从五脏生克制化关系探讨肺结节的绿色防治模式

李志明 ，王 芬，周 天，范毅南，刘殿娜，王 丹，胡凯文*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078；3.山西中医药大学，太原 030024）

肺癌是当今世界发病率和病死率最高的恶性肿瘤，其发病隐匿，恶性度高，预后较差，成为我国乃至全球最常见的主要致死原因之一[1-2]。据统计，2014 年全国肿瘤登记在册的肺癌新发病例约为780 000 例，且呈现逐年上涨的趋势[3-4]，其中近2/3 的肺癌患者发现时已为晚期，无法进行根治性手术治疗，其中位生存期不足2 年[5]。因此，早期发现、早期诊断、早期干预是争取肺癌最佳治疗时机、降低病死率、提高患者生存期的关键途径[6]。欧洲流行病学调查显示，肺癌高风险人群中罹患肺结节的概率高达29%，其中发展为肺癌的概率为1.2%[7]，肺结节因而一跃成为肺癌的癌前病变之一。因此，针对肺结节进行早期干预性治疗可能是肺癌防治的有效方法。导师胡凯文教授倡导“肿瘤绿色治疗”十余年，提出霸道、王道、帝道的肿瘤分阶段论治模式，将中医药逆转病势、调和阴阳、攻补兼施等方法应用于抗肿瘤治疗中，取得了良好的临床治疗效果[8-10]。近年来，胡凯文教授再次提出“肿瘤绿色防治”理念，重视“预防”在抗肿瘤治疗中的地位，强调早诊断、早治疗、防恶化为基本法则。笔者有幸跟师学习，受其肺癌防治临证思维的启发，现尝试总结老师对肺结节的认识，概述肺结节形成与发展的病因病机及临床论治的中医辨证思维，阐明中医药针对肺结节的“绿色防治模式”。

1 肺结节的病因病机学认识

祖国医学尚无“肺结节”这一病名的记载，因其属于有形实邪，在现代医学影像学成像技术下呈现为“不规则积块”，故可将其归属于中医学的“积”“聚”“瘤”等范畴。《黄帝内经·素问》云：“夫病之始生也，极微极精，必先入结于皮肤。”《金匮要略》云：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，辗转痛移，为可治。”《诸病源候论》云：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受之于风邪，搏于脏腑之气所为。”根据中医经典的论述，结节、积聚病的发生当归因于脏腑功能失调；而其发病初始“极微极精”，致病隐匿，不易被发现。

胡胡凯文研读经典，重视脏腑功能在肺结节发病中的作用，认为肺结节的形成根本为五脏生理功能失和，气血津液代谢失司，人体秉受的五味与五气得不到正常运化，结聚于局部而成实邪。病理生理过程可归纳为5 个阶段，即水、湿、痰、瘀、岩。

五脏生理功能失和，则机体正常的生命活动障碍，首先表现为全身气血津液代谢失常。如津液代谢障碍，停聚于局部而成水、湿、痰等病理产物。水邪呈稀薄状态，水邪易弥漫扩散成湿，如湿邪得不到有效控制，则逐渐变稠变厚而成痰。如精、气、血代谢障碍则易形成气滞、精阻等病理产物，堵塞血脉，引起血液循环不畅而致瘀。痰在脉外，瘀在管内，两者相互影响，日久渐变恶化而成岩。正如《诸病源候论·积聚》云：“诸脏受邪，初期未为积聚，留滞不去，乃成积聚。”

2 从五脏生克制化关系论治肺结节

《素问·经脉别论》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，精要地论述了人体禀受五味后，五脏生理功能相互协调配合，完成水谷精微代谢的全过程。在该过程中肺脏发挥着枢纽与桥梁的重要作用：肺脏承接脾脏转输的水谷精微，并配合肝脏调畅全身气机的升降出入，再将精微物质向上向外、向下向里敷布至全身；其中向下输至肾脏，经肾脏泌别清浊后，清者上承于肺重新参与水液代谢，浊者形成代谢产物由膀胱排出。《素问·灵兰秘典论》云“肺者，相傅之官，治节出焉”，认为肺脏具有治理调节作用，不仅可调节全身津液代谢，还对全身血液具有重要的调理作用。由脾脏运化形成的水谷精微经心脏化赤及泵血后，首先流经肺脏，在肺脏处完成气体交换，再由肺气推动至周身上下。肺脏独特的枢纽调节作用使其亦存在邪气的易感性：生理状态下，五脏可传精气至肺脏，完成生命活动过程；病理状态下，五脏亦可传邪气至肺脏，诱发肺脏的多种疾病。

2.1 脾与肺：母子相生，母病易及子 生理状态下，脾脏运化水谷精微形成谷气与津液，赖肺脏转输至全身上下；肺脏同时受水谷精微的荣养，即所谓“脾为生气之源，肺为主气之枢”“脾土生肺金”。如脾脏功能失调，运化失职，则谷气、津液生化无权，化生的精微物质不仅不具备荣养功能，且易留滞于局部而变生他病。胡凯文认为，脾失健运时，由其运化的谷气与津液即为“夹生饭”，不具备清轻、灵动的特性，而变得稠厚、重浊。肺脏承接转输时，宣发、肃降的负担较重，往往不能转输完全，滞留一部分于肺而发为疾病。其中最易发生有形物质津液的滞留而发为水、湿、痰等病症。该论述亦阐释了“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。

胡凯文论治脾病及肺主张以温胆汤为基础方。温胆汤既顾护诸脏功能的协调，又重视有形实邪的防治。方中应用陈皮、茯苓健脾而助脾脏升清，兼助肺脏向上宣发，起助力作用；半夏、枳实降气而助肺脏肃降，使精微物质下达胃肠，起减负作用；竹茹清肺燥而平肝木，保证“肝从左升、肺从右降”的“龙虎回环”，协调全身气机的升降出入。5 药合用，协调诸脏功能，辅助肺脏转输承接，降低代谢负担，使有形实邪不易滞留。同时，在有形实邪方面，应用性平之茯苓渗利水邪、湿邪，性温之半夏、陈皮燥湿邪、化痰邪，性凉之竹茹、枳实消痰邪，顾护水、湿、痰3 个方面。且全方药性不寒不燥，适用于各类体质患者，故选其为脾病及肺的基础方。

2.2 肝与肺：左升右降，木旺易侮金 《素问·刺禁论》云“肝生于左，肺藏于右”，概括了肝肺二脏的气机升降特点。生理状态下，肝气从左升发，肺气从右肃降，两者相互协调配合，形成全身气机的循环回路，即“龙虎回环”，在气血津液代谢过程中发挥着重要作用。肺为华盖，居胸腔之中，五脏之上，其位置偏高，气机到肺即为高点，势必要折返肃降；肝居腹腔之中，横膈之下，其位置偏低，气机势必要触底升发。肝脏升发正常，有利于肺脏的肃降，敷布精微物质向里向下；同时，肝气升受肺气降的制约而不至升发太过，即所谓“肺金克肝木”。病理状态下，肝气升发异常，过亢或不及都会影响肺脏的正常肃降。如肝气升发太过，肺脏制约不及，肝气上冲而致肺气受伤，肺失肃降。肺失肃降则气血津液滞留于肺而不得下达，津液滞留则易变生“水”“湿”“痰”证，临床可见咳嗽咳痰、胸闷等；血液滞留则易变生“瘀”证，临床可见咯血、胸痛等。此现象即“木旺侮金”“木火刑金”。如肝气升发不及，则肺气肃降亦不及，精微物质亦可滞留于肺而变生水、湿、痰、瘀等证。

胡凯文论治木旺侮金主张以小柴胡汤为基础方，重在调畅肝气疏泄，保障人体气机的正常升降。《伤寒论》第96 条原文记载：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”胡凯文熟谙经典，基于肝与肺的生理病理关系，对该条文进行了新的论述。认为条文或然证偏多，小柴胡汤之所以能治疗渴、咳、小便不利等诸多症状，当归因于柴胡剂之平肝疏肝功能。小柴胡汤可调畅肝脏之疏泄，使肝气升发条达，与肺气之肃降相协调；肺气肃降正常，精微物质不滞留则不咳，津液顺利敷布至胃肠则不渴，水道通调、代谢物质可下输膀胱，则小便通利。小柴胡汤是调畅肝脏气机之基础方，肝气畅则肺气肃降，所谓平肝以救肺，其旨即在此。

2.3 肾与肺：主水行水，制水上下源 《景岳全书·肿胀》云“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，其本在肾；水化于气，其标在肺；水唯畏土，其制在脾”，《素问·水热穴论》云“其本在肾，其末在肺，皆积水也”，概述了肾与肺在水液代谢方面的关系。肺为水之上源，肾为水之下源，生理状态下，肺脏承接转输水谷精微，向下通调水道至肾脏，由肾脏泌别清浊后，其清者经脾达肺，重新参与水液代谢，其浊者经膀胱排出体外；病理状态下，肾脏泌别清浊的功能障碍，清浊不分，皆向上转输至肺，则肺脏无法完成正常的宣肃，浊液滞留于肺而诱发水、湿、痰等变证。如肾脏主司二便的功能障碍，则膀胱无法排出代谢产物，浊液留存体内，经水道上逆于肺而诱发水湿痰等变证。

胡凯文论治肾病及肺主张以五苓散为基础方。五苓散出自张仲景的《伤寒杂病论》《伤寒论》及《金匮要略》对五苓散的记载有11 处，其中2 条经文提到“水逆”，8条提到“渴”，3条提到“渴”及“小便不利”。如《伤寒论》第156 条记载：“痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。”《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》记载：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。”胡凯文基于肺肾在津液代谢方面的生理病理联系，对水逆、渴、小便不利等诸症状有独到的见解。肾脏泌别清浊的功能障碍，浊液不能代谢而滞留，随水道上逆于肺；因病邪在下，上逆则气机上冲，故见水逆证，水入即吐；浊液上犯，致使肺失肃降，水谷精微不能下达胃肠而见口渴，水道不得通调、代谢产物不能下输膀胱而见小便不利。五苓散方中桂枝，取其“平冲降逆”之性，使浊液不至上逆犯肺；甘淡渗利之泽泻、猪苓、茯苓直达肾与膀胱，助其泌浊外出，固本以清源；选用白术顾护中焦以健脾利水。五苓散为仲景苓桂剂的灵魂，但凡下焦肾脏气化不利，水液上逆犯肺者皆可以之为基础方加减化裁。

2.4 心与肺：血运相依，心火克肺金 《素问·痿论》云“心主身之血脉”；《素问·平人气象论》云“人一呼脉再动，一吸脉亦再动”，论述了心与肺在血液循环方面的联系，即心主血脉，肺朝百脉。生理状态下，水谷精微经心火的化赤作用，形成血液，血液再经心脏的搏动泵血作用，输布至全身上下。心肺同居上焦，经心脏泵出的血液首先流经肺脏，完成气体交换后，再在肺气的推动作用下流转周身。此外，心与肺通过宗气直接贯通。如《灵枢·邪客》云：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”宗气首先上贯于心脉以助心行血，再走于肺脏而辅肺呼吸。病理状态下，如心主血脉的功能异常，过亢或不及都会影响肺脏的正常生理功能。如心火过旺，化赤生血过多，泵血过速，则肺处负担加重，难以及时完成气体交换及推动输布，则过盛的血液容易滞留于肺脉而发为疾病，其中最易致瘀。如心气不足，则泵血无力，血行不畅，容易阻塞脉中而发生瘀滞；心脉不通，则宗气难以由心走肺而辅助呼吸，影响肺脏正常的宣肃作用。肺失宣肃，则承接于脾脏的水谷精微及承接于心脏的血液易滞留于肺而变生水、湿、痰、瘀等变证，此即心火克肺金。

胡凯文论治心病及肺主张以桃核承气汤为基础方加减。桃核承气汤出自《伤寒论》，后世医家多用以治疗下焦蓄血证。胡凯文着眼于全身气血之循环，充分拓展传统思维模式，不拘泥于古法，在临证基础上有新的论述与发挥。桃核承气汤有三大功效：一为活血破瘀，用桃仁；二为温通心阳，用桂枝；三为寒下瘀滞，用硝黄；甘草可选用生者、炙者。临证时辨证施治及遣药组方尤为灵活，如遇心火偏亢而致瘀滞者重用硝黄而轻用桂枝，甘草选择生者。重用硝黄，取其寒凉泻下逐瘀之功，使瘀血有外出之通路，药性寒凉兼可佐制心火之亢盛；轻用桂枝，意在温通心阳、活血通脉，既助桃仁活血破瘀，又防硝黄寒凉太过而损伤心阳；选用生甘草，取其泻心下痞之功。如遇心气不足而致瘀滞者重用桂枝而轻用硝黄，甘草选择炙者：重用桂枝，取其通阳化气之功，意在温通心脉，扶火助阳，助心火以化赤及泵血；轻用硝黄，一来防其寒凉太过伤及心阳，二来给瘀血留以出路；选用炙甘草，取其补中气以益心气之功。胡凯文指出，心病及肺主要体现在“瘀”上，临证应用活血化瘀之品要兼顾心阳的过亢或不足，灵活辨证施治，皆可以桃核承气汤为基础方加减化裁。

3 肺结节的绿色防治模式

肺结节（pulmonary nodule，PN）是指肺内直径≤3 cm 的病灶，呈类圆形或不规则形状分布，可单发或多发，影像学表现为密度增高的阴影，与周围肺实质边界清晰或欠清晰[11-12]。根据结节内含有实性成分与否可将其分为实性结节、部分实性结节及磨玻璃密度结节[13-14]。实性结节影像学表现为均匀的软组织影，密度较高；磨玻璃密度结节表现为磨玻璃阴影，密度较低；部分实性结节则介于两者之间，成像既包含实性软组织影，又包含磨玻璃影[15-16]。由于3 类肺结节的成分不同，其发生恶变的概率亦各异。据统计，3类肺结节恶变的概率依次为：部分实性结节63%、磨玻璃密度结节18%、实性结节7%[17]。现代医学针对高危性肺结节首选外科手术切除的方法，并行病理活检明确良恶性，再配合其他治疗[18]；针对低危性肺结节则采取定期复查CT，密切随访[19]。统计结果显示，经外科切除的肺结节中，有约30%病理活检为良性，假阳性率偏高[20]。这不仅造成医疗资源的浪费，而且加重患者的经济负担与身心压力。另外，在低危性肺结节定时复查随访的过程中，复查间隔时间过长，期间患者处于治疗的空窗期，不排除部分低危肺结节进一步恶化病情发生进展的可能，容易错过最佳的临床干预期。

中医药在防治肺结节方面发挥着重要而不可替代的作用。通过调理全身脏腑的生理功能，使其处于协调合和的状态，则肺脏正气充盛，六淫邪气不可干；气血津液代谢循环往复，则内生代谢产物不易堆积而致病。对于已形成的肺结节，中医药不仅可促进良性结节吸收、消散，同时对恶性结节具有一定的抗癌变作用，防止其进一步进展与恶化[11]。在此背景之下，胡凯文关于肺结节的“绿色防治模式”应运而生。

《素问·阴阳应象大论》云：“阳化气，阴成形”，肺结节即是阴阳共同作用的结果。病理产物如水、湿、痰、瘀等都属阴邪，滞留于局部而成积块，虽有形可征，但无生命力。生理状态下，机体鼓动阳气包围阴邪，并聚而歼之，即“护场”理论；如阴邪偏盛，且与正常组织类似，阳气无法辨识，非但不能化掉阴邪，反而被其同化；无生命力的阴邪中赋予阳气就变得生气盎然，开始无节制生长，即形成“岩”。胡凯文根据肺结节水、湿、痰、瘀、岩5 个病理阶段，结合现代医学的认识，将肺结节的病变过程分为3个临床分期，即初期、中期、末期。

在初期，患者常无明显不适症状，仅在体检或治疗他病时发现。影像学检查以“实性结节”为主，成像为密度偏高且较均匀的软组织影，血管及支气管影不可见。该期肺结节恶性度偏低，如为恶性，原位癌可能性大；病因病机以津液代谢失常为主，以水、湿、痰为病理产物；中医辨证施治以化气行水、健脾除湿、理气消痰为法，方可选用温胆汤、五苓散、小柴胡汤等。在中期，临床可见咳嗽咳痰、胸闷气短、胸痛等症状。影像学表现以“磨玻璃密度结节”为主，成像为密度略高的磨玻璃影，血管及支气管影可见。该期肺结节恶性度增高，如为恶性，浸润性发展可能性大；病因病机以血液代谢失常为主，以瘀、痰为病理产物；中医辨证施治以软坚散结、活血化瘀、理气消痰为法，方可选用桃核承气汤、温胆汤等。在末期，临床可见咳嗽咳痰、胸闷胸痛等症状加重，伴见全身乏力、体质虚弱等表现。影像学表现以“部分实性结节”为主，成像密度不均匀，既有软组织影征象，又有磨玻璃影征象。该期恶性度显著升高，发展为肺癌可能性大；病因病机以痰瘀互结、交结难解为主；治疗以外科手术切除为法，配合中医药化瘀消痰、攻补兼施之品。如病理活检确诊为恶性，则参照胡凯文“肿瘤绿色治疗”模式进行施治。

4 小结

《内经》云：“夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”胡凯文关于肺结节的“绿色防治模式”符合中医“不治已病治未病”的理论精髓。胡凯文立足于五脏生克制化关系，从气血津液代谢着眼，对脾、肝、肾、心四脏与肺脏的生理病理联系进行了精要论述，总结出由肺结节发展为肺癌的水、湿、痰、瘀、岩5 个病理阶段。在临床辨证施治方面，结合现代医学影像学成像技术对肺结节的病理过程进行了临床分期，分为早期、中期、末期。根据各期不同的临床表现与病机特征进行辨证施治、遣药组方，在一定程度上体现了“绿色防治模式”下的“靶向治疗”。今后有待于进一步开展临床试验，系统规范地评价“绿色防治模式”下肺结节的防治疗效，为进一步临床推广应用提供客观的证据支持。