花宝金教授辨治癌性疼痛经验初探

米 雪，亓润智，花宝金*

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000，2.中国中医科学院广安门医院肿瘤科，北京 10032）

癌性疼痛是指恶性肿瘤、肿瘤相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，是恶性肿瘤的常见并发症。系统评价研究报道，肿瘤患者的疼痛发生率很高，晚期癌症患者的癌痛发病率为64%，抗癌治疗后患者的癌痛发病率为59%，癌症治愈后的癌痛发病率为33%[1]，严重影响着患者的生存质量。尽管世界卫生组织制定的三阶梯止痛疗法被国际广泛接受，但该疗法亦随之带来一系列问题：如药物不良反应大，非甾体类药物常见不良反应有消化道性溃疡、消化道出血、血小板功能减退、肝肾功能损伤等；阿片类药不良反应主要包括恶心、呕吐、便秘、嗜睡、认知障碍等；阿片类药物依赖性高，易成瘾性，弱阿片类药物具有“天花板效应”，应用该类药物有剂量限制；药物个体差异较大，数据统计表明有40%～80%的患者在应用该疗法时不能有效控制癌痛[2-4]。因此，癌性疼痛仍然是亟待解决的临床难题。中医药在整体观与辨证论治等中医理论的指导下治疗癌性疼痛在临床取得良好疗效[5-12]。中医药能够在有效改善癌症患者疼痛症状的同时，减轻放化疗引起的不良反应，增加放化疗疗效，改善其他伴随症状，提高患者的生存质量。花宝金教授为博士研究生导师，主任医师，全国优秀中医临床人才，全国中医肿瘤重点学科、重点专科带头人。从事中西医结合肿瘤防治工作多年，具有丰富的临床经验，以扶正培本为主、祛邪解毒为辅，调理气机升降，注重患者情志，在临床治疗癌性疼痛取得良好疗效。笔者有幸跟师学习，现将个人对其治疗癌性疼痛的部分经验整理总结如下。

1 癌性疼痛病因病机

癌性疼痛属中医“痛证”范畴[13]，其病因病机与癌肿的形成密切相关。花宝金教授认为正虚是导致肿瘤发病的根本原因[14]，《素问·评热论》云：“邪之所凑，其气必虚”，机体正气亏虚，气血阴阳失调，脏腑机能失常，邪气侵袭，气滞、痰凝、血瘀内生，日久痰瘀互结，化毒而成癌肿。正如《疡科心得集》所讲：“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血，浊气痰滞而成。”癌肿侵犯脏腑、经络，经脉受阻，气血运行不畅致癌性疼痛的发生。癌肿形成后与宿主血脉相通，耗伤气血，致气血两虚，脾气不足而失运化，肝血亏虚而筋脉不充，肺气不足而失治节，心血不充而心神失养，脏腑功能失调，久则及肾，气机升降失调，痰湿、瘀血、癌毒等病理产物凝聚，阻滞气机，血脉运行不畅均可引发疼痛。此外，癌症的西医常用治疗手段如放射治疗、化学治疗、手术治疗等也可导致癌痛。中医认为放射线属热毒之邪，邪热郁蒸肌肤腠理，灼伤津液，肌肤失于濡养，致皮肤破损疼痛，热毒入里，血热搏结形成瘀血，阻滞脉络，“不通则痛”[15]。手术治疗与化学治疗易耗伤正气、致气血亏虚，化学治疗以呕吐、腹泻、纳差等消化道症状为主要不良反应，导致大量体液丢失，耗气伤津，津血同源，津亏则血脉不充；气为血之帅，气虚则血无以为生。脾胃受化疗药物毒邪侵袭，脾失运化，胃失受纳，气血生化乏源，“不荣则痛”，引起癌痛的发生。故癌痛的病机为正虚“不荣”为本，邪实“不通”为标，虚实夹杂。《太平圣惠方》云：“虚劳之人，阴阳气伤损，血气凝涩不宣通于经络，故成积聚于内也。”

2 治法

癌性疼痛的发生乃由正气亏虚，虚邪留滞，阻滞脏腑经络，机体功能失调所致。故治应以调和阴阳、补虚祛邪及理气活血为法，使血脉充盛，肢体经络得荣，营卫调和，气机畅达，疼痛则减。遵循《医学启源》中所述“实则泻之，虚则补之”的治疗大法，多以扶正培本为基本治则，辅以祛邪解毒、调理气机升降、调畅情志等法。

2.1 扶正为先，以荣脏腑经络 尽管癌性疼痛病因复杂多样，但其根源在癌肿，癌肿的根本病机为“正虚”。癌肿形成后凝聚脏腑，与宿主血脉相通，耗伤宿主气血，久则伤及脏腑，气机升降失调。癌性疼痛患者常以“虚证”为共同表现，故以扶正培本为基本大法，补气养血，平调阴阳，使正气存内，经络得充，机体得荣，脏腑生克制化功能恢复，使阴平阳秘，营卫调和，血脉平和，癌痛随之得以改善。正如《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干”。在扶正培本法的应用中，尤其注重先天与后天的补益，中医认为肾为“先天之本”，肾中精气是机体生命活动之本，是元气的主要组成部分。肾精亏虚，元气不足，难以推动人体正常生长发育，不能温煦激发脏腑经络生理活动，故补益肾气，培植元气，元气充沛，则脏腑经络活力旺盛，机体素质强健。脾胃被誉为“后天之本”，《景岳全书》云：“故人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培养之力，则补天之功，亦可居其强半，此脾胃之气所关于人生者不小”。先天之精亦须得到后天之精的充养。人体生命活动的持续和气血津液的化生都依赖于脾胃所运化的水谷精微，脾胃之气既可补充五脏精气，亦能充养脏腑经络，从而维持机体正常生理活动。李东垣在《脾胃论》中说：“百病皆由脾胃衰而生也”，“脾胃弱则百病即生，脾胃足则外邪皆息”。同时，在“金水相生”“肝肾同源”“心肾相交”等理论的指导下，补肾调脾之法在癌痛的治疗中具有重要作用，故临证常以金匮肾气丸、二至丸、右归丸等方加减滋补肝肾，填精益髓以养先天，黄芪建中汤、六君子汤、补中益气汤、理中丸、参苓白术散等方加减健脾益气以助后天。常用药物有黄芪、太子参、茯苓、生白术、补骨脂、肉苁蓉、淫羊藿、制附子、杜仲、熟地黄、龙眼肉、紫河车、枸杞子等，常用药对有牛膝与杜仲、女贞子与旱莲草、菟丝子与肉苁蓉等。

2.2 祛邪解毒为辅，以通气血筋脉 癌性疼痛的病机除正气亏虚外，与痰饮、瘀血、癌毒等病理产物也息息相关。癌肿形成，耗气伤血，脏腑功能失调，痰湿、瘀血、癌毒产生，阻滞脏腑经络，寒热虚实夹杂，气机紊乱，经络受阻，引起疼痛。故祛邪亦是癌性疼痛治疗的关键。瘀血形成，阻滞脉络，不仅失去血液濡养作用，且影响气血运行，产生疼痛。《灵枢》云：“血脉和利，精神乃居”。故在治疗癌性疼痛时辅以活血祛瘀法，常用血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸、理冲汤、复原活血汤等方加减活血祛瘀，疏通经络止痛，常用药物有当归、川芎、郁金、红花、丹参、水蛭、三棱、莪术等。痰饮水湿是津液代谢失常的产物，机体正气亏虚，脏腑运化津液功能失常，水液代谢障碍，津液停滞而成痰湿，痰湿留滞脏腑经络，进一步影响气血运行及脏腑经络正常生理功能，产生疼痛。《医宗必读》云：“唯脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”朱丹溪提出“治痰之法，实脾土，燥脾湿，是治其本。”这与花宝金教授所提倡的“得脾胃者得中央，得中央者得天下”相契合，故常以二陈汤、温胆汤、防己黄芪汤、苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤、瓜蒌薤白半夏汤等方加减健脾祛湿化痰，常用药物有瓜蒌、半夏、陈皮、薤白、葶苈子、桑白皮、橘红、苏子等。癌毒不同于一般的痰、瘀等病理产物，是恶性肿瘤的主要病因病理之一[16]。近年来有研究表明大量清热解毒药物具有抗癌解毒作用[17]，临床常用五味消毒饮、仙方活命饮、黄连解毒汤等方加减清热解毒，抗癌消癥，常用药物有金银花、蒲公英、连翘、金荞麦、龙葵、龙葵果、山慈菇、猫爪草、土茯苓等。

2.3 调理气机以复升降出入 气的升降出入运动推动激发着人体的各种生理活动，气机失调则气血津液代谢转化失常，多种病理产物产生形成积聚，阻遏气机，闭阻经络，产生疼痛。《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖痞源流》中云：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰，为食，为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”故诊治癌性疼痛时亦注重行气以调和气机、畅通经络。人体气机畅达依赖于脏腑经络的正常功能活动，肺宣发肃降、肝疏泄调畅、脾胃升清降浊都影响着全身气机的升降出入。肝肺为气机升降的关键，肝主升，肺主降，左升右降，二者正常运行使全身气机调达。《素问·五脏生成篇》曰：“诸气者，皆属于肺”，陈修园在《医学实在易》中说：“气通于肺脏，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣”，肺主一身之气，对全身气机运动起着重要的调节作用。肝主疏泄，调畅气机，推动血和津液的运行。《血证论》云：“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅”。脾胃是气机运动的枢纽，《四圣心源》言“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金水不滞，火降则水不下寒，水升则火不上热。平人下温而上清者，以中气善运也”，故调和脾胃使清阳升、浊阴降是理气法应用中不可忽视的环节。肝、脾主升，肺、胃主降，升降出入之间必须协调平衡，气机畅达，才能维持机体正常生理活动，减轻疼痛。故治疗中常用半夏厚朴汤、旋覆代赭汤、枳实薤白桂枝汤等方加减宣降气机，常用药物有陈皮、半夏、杏仁、厚朴等，也常用荷梗与苏梗、绿萼梅与佛手、香橼与陈皮等药对调理气机。

2.4 调畅情志，精神内守，真气从之 情志因素亦影响着癌性疼痛的发生发展。国际疼痛研究协会对疼痛的定义是：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现存的或潜在的组织损伤[18]。肿瘤患者普遍存在焦虑、紧张、恐惧、抑郁等情绪，这些情志因素会引起或加重患者癌性疼痛。《儒门事亲》云：“积之成之，或因暴怒喜悲思恐之气”，情志的异常干扰机体气血正常运行，气机不畅，血脉经络郁阻，产生癌痛。故调畅情志是癌性疼痛的治法中必不可少的重要组成部分。《素问·上古天真论》云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”调摄情志，可以增强正气，正气充足，邪气难侵。在诊治癌性疼痛患者时，除常对患者进行心理疏导，鼓励、安慰患者，减轻其心理压力，端正患者对于癌症的认识外，用柴胡疏肝散、柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、酸枣仁汤、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等方加减调畅情志，以安精神，常用药物有珍珠母、酸枣仁、首乌藤、柴胡、百合、合欢皮、远志等。

3 病案举例

男，64岁，初诊：2019年3月20日。以右肺腺癌术后1年11个月，化疗后不适为主诉就诊我院，就诊时症见：右季肋区疼痛，按之痛甚，乏力，易疲劳，睡眠易醒，纳一般，小便频，大便正常。体质量稳定。舌质暗淡，苔薄白，脉弦细。辨证：气虚血瘀证；治以益气安神，理气化瘀散结。处方：生黄芪80 g，炒白术15 g，茯苓20 g，陈皮6 g，荷梗12 g，苏梗12 g，桔梗30 g，灵芝15 g，炒酸枣仁30 g，合欢皮15 g，珍珠母30 g，金樱子15 g，覆盆子15 g，乌药15 g，益智仁20 g，炒杜仲15 g，川牛膝15 g，防己12 g，石见穿15 g，猫爪草30 g，生石膏45 g，葛根30 g，生甘草15 g，石斛15 g，百合12 g，金银花20 g，黄连9 g，黄芩15 g，三七9 g，金荞麦30 g，蒲公英30 g。水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊：2019年6月19日。就诊时见：季肋区疼痛较前好转，乏力，下肢酸重，无力，眠一般，纳可，二便调。体质量较前增加。舌质暗淡，苔薄白，脉弦。处方：在上方基础上加红豆杉12 g，山慈菇10 g，浙贝母30 g。服法同上。辅以院内制剂西黄解毒胶囊清热解毒抗癌。

三诊：2019年9月18日。患者诉病症好转，一般情况良好，未诉疼痛。

其后患者规律复诊，至2019年12月末未诉疼痛，肿瘤控制可。

按：该患者为老年男性，手术及化疗后，主要症状为疼痛，伴乏力疲劳。患者年老素体虚，手术及化疗治疗进一步耗伤正气，气血亏虚，脏腑失养，气机升降失调，气虚无力推动，血脉瘀阻，不通则痛，故见右季肋痛且舌质暗淡；正气不足，下元虚寒，收摄失司，故见小便频多；气虚血瘀，心神失养故症见眠浅易醒；瘀血日久易化热，故患者属本虚标实，气虚血瘀之证。治以益气安神，理气化瘀散结。方用黄芪、白术、灵芝益气补虚，陈皮、苏梗、荷梗、桔梗行气和胃，使气补而不滞，三七、牛膝活血祛瘀，防己、蒲公英化痰散结止痛，金樱子、覆盆子、乌药、益智仁温肾缩尿，荷梗更强收涩之功，牛膝益肾兼引药下行，以酸枣仁、合欢皮、珍珠母、百合养血安神，葛根、黄芩、黄连、石斛、金银花清热解毒，猫爪草、金荞麦、石见穿抗癌解毒。诸药合用，以达补而不滞，养心安神，散瘀止痛，补肾缩尿之功。至三诊时患者未诉疼痛，一般情况良好。