变异性哮喘的理论探讨

咳嗽变异型哮喘是由于特定体质在多种物理、化学及生物刺激因素作用下，气道高反应性而出现的慢性炎症疾病。由于家庭背景、生长环境、心理特点、饮食习惯等诸多因素的持续影响，该病反复发作，病程迁延，符合《素问》“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲饮食”的描述，故咳嗽变异性哮喘应按“三焦咳”论治。

三焦咳的治疗，当于肺胃上求之。如唐宗海《血证论》称“兹有一方，可以统治肺胃者，则莫如小柴胡汤……盖因小柴胡能通水津，散郁火，升清降浊，左宜右有，加减合法，则曲尽其妙。”而《伤寒论》96条小柴胡汤后加减法中即言：“若咳者，去人参、生姜、大枣，加五味子半升，干姜二两”，后世称此方为“柴胡六味汤”。多年来，郭亚雄常以加味柴胡六味汤治疗咳嗽变异型哮喘，取得了显著效果。亦有久咳“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分明，往来寒热，默默不欲饮食”者，此乃少阳病的病理特点，少阳为病，邪正交争，枢机不利，三焦阻遏[5]，可取小柴胡汤舒畅三焦，三焦通畅，气机旋转，咳嗽自平。三焦属少阳经，少阳经亦包括足少阳胆经，肝胆互为表里，相互协调，气机方可升降自如[6-7]。肝肺经脉相连，肝肺对全身气机调畅起着重要的作用，肝失疏泄或肝郁火犯肺，木火刑金，肺气上逆而咳；肝脾左升，肺胃右降，故咳嗽与少阳经关系密切。小柴胡为少阳证的主方，被誉为“少阳机枢之剂，和解表里之总方也”[8]。现代药理研究表明小柴胡汤可抑制肥大细胞脱颗粒及组织胺的释放，起到抗变态反应的作用[9-10]；亦可以降低气道高反应性[11]，故可用柴胡六味汤化裁对咳嗽变异型哮喘进行治疗。

3 柴胡六味汤的组成及及应用

加味柴胡六味汤的药物组成有：柴胡、黄芩、清半夏、五味子、干姜、白芍、远志、炙甘草。上述药从宣、降、温、蠲达病所，各司其职，蠲饮宣肺、拨气机和阴阳。方中柴胡疏理气机，升发肝气，和解少阳枢机，除肝胆三焦包络相火，并有较好的止咳作用，如《别录》云：“主痰热结实，胸中邪逆”；《大明本草》云：“主消痰止嗽，润心肺”；《全国中草药汇编》云：“有较强的止咳作用”，故为君。黄芩味苦气寒，泻相火清三焦，少阳郁热之证。如《素问·脏气法时论篇》：“肺苦气上逆，急食苦以泄之。”故肺气上逆诸症需以性味辛苦宣泄的药救之。柴胡、黄芩一苦一辛，一升一降，以达气机宣降调和之功。干姜味辛性温，燥湿温中，行郁降浊，补益火土，消纳饮食，暖肺胃而化痰饮，下冲逆而平咳嗽。共为臣。半夏味辛，下冲逆而除咳嗽，排决水饮，清涤涎沫，开胸膈胀塞。五味子酸收涩固，善敛金气，降肺金之上冲而止咳。白芍散寒布阳，清泻少阳。远志辛散开通，远志有祛痰、镇咳、催眠作用，夜间咳嗽较重者加远志。俱为佐。炙甘草益胃气而补脾土，培中州而养四旁，祛痰止咳，调和诸药为使。咳重者，加细辛、旋覆花；痰热甚者，加川贝母、竹茹；痰湿盛者，加莱菔子、茯苓；阴津亏者，加百合、沙参；畏寒肢冷者，加炮附片；痰壅气喘者，加青礞石、葶苈子；兼表证者，加生麻黄、细辛；便秘者，加杏仁、瓜蒌。

郭亚雄主任医师根据现有的文献研究及大量的临床观察，总结了应用“加味柴胡六味汤”治疗儿童咳嗽变异型哮喘的用药指征：1）咳嗽时间长，一般可持续＞4周；2）以干咳为主，痰不多；3）多伴有鼻塞、咽痒，一般无喘息；4）多在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，遇冷或进食油腻后及异味加重；5）平素易感冒；6）过敏体质；7）长期应用抗生素及止咳药治疗无效。

4 病案举例

李某，8岁3个月，2018年6月初诊。主诉：咳嗽3月余。曾给予西药、静点液体治疗效果不明显，刻诊：阵发性连声咳嗽，咳嗽以晨起及夜间为主，活动后加重，痰不多，咽痒，打鼾，磨牙，时有鼻塞、打喷嚏，平素易感冒，后背起荨麻疹，纳差，便干，睡眠可，舌淡胖尖红，苔薄黄，脉弦。肺部听诊（-），肺炎支原体（-），结核抗体（-），胸片未见明显异常。诊断：过敏性咳嗽，证属肺胃虚寒，三焦相火阻滞。治以温肺化饮，清泻三焦。药用柴胡六味汤加减：柴胡20 g，黄芩8 g，法半夏10 g，干姜10 g，五味子10 g，炒白芍10 g，炒杏仁8 g，生麻黄6 g，细辛5 g，肉桂3 g，桃仁8 g，乌梅10 g，焦山楂10 g，炒麦芽10 g，花椒8 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂。二诊：咳嗽减轻，晨起为主，夜间基本不咳，喉中有痰，不易咳出，鼻塞、喷嚏次数减少，大便质不干，纳食稍增加，舌脉同前。以上方细辛减为3 g，加炒莱菔子10 g。7剂，水煎服，日1剂。三诊：咳嗽明显缓解，偶咳，咳白色清晰痰液，食纳明显增加，大便正常，舌淡胖苔白，尖不红，上方加陈皮、茯苓各10 g，再7剂。四诊：基本无咳嗽、咳痰，无鼻塞、流涕，故以上方加减巩固。后随诊未再复发。

5 小结

郭亚雄主任医师以“儿咳多寒”为学术观点，从肺胃论治，将柴胡六味汤加减用于治疗小儿咳嗽变异型哮喘，温胃以化饮停肺窍，使相火平秘，肺胃气机运行顺畅，同时可顾护小儿娇弱的脾胃，在临床上取得良好的临床效果。本方不仅局限于治疗咳嗽变异型哮喘，我们将继续进一步研究此方对于其他慢性咳嗽的疗效，为小儿咳嗽的诊治增添新思路。